Dipendenza fisica (paziente o neonato) * Dipendenza fisica/assuefazione # Disfunzione organica (gastrointestinale, riproduttiva, genitourinaria, ventilatoria) # Deterioramento neuropsicologico e cognitivo # Uso per diletto # Efficacia discutibile per dolore non nocicettivo # Iperalgesia # Esternalizzazione del luogo di controllo # Effetto non dimostrato sullo stato funzionale del paziente Tabella 1 (Modificata da Portenoy)8 Tali discussioni sono ancora lontane dalla soluzione8, ed un’altra egualmente, se non piu importante, e da poco emersa sull’effetto degli oppioidi a lungo termine sulla neurobiologia del dolore cronico. Le condizioni di dolore cronico che cominciano con uno stimolo doloroso transitorio possono evolvere in una condizione prolungata in cui, dopo l'acquietassi del dolore iniziale ("dolore patologico"), persistono risposte fisiologiche (iperalgesia, allodinia,etc.)9 e comportamentali10. Riguardo alle reazioni fisiologiche, c’e una crescente evidenza che l’uso prolungato degli oppioidi puo indurre uno stato di ipereccitabilita del sistema nervoso centrale, simile a quello che si osserva nei pazienti con dolore patologico. In altre parole, la tolleranza agli oppioidi ha una farmacologia simile a quella dell’iperalgesia11. Inoltre, in contrasto con il dolore nocicettivo, quello non nocicettivo e relativamente resistente agli oppioidi9, cosa che spiega la loro scarsa utilita in una tale circostanza. Le risposte comportamentali agli oppioidi sono complesse e stimolano i clinici a rivedere i fini ultimi della terapia per il dolore cronico non-oncologico. Noi siamo soliti considerare la malattia e la salute come un continuum dove la salute e almeno l’assenza della malattia (Figura1). Se consideriamo il dolore come una condizione di non salute, per definizione dovremmo concludere che non vi e salute in presenza di dolore. Comunque, puo essere piu appropriato considerare il dolore e la salute come due dimensioni di vita indipendenti (Figura 2). Visti da questa prospettiva, gradi differenti di malattia/dolore e salute possono coesistere. In quest’ottica, "salute" rappresenta quella condizione sotto la quale l’individuo puo fare ed essere cio che vuole. Proprio come si potrebbe considerare in salute un diabetico ben controllato, cosi si puo ritenere in salute una persona con dolore cronico non-oncologico, atteso che possa partecipare totalmente alla vita. La persona con dolore cronico e limitata non solo dal dolore, ma potrebbe essere provata prima del raggiungimento della salute. anche dalla sofferenza che La sofferenza comporta una minacciosa disgregazione dell’io e la perdita del controllo e dell’autonomia13. Potrebbe essere utile, quindi, pensare il dolore correlato in modo ortogonale all’autonomia (Figura 3). La persona con dolore cronico non maligno potrebbe cadere nel riquadro inferiore sinistro, con dolore e autonomia limitata. Un trattamento ideale sposterebbe l’individuo nel riquadro superiore destro, dove il dolore e minimizzato e l’autonomia estesa. Non c’e, fino ad ora, l’evidenza che la terapia con oppioidi possa affidabilmente determinare questo spostamento in pazienti con dolore cronico non maligno. Si potrebbe attendere un miglioramento lungo l’asse del dolore, ma non si hanno dati sull’asse dell’autonomia. Infatti, l’autonomia potrebbe essere limitata dalla necessita di dipendere dai farmaci. Una terapia medica cronica incoraggia un controllo esterno piu che uno interno, esteriorizzando cosi il controllo14. Di contro, e stato osservato che un trattamento multidisciplinare del dolore, che comprenda approcci psicosociali e comportamentali, aumenti la vitalita, diminuisca la necessita di farmaci, esalti il controllo interno e riduca la depressione e l’angoscia15,16. Invece, ci sono delle labili prove che si possa ridurre l’intensita del dolore15,17. In altre parole, un programma di trattamento del dolore puo apportare ai pazienti una maggiore autonomia e forse meno dolore. Finche gli oppioidi non produrranno risultati migliori a lungo termine, non si potra usarli come trattamento di scelta per il dolore cronico non-oncologico. Per riassumere, gli oppioidi potrebbero potenzialmente rinforzare quei processi psicosociali e comportamentali che sono alla base di molti stati di dolore cronico non da cancro, potrebbero, percio, essere controproducenti in tali circostanze. Questo potenziale effetto spiegherebbe perche l’eccellente risposta agli oppioidi nel dolore da cancro non si ha in questa situazione: nel dolore da cancro attivo, l’input nocicettivo puo essere predominante fino alla remissione. Selezionare i potenziali beneficiari Malgrado ci si accorga di questi problemi, c’e una certa credibile anche se aneddotica evidenza che una minoranza di pazienti con dolore cronico non da cancro tragga benefici dall’uso di oppioidi. Pensando ai problemi poc'anzi menzionati, questo gruppo dovrebbe essere piccolo. Uno dei pochi buoni studi condotti su quest’argomento ha dimostrato che meno dell’1% dei pazienti seguiti per dolore non da cancro in una grande clinica traeva una buona analgesia con pochi effetti collaterali dall’uso di oppioidi. Identificare tale piccolo gruppo e problematico. Mentre un criterio quale "dolore di riconosciuta origine nocicettiva" appare teoricamente valido, i clinici lo riterranno immediatamente poco pratico. In assenza di piu dettagliati e convalidati criteri, la terapia con oppioidi nel dolore cronico non oncologico dovrebbe perseguire la minimizzazione dei rischi per i pazienti e per la societa. L’incauta e diffusa somministrazione di oppioidi potrebbe altrimenti risultare in un alto numero di pazienti sottotrattamento inappropriato di oppioidi, con effetti dannosi per loro e per la societa nello stesso tempo. Proposte guida Riconoscendo i suddetti rischi e benefici e dopo aver molto discusso ed esaminato tutti i dati disponibili, un ampio e rappresentativo gruppo di specialisti sul management del dolore, e sull’uso e abuso di droghe, ha stabilito sistema provvisorio di linee guida per la pratica clinica nella Nuova Zelanda. Queste linee guida descrivono i prerequisiti per un tale trattamento, propongono un periodo prova terapeutica (Tabella 2) TRIAL TERAPEUTICO CON OPPIOIDI PER DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO CRITERI DI AMMISSIONE PROPOSTI * Fallimento di un ragionevole trattamenti alternativi del dolore come terapia fisica, tecniche cognitivo-compartimentali, e tecniche mediche * Valutazione fisica e psicosociale, preferibilmente da due specialisti * Una storia di abuso di sostanze (indicazione relativa, non assoluta) richiede consulenza di un servizio di tossicodipendenza e di un laboratorio attrezzato * Decisione finale di un team di due o piu specialisti * Consenso informato del paziente LINEE GUIDA PRATICHE PROPOSTE * Preferenza per m -agonisti con lunga durata d’azione come la morfina a lento rilascio o il metadone * Usare farmaci per via orale con somministrazione programmata * Periodo di trial di quattro settimane di terapia pianificata con frequenti controlli del dosaggio e valutazione dell’efficacia clinica * Dimostrazione di un miglioramento prolungato del controllo del dolore e/o delle funzioni Tabella 2 e danno indicazioni per l’uso a lungo termine di oppioidi dopo un soddisfacente periodo di prova (tabella 3). Queste linee guida potranno richiedere revisioni ripetute all’aumentare delle conoscenze a tal riguardo. Soprattutto sono urgenti studi clinici ben controllati, con un lungo periodo di follow-up sull’uso di oppioidi nel dolore cronico non da cancro. LINEE GUIDA PER UN TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DOPO TRIAL TERAPEUTICO EFFICACE PER IL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO * Prescrizioni di un solo medico specialista (con delega per eventuali assenze) * Inizialmente in maniera frequente, quindi almeno una volta al mese, rivalutazione e documentazione dell’analgesia, stato funzionale, uso di medicamenti appropriati, ed effetti collaterali * Rivalutazione e discussione dell’educazione concomitante * Sforzi in atto per ottenere un miglioramento della funzione sociale e fisica come risultato dell’analgesia * Contratto tra paziente e specialista esplicitamente dettagliato sulle scorte (con appropriata riduzione della dose) e notifica ai servizi di controllo dei farmaci per evidenziare l’uso inappropriato come uso per diletto, perdita, o furto del farmaco; inspiegato aumento del dosaggio; o richiesta di oppioidi da altre fonti * Uso di prove di farmaci e/o terapia controllata in paziente ricoverato in caso di problemi (specialmente esacerbazioni del dolore inspiegabili o aumento del dosaggio) * Revisione continua della situazione generale con riguardo ai mezzi di controllo del dolore non oppioidei Tabella 3 Bibliografia 1. 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I documenti scritti della Medicina Tradizionale Cinese (TCM) sui sistemi dell’ agopuntura e della moxibustione danno una ampia dimostrazione di una scienza basata su secoli di logica induttiva, osservazione, e diligente classificazione1,2. La TCM da le intuizioni ma non in termini biomedici. Sia la logica contenuta nella TCM che le attitudini del corpo medico dell’Ovest circa la medicina "alternativa" o "complementare" hanno isolato l’agopuntura dagli sviluppi biomedici3. La ricerca biomedica recente sulla modulazione nervosa del dolore ha riportato l’interesse sull’agopuntura come modalita di stimolazione sensoriale periferica (PSS)4,5. Il potenziale della TCM e l’efficacia terapeutica dell’agopuntura incominciano ora ad essere definiti dal punto di vista biomedico. Difetti e difficolta di ricerca Gli studi che valutano l’efficacia richiedono adeguati controlli, randomizzazione doppia cecita e dettaglio descrittivo per la replicabilita. La ricerca clinica sull’agopuntura spesso non ha seguito questa metodologia e i protocolli di studio variano fortemente (Tabella 1). VARIAZIONI METODOLOGICHE NEGLI STUDI SULL’AGOPUNTURA6,7 Metodo di agopuntura Possibile gruppi di controllo Tradizionale: diagnosi e terapia secondo la MTC Senza trattamento Formula: punti standardizzati sui meridiani in ragione della diagnosi effettuata, ma nel rispetto dei meridiani della MTC Posizionamento alternativo degli aghi o metodo di trattamento alternativo Elettro: stimolazione attraverso aghi per somministrare corrente di frequenze ed ampiezza d’onda definite Placebo Imitazione (attiva o falsa) della TENS Inserzione superficiale di aghi Agopuntura fittizia Inserzione ubiquitaria di aghi in aree sensibili, punti trigger o aree di dolore riferito Placebo (come sopra) Tabella 1 Tali studi possono mancare di gruppo di controllo, di adeguate misure dell’outcome, delle analisi statistiche o del follow up a lungo termine6,7,8. Gli studi con terapie manuali hanno difficolta intrinseche nella progettazione con controlli con placebo e con la doppia cecita. La TCM spesso preclude una diagnostica convenzionale occidentale e una uniformita terapeutica1,6. Le risposte alla PSS risentono delle differenze interindividuali nei meccanismi e nelle cause del dolore, sono correlate all’ansia, al substrato culturale, al condizionamento, alla suggestione e ai parametri della stimolazione con agopuntura. Studi naturalistici (alternativamente offerti al paziente) sono meno capaci di travisare la relazione e l’influenza di queste variabili sull’outcome qualora questo venga incorporato in studi biomedici standardizzati (randomizzati)9,10. Altri studi randomizzati, usando metodiche occidentali di diagnosi, poco plausibili controlli placebo e cecita rimangono non convincenti. Ter Riet et al.8 hanno selezionato 51 studi di criteri di base sull’agopuntura per un sistematico controllo (meta-analisi) della sua qualita. Grande peso fu dato alla randomizzazione, alla precisa descrizione dell’intervento, alla qualifica dell’agopunturista, alla "cecita" del paziente e all’uso, in una popolazione di controllo di una fittizia agopuntura. Furono esclusi gli studi che si servivano di stimoli dolorosi diffusi. Solo 11 dei 51 studi totalizzarono 50 punti su 100 disponibili. Di questi 11, 5 produssero effetti positivi e 6 negativi. Studi fatti su controlli con agopuntura simulata ebbero risultati positivi nel 33% dei casi e negativi nel 29% . Di conseguenza, tali "rigorosissimi" studi non hanno dimostrato in modo inconfutabile l’efficacia dell’agopuntura. Comunque, la rigidita nei criteri di punteggio non furono sufficientemente considerati in un commento editoriale su Lancet che affermava che "migliore e la qualita di uno studio sull’agopuntura, minore la probabilita che l’agopuntura risulti efficace"11. L’agopuntura e la modulazione del dolore L’inserzione di aghi, sia come TCM sia come PSS, evoca effetti nervosi centrali e periferici. La stessa finta agopuntura non e inerte9. Se l’effetto, nei punti classici dell’agopuntura, sia speciale non e attualmente noto, ma il ricordo della loro posizione e importante per la PSS come punto di riferimento. Punti di riferimento possono alternativamente stabilirsi, in base all’innervazione o ai rapporti anatomici tra gli organi in questione, per migliorare la sicurezza rispetto all’inserzione casuale su punti miofasciali sensibili o trigger. Una coerente localizzazione dei punti d’inserzione aiuta la comunicazione e la replicazione. Il razionale per l’agopuntura nella TCM non e lo stesso che determina gli stessi effetti nella PSS. L’analgesia da TENS, vibrazioni, ghiaccio, massaggi, ultrasuoni e agopuntura coinvolgono l’attivazione di vie nervose che modulano il dolore13. Gli effetti dell’agopuntura sono strettamente correlati ai fenomeni neurochimici del dolore9,14 piu che alle categorie diagnostiche. Differenti procedure e parametri di agopuntura attivano differenti meccanismi inibitori a vari livelli nel sistema endogeno5,15. Stimoli dolorosi attivano meccanismi sopraspinali (controllo inibitorio diffuso del dolore, DNIC) inibiscono i neuroni del corno posteriore del ganglio trigeminale stimolato dal dolore. Una stimolazione dolorosa manuale che provochi "de Qi" (sensazione intensa e prossibilmente dolorosa) produrra un’inibizione, segmentale e discendente, delle cellule che trasmettono il dolore attraverso le fibre Ad afferenti4,17. Una riduzione del dolore segue anche l’elettroagopuntura a bassa o ad alta frequenza, ma solamente la prima e antagonizzata dal naloxone, un’antagonista dei recettori m oppioidi 18. Studi sull’agopuntura, come di regola, arruolano pazienti con sintomi dolorosi all’interno di ampie categorie diagnostiche e non differenziando i meccanismi fisiopatologici.. Otto studi controllati hanno fatto il punto sul dolore lombare trattato con agopuntura riportando un miglioramento tra il 26% e il 70% dei pazienti - outcomes, questi, ampiamente differenti che possono essere correlati alla quantita di persone, per ogni studio, il cui dolore era nocicettivo o non nocicettivo. Uno studio clinico molto discusso di Deyo et al. documenta sintomi e demografia in pazienti con dolore lombare19. I pazienti furono randomizzati in quattro gruppi, compreso uno trattato con TENS ed uno con placebo. I risultati tra TENS e placebo non differivano e, a meno di una mancanza di efficacia del TENS, i due gruppi avrebbero dovuto avere una fisiopatologia simile. Sfortunatamente, malgrado la randomizzazione, ci furono piu pazienti con dolore neurogenico nel gruppo TENS che in quello placebo, in rapporto di 37: 9. Effetti dell’agopuntura sul dolore per categoria Sei studi, arruolando un totale di 412 pazienti con dolore acuto o cronico, hanno esaminato quei fattori che potrebbero influenzare l’esito del trattamento7. Gli studi erano condotti in singolo cieco con separati staffs terapeutici e di analisi finale. Essi erano controllati e utilizzavano scale di valutazione validate. Quattro studi avevano un follow up a lungo termine. Inoltre in quattro studi20,21,22,23 i pazienti sono stati randomizzati con parametri alternativi di agopuntura. Per il prosieguo della cura fu consentito al paziente di scegliere il parametro. Sottogruppi diagnostici convenzionali furono utilizzati per testare i parametri ottimali su un ampio studio di 177 pazienti con dolore al collo e alla testa (Tabella 2). ANALISI DI DATI RETROSPETTIVI SULL’AGOPUNTURA PER IL DOLORE DI TESTA E COLLO Diagnosi (n di pazienti) Riduzione del dolore >20% dopo studio Libero da dolore dopo 2 anni Dolore di testa e collo (177) 77 (43.5%9 38 (21.4%) Dolore nocicettivo (105) 57 (54.2%) 35 (33.3%) Dolore cronico dei seni (16) 16 (62.5%) Disfunzione ATM (7) 4 (57.1%) 1 (14.2%) Emicrania muscolo-tensiva (39) 19 (48.7%) 16 (41%) Dolore cervicale (muscolo-scheletrico) (43) 24 (55.8%) 19 (44.1%) Dolore non nocicettivo (72) 27 (37.5%) 2 (2.7%) Nevralgia 1° e 2° branca del trigemino (30) 17 (56.6%) 2 (6.6%) Dolore psicogeno (36) 7 (19.4%) Dolore centrale (60) 3 (50%) Tabella 2 Un sottogruppo di 30 pazienti in un protocollo incrociato fu esposto in modo casuale a tre trattamenti prova per ciascuno di tre siti possibili per individuare la posizione ottimale di inserzione dell’ago. Il parametro ottimale fu fissato dopo il decimo trattamento che comportava piu del 50% di riduzione del dolore nella maggior parte dei pazienti. In presenza di una riduzione del dolore di almeno del 20%, il trattamento era continuato fino a due anni con i medesimi parametri. In questo studio di pazienti con dolore alla testa e al collo, 77 pazienti su 177 (43.5%) ottenne una riduzione del dolore dopo lo studio prova e, alla fine dei due anni, il 21% dei pazienti era libero dal dolore. Questi risultati hanno suggerito quattro studi successivi21,22,24,25 per esaminare l’agopuntura in differenti condizioni dolorose (Tabella 3, vedi versione integrale su carta). Dolore cronico idiopatico24. I pazienti con questa diagnosi26 sono relativamente resistenti agli oppioidi27. La durata media del dolore in 12 pazienti era di 12,6 anni. I pazienti erano il controllo di se stessi visto che ognuno di essi aveva avuto un precedente trattamento, con PSS non dolorose senza alcun beneficio. La stimolazione periostale (PS),una metodica dolorosa di agopuntura verosimilmente efficace grazie alla DNIC, fu somministrata a intervalli di due-tre settimane per un periodo di almeno sei mesi. Solo due pazienti (17%) ebbero una riduzione persistente del dolore per mesi. Dolore lombare cronico nocicettivo21. In tre gruppi di 10 pazienti furono esaminate le risposte a tre differenti modalita di agopuntura: stimulazione manuale (MS) e stimulazione elettrica a bassa (LF) o alta frequenza (HF). Non furono trattati 10 controlli. I criteri di arruolamento escludevano quei pazienti con dolore di origine psichica o neuropatica non nocicettivo (successivo a taglio o a compressione). Includevano, peraltro, dolore neurogenico irradiante reversibile, come quello che origina da processi nocicettivi nel tessuto nervoso (ad esempio, gangli delle radici posteriori o tronchi nervosi). Si sono visti miglioramenti, dopo sei settimane, in tre su quattro valutazioni dell’outcome; questi continuarono per sei mesi solo nel gruppo che aveva scelto l’elettroagopuntura a bassa frequenza. Dolore viscerale nocicettivo22. Ventinove pazienti con dismenorrea primaria furono trattate due volte a settimana prima delle mestruazioni per almeno cinque mesi. Una delle quattro tecniche di agopuntura (MS, LF, HF e PS) fu applicata in modo casuale, ciascuna ogni mese, per quattro mesi, su 17 pazienti che al quinto mese avrebbero scelto la modalita di trattamento per il prosieguo della cura. Dodici pazienti (controlli) furono similmente trattati con tre alternative tecniche TENS (LFT, low-frequency TENS; HFT, high-frequency TENS; e PLT, placebo TENS). Furono usate sei tecniche di misurazione dell’outcome. I pazienti riportarono una significativa riduzione del dolore per tre mesi o piu da tutte e quattro le tecniche di agopuntura. Nel gruppo di controllo, invece, l’analgesia fu osservata solo con la tecnica LFT. In contrasto, l’HFT riduceva il dolore nella dismenorrea solo se usata in pazienti con reale sintomatologia dolorosa27. La differenza nell’outcome tra l’agopuntura e il TENS sottolinea l’importanza della scelta dei parametri di stimolazione e suggerisce meccanismi distinti per la riduzione del dolore per le differenti forme di PSS (TENS o agopuntura). Dolore postoperatorio nocicettivo acuto28 .Cento pazienti subirono l’estrazione del terzo molare con metodi ordinari tra i quali l’infiltrazione locale di anestetico. Entrambe le stimolazioni manuali, locali e distali di agopuntura, furono applicate per 20 minuti poco prima della chirurgia (25 pazienti) o poco dopo, comunque prima dell’insorgenza del dolore ( 25 pazienti). Altri 50 pazienti soggetti alla stessa procedura di estrazione ma senza agopuntura servivano da controllo. Entrambi i gruppi con agopuntura riportarono un piu alto punteggio del dolore e/o assunzione di farmaci. I parametri di agopuntura che influenzarono l’outcome negli studi precedenti sono riportati nella Tabella 4. RIASSUNTO DEI PARAMETRI EFFICACI Sito d’inserzione dell’ago20 E’ ottimale la combinazione di aghi infissi localmente nei campi recettivi segmentali e di aghi infissi distalmente nei miotomi e dermotomi sia nei segmenti origine del dolore che in altri segmenti. Intensita della stimolazione Il dolore diminuisce con ogni inserzione superficiale o con una stimolazione profonda del punto Qi, ma piu pazienti rispondono a quest’ultima. Scelta del tempo d’intervento L’agopuntura preventiva per estrazioni dentarie aumenta il dolore postoperatorio ed il consumo di analgesici. Per contro, il trattamento della dismenorrea cronica episodica con l’agopuntura una settimana prima della mestruazione riduce il dolore ed il consumo di analgesici. Modalita di stimolazione Il dolore cronico nocicettivo muscolo-scheletrico e ridotto da una stimolazione elettrica a bassa frequenza. La stimolazione periostale ha l’effetto maggiore sul dolore nocicettivo viscerale della dismenorrea, sebbene, anche, altri metodi di agopuntura e di TENS a bassa frequenza riducano il dolore. Un placebo per agopuntura ? Due modalita di trattamento attivo (agopuntura e diazepam) furono rispettivamente paragonate con placebo in uno studio incrociato randomizzato eseguito su 44 pazienti con dolore al collo e al capo. L’inserzione intradermica di aghi in punti fittizi dell’agopuntura, senza successiva manipolazione, fu il placebo per l’agopuntura. In questo studio, una significativa riduzione del dolore fu ottenuta con l’agopuntura, diazepam e agopuntura fittizia, ma non con la compressa placebo di diazepam. Di conseguenza non si puo realmente ritenere la finta agopuntura un placebo inerte 23. Conclusioni Tecniche di stimolazione sensitiva periferica sono state riconosciute utili per il trattamento del dolore. L’agopuntura ha una base tradizionale ma e anche un tipo di PSS visto che bersaglia l’apparato nervoso per la modulazione endogena del dolore. Essa e efficace contro alcune forme di dolore cronico, dove puo offrire effettivi benefici a lungo termine, ma non e uno strumento per trattare tutti i tipi di dolore. La fisiopatologia del dolore e la selezione dei parametri ottimali di agopuntura determinano la sua efficacia. Episodi di dolore nocicettivo, come nella dismenorrea, possono essere prevenuti con l’agopuntura, ma l’agopuntura esacerba piu che previene il dolore acuto che segue l’estrazione dentale. Un’analgesia a lungo termine puo essere ottenuta nel dolore cronico nocicettivo muscolo scheletrico, mentre il dolore cronico idiopatico non risponde allo stesso modo all’agopuntura. Bibliografia * Needham J. The Grand Titration. Science and Society in East and West. 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Differentiation of Pain and Treatment Efficacy. Dissertation, Karolinska Institutet, Stockholm, 1991. * Lundeberg T et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1985; 64:491 -497. DOLORE NELL'ANEMIA FALCIFORME Barbara S. Shapiro, MD University of Pennsylvania School of Medicine and Children’s Hospital Philadelphia, Pennsylvania, USA ll dolore nell’anemia falciforme (SCD) rappresenta una sfida comune per pazienti, familiari e professionisti delle cure sanitarie. Il dolore – il problema piu frequentemente avvertito dalle persone con SCD – altera profondamente il benessere, le attivita lavorative, scolastiche, ludiche e le relazioni sociali1. La frequenza e la gravita degli episodi dolorosi variano ampiamente da paziente a paziente. Alcuni pazienti hanno dolore quotidianamente altri solo occasionalmente1,2. Le crisi di dolore possono iniziare sin dal primo anno di vita e poi continuare. Gli episodi possono durare ore come settimane ma prevedono il ritorno ad una situazione di normalita. L’attacco doloroso come la sua risoluzione possono essere improvvisi o graduali. Eventi come disidratazioni, infezioni, stress, fatica, mestruazioni e freddo (inclusi aria condizionata e bagno in acqua fredda) possono precipitare gli episodi dolorosi3. Non e stato osservato, ad ogni modo, nella maggior parte dei casi, un chiaro fattore precipitante. I malati sperimentano sia dolore acuto che cronico e in entrambi i casi il trattamento deve essere mirato. Comprendere le modalita di crescita di ogni singolo individuo e usare un approccio biopsicosociale diventa fondamentale visto e considerato che il dolore e la SCD sono problemi che dureranno per tutta una vita alterandone pesantemente la qualita4. Gli episodi dolorosi sono spesso chiamati "crisi". Alcuni evitano il termine per sottolineare che il primo obiettivo del trattamento e quello di sottrarre il senso di catastrofe alla crisi. La sostituzione di una parola, comunque, non cambiera la natura delle sensazioni. L’esperienza del dolore, unitamente alla sua valutazione e al suo trattamento, variano nell’ambito di ogni fase evolutiva5,6. Lo stesso dicasi per la forza, la resistenza e la vulnerabilita di ogni paziente, come si puo vedere dalla capacita di convivenza, dai modi, dalla vita sociale e dalle funzioni. Cosi, un paradigma di sviluppo per il dolore correlato alla SCD pone ogni episodio acuto in un contesto passato, presente e futuro di una vita in evoluzione. Il dolore – il problema piu frequentemente avvertito dalle persone con SCD – altera profondamente il benessere e le capacita nel lavoro, nella scuola, nel gioco e nelle relazioni sociali. Ostacoli al trattamento Molte barriere si frappongono ad una efficace ed umana valutazione nonche terapia del dolore nella SCD4,8. In primo luogo la maggior parte dei pazienti con SCD sono di origine Africana ma non lo sono la maggior parte degli operatori sanitari nei paesi sviluppati. I pazienti e i professionisti della sanita differiscono spesso anche per cultura e status sociale. Le comunicazioni tra le razze e le differenti culture sono difficilmente superate e non c’e ragione di ipotizzare che il campo sanitario sia immune da conflitti sociali9. Secondo, l’accesso alle prestazioni sanitarie e problematica per molti con SCD. Per esempio, le cure non farmacologiche per il dolore e l’invalidita cronica potrebbero essere non disponibili, troppo dispendiose o non coperte da assicurazioni sanitarie. Terzo, molti pazienti vengono curati in ospedali dove la costanza della terapia lascia a desiderare e l’orientamento biomedico trascura le attenzioni volte agli aspetti psicosociali del dolore e della malattia cronica. Quarto, i rischi di un abuso della terapia antalgica sono sovrastimati4,10. Quinto, la variabilita e l’imprevedibilita del dolore rendono difficile la convivenza con la malattia, contribuendo cosi a peggiorare la relazione tra pazienti con SCD e personale medico. Il termine "episodio doloroso" e attualmente preferito a quello di "crisi" che rievoca il concetto di catastrofe Valutazione Il momento della valutazione stabilisce l’accordo nell’alleanza per il trattamento, coinvolge il paziente e la famiglia nel processo terapeutico e sottolinea il rispetto e l’attenzione del corpo medico. Essa rappresenta, inoltre, il fondamento basilare per la terapia. La valutazione durante un attacco acuto e breve ed orientata a fornire una guida terapeutica farmacologica. Nel caso di un paziente con episodi dolorosi frequenti e necessaria una valutazione globale11,12. Questa si ottiene meglio quando il paziente si sente bene e libero da dolori severi, durante una visita ambulatoriale o comunque dimesso dall’ospedale. La valutazione comprende aspetti fisiologici, psicologici, sociali, culturali, e spirituali del dolore. Essa considera non solamente il paziente, ma anche la famiglia e il sistema sanitario. La valutazione del servizio sanitario e spesso dimenticata, ma difficilmente saranno risolti problemi dolorosi prima di una sua attenta esplorazione. Una simile valutazione prevede una rassegna dell’intera rete che segue il paziente dall’infermiere ai medici e agli assistenti sociali. Si identificano risorse e problemi. L’inclusione del sistema sanitario in una valutazione multiplanare, allargando gli orizzonti al di la del solo paziente e famiglia, invita a prendere in considerazione le rispettive responsabilita inerenti alle relazioni terapeutiche. I principi basilari della valutazione del dolore sono universali11,13. Si devono considerare gli stati cognitivi, affettivi e i livelli di sviluppo. Una frequente rivalutazione e essenziale per il trattamento di un dolore che rapidamente va e viene. L’accuratezza della valutazione dipende da molti fattori, che comprendono le precedenti esperienze con il servizio sanitario8. I malati non si fidano automaticamente del personale sanitario, soprattutto se in precedenza hanno riscontrato inaffidabilita. I pazienti il cui dolore e stato trattato incostantemente e inadeguatamente da un gran numero di team medici potrebbe, per esempio, valutare il proprio dolore, su una scala da 1 a 10, sempre con un 10 o mimare un falso atteggiamento sofferente al fine di ottenere un’efficace analgesia. Consistenti e rimarchevoli discrepanze tra la scala verbale e il comportamento richiedono ulteriori investigazioni. Fattori che possono influenzare una tale discrepanza possono includere stoicismo, passate esperienze di scoraggiamento e di inefficace analgesia, acquisizione di capacita di convivenza, stress emotivi, disfunzioni familiari o il consolidamento di relazioni ostili nei confronti del servizio sanitario12. Trattamento La terapia medica e la struttura portante del trattamento del dolore acuto, ma rappresenta solamente una parte di un piano terapeutico integrato ed individualizzato. Il paziente e la famiglia debbono essere inclusi nello sviluppo di ogni piano. Cosi facendo il trattamento risulta allo stesso tempo piu efficace e controllabile11, 12. La costanza e importante nel trattamento di questo dolore incostante ed imprevedibile al fine di ridurre le ansie circa il tipo e la dose degli analgesici da somministrare. La terapia medica include farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e acetaminofene, oppioidi, adiuvanti come antidepressivi triciclici ed approcci anestesiologici come l’analgesia epidurale. La scala OMS per il trattamento del dolore lieve, moderato e severo da cancro e applicabile per il trattamento dell’episodio doloroso acuto. Nel dolore lieve vengono utilizzati FANS o acetaminofene da soli. Nel caso di dolore moderato si aggiunge un oppioide debole e talvolta oppioidi forti per via parenterale nel dolore severo. In generale il tipo di farmaco, la via di somministrazione e la tecnica (p.e. PCA) da impiegare vanno adattate alle raccomandazioni d’uso per gli oppioidi in altri tipi di dolore acuto11, 12, 13, 15. Sebbene la meperidina sia comunemente usata nel dolore della SCD, essa non e indicata in caso di lungo trattamento visti i rischi di convulsioni e disforia16. Molti adulti con SCD, ad ogni modo, hanno assunto la meperidina con vantaggio e senza effetti collaterali. La prescrizione improvvisa di una nuova terapia, specialmente durante un episodio doloroso acuto, da parte di un medico non noto al malato o di cui, comunque, egli non si fidi, puo generare resistenza e scetticismo nel paziente. L’aderenza alle linee guida non deve essere tanto rigida da non prestare attenzione alle convinzioni del paziente e alle passate esperienze; dopo la sicurezza, il punto di primaria importanza rimane sempre quello di continuare l’alleanza terapeutica. Il compito del personale medico e quello di individuare i pazienti ad alto rischio e prestare loro attenzione con trattamenti individualizzati prima che il rapporto con i medici si alteri I FANS sono usualmente considerati piu sicuri e preferibili agli oppioidi, anche se esistono, comunque, rischi particolari nell’uso dei FANS in caso di SCD. Perdite ematiche da gastriti occulte, sebbene non rilevate in altri pazienti, possono precipitare il precario equilibrio emodinamico nella SCD. Poiche i FANS e l’acetaminofene sono usati durante tutta una vita, si deve considerare la possibilita di una nefropatia da analgesici, soprattutto in pazienti che sono gia a rischio di insufficienza renale da SCD17. Pazienti e medici possono abusare di FANS e acetaminofene per evitare la somministrazione di oppioidi. Questa pratica potenzialmente pericolosa spiega come sia ampiamente diffuso l’infondato timore di abuso di oppioidi. In media le dosi di oppioidi sono piu alte nei pazienti con SCD rispetto a pazienti con altro tipo di dolore acuto18 . Il fenomeno della tolleranza si sviluppa frequentemente con l’uso continuato degli oppioidi. Anche il dolore da SCD puo essere eccezionalmente severo; i malati con SCD che hanno subito un intervento chirurgico spesso riferiscono il dolore da SCD come piu severo del dolore postoperatorio17. Poiche il grado di tolleranza agli oppioidi nel singolo paziente e usualmente sconosciuto, la dose iniziale deve essere scelta tenendo in considerazione l’analgesia e la sicurezza. Dopo la dose iniziale, e necessaria una rapida titolazione perche agisca. Il dolore severo nella SCD e un’emergenza ed i pazienti devono essere messi al piu presto in un ambiente confortevole. L’efficacia del trattamento dovrebbe manifestarsi entro due ore e non due giorni. La maggior parte degli episodi dolorosi sono curati a casa1. Gli episodi gravi generalmente richiedono analgesici per via parenterale. Alcuni pazienti, comunque, controllano anche il dolore di tipo severo con oppioidi forti a casa. La somministrazione per via parenterale si rende indispensabile qualora il paziente vomiti, sia ostruito a livello intestinale, soffra di dolore intrattabile o di qualsiasi altra cosa che renda inefficace la terapia analgesica orale. Come osservato in una precedente edizione di Dolore: aggiornamenti clinici, la terapia del dolore domiciliare presenta pregi e difetti19. Il paziente rimane in ambiente familiare. Il supporto della famiglia potrebbe facilitare il proseguimento parziale o il precoce recupero delle attivita quotidiane, quali il lavoro, la scuola, e le relazioni sociali. Senza una famiglia di sostegno, a casa diventa impossibile praticare una terapia sicura ed efficace. Gli algologi potrebbero sopravalutare gli effetti deleteri sullo stato d’animo e sulle funzioni vitali dei frequenti episodi dolorosi inadeguatamente trattati a casa. Per esempio i bambini e gli adolescenti potrebbero perdere un considerevole periodo scolastico sviluppando in conclusione rigetto per la scuola, esclusione o fallimento senza un adeguato intervento nella scuola da parte del team sanitario1. Il dolore, inoltre, potrebbe accompagnare o mascherare eventi che minaccino la vita del paziente. Il dolore toracico potrebbe essere sintomatico di una sindrome toracica acuta e di insufficienza respiratoria. Nonostante l’invito a diminuire i costi dell’ospedalizzazione, un trattamento domiciliare potrebbe essere potenzialmente dannoso per il benessere e la sicurezza del malato. La somministrazione cronica giornaliera di oppioidi in pazienti con frequenti o quotidiani episodi di dolore e controversa. Molti clinici hanno osservato un miglioramento del benessere e delle funzioni vitali in pazienti che erano precedentemente debilitati da dolore quotidiano20.Altri sono preoccupati per il perdurare del dolore a causa dei sintomi da astinenza, oltre che per l’incremento o il mancato riconoscimento di fattori interagenti come la depressione, l’ansia o stress intollerabili. I pazienti trattati cronicamente con oppioidi dovrebbero essere sottoposti ad una profonda valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali e spirituali che contribuiscono al dolore o che creano problemi terapeutici21. Gli antidepressivi triciclici sono indicati per il trattamento della depressione come della sintomatologia dolorosa. I medici frequentemente fronteggiano il dilemma del trattamento del dolore cronico in pazienti con SCD che potrebbero trarre beneficio da un intervento multidisciplinare ma inaccessibile per ostacoli di natura economica o geografica. L’iniqua disponibilita di appropriate cure farmacologiche e non farmacologiche puo sollevare questioni etiche comprendenti la distribuzione delle risorse, la giustizia e la beneficienza. I medici sovrastimano ampiamente l’incidenza di tossicomania in pazienti con SCD10,22. Questo pregiudizio ha indotto i medici a prescrivere modalita di trattamento inadeguate, piu al bisogno che ad orari fissi e usando esclusivamente farmaci nonoppioidi o oppioidi agonisti-antagonisti anche per il dolore moderato o severo. I pazienti rimangono male quando vengono etichettati dal personale medico che suppone che la loro richiesta di farmaco, in precise dosi e vie di somministrazione, sia indicativa piu di tossicomania che di reale conoscenza ed esperienza di cio che accade23. Non vi sono evidenze che la SCD aumenti o diminuisca l’inclinazione alla tossicomania. Certamente alcuni pazienti con SCD sono tossicomani. Ma e anche vero che abusare di sostanze capita in ogni sottopopolazione della nostra societa e, stando ai dati, questo accade nella SCD con la stessa incidenza della popolazione generale e potrebbe essere inferiore all’incidenza riscontrata nella popolazione medica. I medici hanno impiegato l’analgesia epidurale durante attacchi dolorosi ma questa pratica e dibattuta24. Questo approccio potrebbe essere efficace a breve termine, e in alcuni casi, come nella sindrome toracica acuta, potrebbe risultare salvavita dando una adeguata analgesia ma senza ipoventilazione. Prima di consigliare qualsiasi intervento, comunque, bisogna considerare la cronicita del dolore. L’obiettivo non e solamente quello di trattare il dolore del momento ma anche quello di migliorare la futura terapia del dolore e convivere in maniera positiva con la sofferenza e la malattia. La frequenza con cui questa tecnica verra praticata durante tutta una vita e la possibilita che si verifichino effetti collaterali deleteri, quali aderenze epidurali nel sito d’iniezione, sono fattori che vanno valutati. Metodiche ad alta tecnologia possono essere pesanti e spaventose per i pazienti e le loro famiglie, cosi anche se il dolore di per se diminuisse la qualita della vita in generale potrebbe soffrirne. Pertanto, si consiglia l’analgesia epidurale solo per pazienti con episodi di dolore particolarmente severo refrattari all’ordinario trattamento del paziente. Non vi sono evidenze che la SCD aumenti o diminuisca l’inclinazione alla tossicomania Approcci e tecniche psicologiche e spirituali sono utili nel dolore correlato alla SCD cosi come in altre sindromi dolorose croniche ed acute. Una conditio sine qua non per ottenere una relazione di fiducia e la costanza nelle cure. Senza questa, approcci individuali applicati a caso non sortiranno nessun effetto. La rassicurazione e il sostegno da parte del medico piu vicino al paziente sono essenziali per approcci di tipo cognitivo, comportamentale e psicologico. Altrimenti il malato spesso resiste, temendo (talvolta in modo reale) di essere abbandonato, etichettando il dolore come non vero e se stesso come mentalmente malato o indesiderabile e richiedendo la sostituzione di questi approcci con medicazioni adeguate. Sebbene nella SCD fattori fisiologici e genetici determinino la severita della malattia, fattori psicosociali e capacita di convivenza con la malattia interagiscono nella fisiopatologia fissando la gravita del dolore e il suo impatto sul paziente e sulla sua famiglia23. Alcune capacita di convivenza sono correlate ad un ridotto impatto del dolore e della malattia. Queste sono, tuttavia, coincidenze e non modelli matematici. Come il dolore diviene piu frequente e severo, maggiore sara l’impatto sulla persona e sara piu duro per quell’individuo sviluppare tecniche di convivenza efficaci. Le terapie fisiche includono anche TENS, radiazioni, agopuntura per le estremita dolorose. Il freddo esacerba la vaso-occlusione e peggiora il dolore cosi in questi malati non dovrebbe essere usato. Il progresso nella conoscenza (da solo) non sara sufficiente ad arrecare beneficio alla maggior parte dei pazienti senza un concomitante cambio di convinzioni ed aspettative Futuri orientamenti La ricerca sul dolore da SCD e poco diffusa, ma il sottotrattamento del dolore nella SCD non e dovuto alla mancanza di conoscenze. Le cause maggiori di questo insuccesso sono dovute invece agli ostacoli che impediscono la realizzazione pratica delle conoscenze disponibili4,8,10,22. La stessa cosa e vera per il dolore da cancro, il progresso scientifico attraverso la ricerca, sicuramente desiderabile, non arrechera beneficio alla maggior parte dei malati senza concomitanti cambi nelle convinzioni e nelle aspettative26. L’attuale sistema sanitario riconosce in modo inadeguato le necessita dei pazienti con dolore da SCD. Molti episodi dolorosi non possono e (almeno inizialmente) non dovrebbero essere trattati a casa, ma l’ambiente delle cure in acuto non e fondamentale per una analgesia tempestiva ed efficace. Sebbene i dipartimenti delle emergenze rappresentino il punto di partenza delle cure per i pazienti con dolore da SCD che non possono essere trattati a domicilio, la maggioranza non fornisce cure efficaci ne adeguate valutazioni ne follow-up. Alcuni ospedali hanno organizzato brevi periodi di permanenza o trattamenti giornalieri dove i pazienti ricevono analgesici per via parenterale tempestivamente nel corso dell’episodio doloroso27 . Questo tipo di organizzazione fornisce prontamente terapie accessibili che possono diminuire la durata e la gravita degli eventi dolorosi e ovviare alla necessita di una ospedalizzazione per trattamenti acuti. Qualche malato vive bene nonostante i frequenti e intensi attacchi dolorosi. Altri no. I pazienti il cui benessere e diminuito, spesso mostrano i segni di disfunzioni psicosociali dall’adolescenza. I segni di uno stato ad alto rischio comprendono un elevato numero di ospedalizzazioni dovute al dolore, numerosi periodi di assenza scolastica, insuccessi scolastici, aumentato consumo di analgesici, discordie familiari e variazioni d’umore4. Conseguentemente si sviluppa un rapporto ostile con gli operatori sanitari. Diventa necessario intervenire prima che le relazioni precipitino. Il compito del personale medico e quello di identificare i pazienti ad alto rischio e prestargli attenzione con trattamenti individualizzati e su piu campi. Aspettare fino all’eta adulta prima di comportarsi in tal modo puo destinare ogni futuro tentativo terapeutico al fallimento. Bibliografia 1. Shapiro B et al. Pain 1995; 61: 139-144 2. Vichinsky et al. Am J Pediatr Hematol Oncol 1982; 4: 328-33 3. Serjeant G et al. Br J Haematol 1978; 210: 431-38 4. 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The comprehensive sickle cell center day hospital: an alternative to the emergency room for the management of acute sickle pain (abstract). 16th Annual Meeting Of the National Sickle Cell Disease Program, Mobile AL; 1991. Dolore durante e dopo infezione herpetica Shaffin A. Mohamed, MD e Daniel B. Carr, MD Departments of Medicine and Anesthesia - Massachusetts General Hospital - Boston, Massachusetts USA Un crescente numero di persone ha una compromissione dell’immunita cellulare dovuta al normale declino conseguente all’avanzare dell’eta, all’HIV-AIDS ed alla chemioterapia prolungata per trapianti o cancro. Queste persone hanno un rischio molto elevato di sviluppare un’infezione da herpes zoster (HZ). L’HZ raramente puo essere confuso con altro ma non sempre e trattato in modo ottimale. Quando esso recede, puo essere seguito da nevralgia post-herpetica (PHN). Gli uffici della IASP ricevono continuamente delle richieste di informazioni dal pubblico su problemi di dolore ed un numero altissimo di esse riguarda la PHN. Questa e nota per poter cambiare una felice eta di pensionamento in una esistenza con dolore continuo, che addirittura puo portare al suicidio. Nessun trattamento dell’HZ puo garantire contro il PHN, tuttavia certi interventi terapeutici possono ridurne l’incidenza. Virus varicella-zoster: dalla varicella all’herpes zoster L’infezione primaria da virus varicella-zoster (VZV, un virus herpetico) causa la varicella. Il novanta per cento dei ragazzini hanno avuto la varicella prima dei 15 anni. Tipicamente, il periodo febbrile e del rash generalizzato e preceduto da una decina di giorni di viremia asintomatica. Dopo la guarigione delle lesioni cutanee, il VZV passa dai nervi sensitivi cutanei ai gangli delle radici posteriori, dove resta silente fino alla riattivazione per causare HZ. In contrasto al VZV, il rash doloroso causato dall’Herpes simplex (HSV) tipicamente colpisce le mucose orali (in genere HSV-1) o genitali (in genere HSV-2) ed e bilaterale. Herpes zoster: aspetti clinici Il VZV e anche l’agente eziologico dell’HZ che Strauss ha definito come "varicella di un singolo dermatomo"2. L’incidenza assoluta per l’HZ (4/1000) incrementa di 20 volte fra l’eta infantile e l’anziano, con un brusco incremento intorno ai 50 anni3,4. Il dieci-20% dell’intera popolazione, nel corso della propria vita, sviluppa l’HZ. La compromissione immunitaria e le neoplasie, specialmente quelle linfoproliferative, predispongono all’HZ. Le alterazioni anotomo-patologiche da HZ sono ben descritte. Nel ganglio della radice posteriore e nel corno dorsale del midollo si sviluppa una reazione infiammatoria, emorragica e necrotica intensa. Il nervo periferico corrispondente mostra demielinizzazione, degenerazione walleriana, fibrosi ed infiltrazione cellulare1,5. Spostandosi distalmente verso la pelle, il virus induce infiammazione locale, formazione di vescicole, necrosi, e ulcerazione su tutto il territorio dermatomerico. Il dolore e normale ma abbastanza variabile durante l’HZ6. La durata del dolore aumenta con l’eta. Il dolore puo essere piu prolungato se il rush interessa dermatomeri toracici o aree trigeminali7. I dermatomeri piu frequentemente coinvolti sono quelli toracici (piu del 50% dei pazienti), seguiti dalla distribuzione trigeminale, in particolare la branca oftalmica7. Il dolore prodromico (pre-rash) puo essere severo, in particolare nei vecchi, e puo stimolare le indagini per altri tipi di dolore. Esso puo essere continuo e penoso8, con parestesie parossistiche, disestesie e ipoestesia nel dermatomo di distribuzione; tuttavia puo presentarsi anche solo con il rash. Quest’ultimo in genere compare nell’arco di giorni dopo il dolore, in forma di eruzione unilaterale, eritematosa, maculopapulare in quattro o meno dermatomi. Le vescicole generalmente fanno la crosta nel giro di una settimana e guariscono in un mese. Si puo avere un’infezione secondaria delle vescicole e, nell’HZ oftalmico, si puo avere congiuntivite, cheratite, iridociclite e anche cecita. Si e descritto anche dolore dermatomerico senza rash. I sintomi sistemici durante l’HZ possono includere febbre, rigidita nucale, cefalea, nausea e adenopatia8. Il coinvolgimento delle radici sacrali puo produrre ritenzione urinaria. A volte si vedono deficit motori, in particolare con il coinvolgimento del nervo facciale4. Occasionalmente si puo avere encefalite da HZ o mielite, con prognosi sempre favorevole. Raramente si hanno attacchi ripetuti, tipicamente in pazienti immunosoppressi o neoplastici4. Nevralgia postherpetica e sue origini Fra i pazienti con HZ, il 9-14% sviluppa PHN3,7,9. I criteri pubblicati per la PHN includono un dolore persistente o riemergente 1-6 mesi dopo la guarigione del rash4. La PHN in genere sparisce spontaneamente in alcuni mesi ma alcuni pazienti possono soffrire per anni, anche per il resto della loro vita 1,10. Sia l’incidenza che la durata e la severita del PHN aumentano con l’eta5,11. Altri fattori di rischio per la PHN includono l’HZ oftalmico, il diabete mellito, il cancro, la severita dell’HZ e la compromissione immunitaria1-4,6-8,11,12. I pazienti con PHN hanno, tipicamente, una fascia di cute ipopigmentata, unilaterale, metamerica, spesso con residui cicatriziali. Questa area e generalmente non sensibile con il pinprick e al caldo ed al freddo localizzati. Stimoli blandi, normalmente non dolorosi su quest’area possono scatenare il dolore (allodinia). Il dolore intenso, scatenato dal tocco leggero degli abiti, induce i pazienti a minimizzare o abolire gli indumenti, anche se cio li obbliga a stare chiusi in casa10. Il dolore spontaneo e urente, pulsante, a colpo di pugnale, a colpo d’arma da fuoco, tagliente o straziante. Esso puo essere continuo con intensita fluttuante o parossistico1,5, peggiorato dal clima freddo o dallo stress. Dopo HZ sono stati descritti degenerazione cellulare, morte e cicatrizzazione nel midollo spinale, nei gangli delle radici posteriori, nelle radici nervose e nei nervi periferici5. Percio, e credibile che il dolore da PHN insorga e venga mantenuto attraverso vari meccanismi che rendono ragione della diversita del dolore clinico percepito12. Wall ha sottolineato quattro meccanismi neurofisiologici principali del dolore da PHN 5. MECCANISMI NEUROFISIOLOGICI DEL DOLORE PHN o Deafferentazione delle Cellule del Corno Dorsale o Disinibizione dei neuroni Centrali o Neuroni Centrali Eccitati da Impulsi Afferenti o Fattori Trofici Locali Per primo ci sono le cellule delle corna dorsali che sono state totalmente deafferentate, vale a dire che hanno perso tutti gli impulsi sensoriali periferici. Dette cellule, che rimangono collegate ad altre cellule e circuiti neuronali nell’ambito del midollo spinale, diventano ipereccitabili ed aumentano la loro scarica spontanea nel corso del tempo. Per secondo ci sono delle cellule parzialmente deafferentate che si disinibiscono13. Per terzo vi e una prolungata eccitabilita scatenata nei neuroni centrali da uno sbarramento transitorio (e da un continuo "gocciolamento") degli impulsi nocicettivi afferenti14. Che si tratti di un dolore prevalentemente centrale e sostenuto dal fatto che sia la lidocaina che la morfina endovenosa riducono il dolore da PHN15. Per quarto vi sono delle persistenti variazioni locali a livello di fattori trofici quali il fattore di accrescimento neuronale, che alterano chimica, morfologia ed eccitabilita dei nervi periferici e delle loro proiezioni spinali12. Dato che il danno ai nervi periferici li rende suscettibili all’eccitazione da parte dei nervi simpatici16, il blocco simpatico durante infezione da HZ puo influenzare il terzo e quarto fattore. Trattamento dell’HZ In base a quanto detto finora, la terapia ideale sia per l’HZ che per la PHN dovrebbe essere il minimizzare il danno acuto ed il dolore dal momento in cui l’HZ si manifesta. Purtroppo, nella pratica quotidiana raramente si ha la possibilita di un trattamento aggressivo prima che la sintomatologia sia durata vari giorni, cioe quando l’analgesia "preemptive" o precoce non sono piu possibili. Sono stati utilizzati molti tipi di approccio terapeutico ma pochi sono stati studiati con rigore scientifico. Pertanto, per l’HZ "al momento attuale i responsabili delle cure primarie hanno la tendenza ad un approccio speranzoso di attesa, facendo gli scongiuri"5. Tuttavia, il senso comune e le evidenze cliniche sono contro un atteggiamento fatalistico e preferiscono l’applicazione precoce di alcuni trattamenti. I tre trattamenti principali per affrontare l’HZ sono la terapia sintomatica, i farmaci antivirali e l’approccio anestesiologico: APPROCCI TERAPEUTICI PER L’HERPES ZOSTER * Misure Sintomatiche * Terapia Antibatterica * Immunoterapia * Terapia antivirale * Blocchi Nervosi Il trattamento sintomatico include la terapia topica (ad esempio, compresse di soluzione di Burrow, unguenti colloidali o lozione di calamina); la protezione cutanea con garze sterili; gli antiistaminici (che possono essere dati quando si va a letto per favorire il sonno); gli antibiotici per le infezioni secondarie; e gli analgesici dall’aspirina agli oppiodi. L’efficacia dei cortisonici per il dolore da HZ o per prevenire la PHN non e chiara17. Gli agenti antivirali includono l’interferone, che puo attenuare l’HZ nei pazienti immunocompromessi1, e l’aciclovir. Quest’ultimo e ampiamente usato sia nei pazienti con sistema immunitario normale che negli immunocompromessi. Le dosi standard nei due gruppi sono, rispettivamente, 800 mg p.o. cinque volte al giorno per 7-10 giorni, oppure 10 mg/Kg per infusione e.v. di un’ora ogni otto ore per 7 giorni. Bean et al.5 sostengono che il trattamento con l’aciclovir orale accelera la risoluzione dell’HZ del "20-34%", in base alla guarigione delle lesioni cutanee, alla coltura virale ed alla remissione del dolore e di altri sintomi neurologici. Dati recenti sugeriscono che la terapia con aciclovir durante l’HZ riduce in modo sostanziale il rischio che si sviluppi la PHN10,17. L’approccio anestesiologico comprende l’infiltrazione locale di anestetici locali, oppure i blocchi periferici, epidurali o simpatici. Sono stati utilizzati vari blocchi nervosi ma pochi studi hanno rispettato rigorosamente le regole standard per trials randomizzati controllati. Ciononostante, osservatori attenti ritengono che i blocchi nervosi simpatici e somatici, eseguiti in pazienti con HZ acuto, siano di qualche valore sia nel bloccare il dolore acuto che nel ridurre la possibilita di comparsa della PHN. Fine5, per esempio, conclude che "in casi severi, quando il rischio di altri trattamenti o il loro fallimento e superiore a quello dei blocchi nervosi, e ragionevole usare quest’ultimi". Bonica1 afferma: "Sono cosi convinto dell’efficacia della procedura che mi sono sottoposto al blocco nervoso come unico trattamento nel mio personale caso di HZ e che ho fatto lo stesso nel caso di mia moglie e di uno dei miei fratelli". La letteratura suggerisce che, se si devono fare i blocchi, essi sono tanto piu efficaci quanto piu sono precoci20. PHN: alla ricerca di soluzioni Watson5 sostiene che "nonostante tutte.....le misure, almeno il 30% dei pazienti con PHN sono o completamente refrattari o curati in modo insoddisfacente da cio che di meglio abbiamo da offrire e nuovi approcci a questo vessante problema sono fortemente necessari". L’aspetto positivo di questa affermazione pessimistica e che il 60-70% dei pazienti con PHN possono avere una riduzione del loro dolore da severo a moderato con opportuni trattamenti. La PHN spesso sparisce gradualmente ma negli anziani tende a persistere. Dato che le PHN di lunga durata sono piu resistenti al trattamento, e cruciale che la terapia inizi prima possibile quando si e fatta la diagnosi1,5,10. Gli antidepressivi curano la PHN. In studi clinici controllati, l’amitriptilina si e dimostrata efficace a dosi medie di 75 mg/die. Tuttavia, i suoi effetti collaterali anticolinergici quali costipazione, sedazione o ritenzione urinaria sono spesso mal tollerati dai pazienti anziani. In alcuni casi, altri antidepressivi triciclici, quali nortriptilina e desipramina, possono essere meglio tollerati5,11. Le dosi di triciclici necessarie per curare la PHN sono piu basse di quelle usate per trattare la depressione, ed il dolore si riduce a prescindere dal fatto che il paziente sia depresso. Si deve sottolineare come, mentre gli antidepressivi triciclici (che agiscono sulla norepinefrina) sono generalmente efficaci nella PHN, gli antidepressivi serotonino-specifici in genere non lo sono. Spesso si aggiunge un neurolettico quando la PHN persiste, ma le raccomandazioni per l’uso di fenotiazine1,2 cosi come di anticonvulsivanti5 o glucocorticoidi17 non sono accettate con entusiasmo. L’approccio farmacologico include anche agenti topici5. Una di queste creme contiene capsaicina che esaurisce la sostanza P. Sebbene i benefici di questa medicazione sembrino modesti e molti pazienti riferiscano una intollerabile sensazione urente dopo la sua applicazione, puo essere di ausilio in pazienti selezionati. Le preparazioni di anestetico locale, quali la crema di lidocaina-prilocaina al 5% (EMLA) ed il gel di lidocaina al 5-10%, sono state valutate con trials limitati per periodi brevi. Questi agenti sono ben tollerati e promettenti, cosi come lo e l’applicazione di farmaci anti-infiammatori non steroidei (NSAIDs), in particolare l’aspirina, applicati come pasta in cloroformio, etere o in crema cutanea21. Dato che il fine primario della terapia per la PHN e la riduzione del dolore, vengono spesso prescritti analgesici di base quale gli NSAIDs o gli oppioidi. Gli NSAIDs orali, pero, sono in generale insufficienti ad alleviare il dolore da PHN. Quest’ultimo risponde, almeno acutamente15, alla morfina ma l’uso di oppioidi per il trattamento cronico del dolore non maligno e stato tradizionalmente scoraggiato6,10. Il dolore nella PHN e neuropatico, cioe derivante da nervi danneggiati, ed il trattamento del dolore cronico neuropatico con oppioidi e un’area di grande controversia che sara trattata in uno dei futuri numeri di questa rivista. Alcuni stimatissimi clinici sostengono che l’uso degli oppioidi per il dolore cronico non maligno e appropriato se i pazienti sono accuratamente selezionati e seguiti. Come per altre terapie della PHN, anche per l’uso di oppioidi sono necessari studi a lungo termine per comprenderne l’efficacia e l’esito. I trattamenti non farmacologici della PHN includono la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), la stimolazione elettrica dei cordoni dorsali del midollo (SCS), i blocchi nervosi con molti agenti (inclusa la crioterapia) e la neurochirurgia. I pazienti occasionalmente hanno un enorme sollievo con la TENS10 ma essa in genere da un beneficio solo transitorio e non e ritenuta una importante pratica terapeutica11,12. Ne la fisiopatologia della PHN, ne i risultati clinici assegnano un ruolo significativo ai blocchi somatici, simpatici o neurolitici quando essa sia presente da lungo tempo22. Le iniezioni epidurali o sottocutanee di anestetici locali, con o senza cortisonici, possono dare un sollievo temporaneo dal dolore ma raramente rappresentano una soluzione a lungo termine. La neurochirurgia ablativa non ha garantito successi consistenti. La lesione della zona di entrata della radice nel corno posteriore (DREZ) ha dato risultati promettenti in piccole serie di malati ma puo dare danni neurologici almeno nel 10% dei casi. Anche la stimolazione elettrica dei nuclei sottocorticali (talamo) sembra di qualche ausilio in piccole serie di malati ma anch’essa ha una incidenza di complicanze del 15%5. Sommario Bonica1 e "fermamente convinto che l’HZ debba essere trattato con una combinazione di farmaci antivirali ed analgesia epidurale segmentaria o blocchi somatici e simpatici dei nervi coinvolti....per dare una immediata e completa risoluzione del dolore". Se si usa quest’approccio, e plausibile che si riducano sia il dolore acuto che il rischio di PHN. Alcuni pazienti svilupperanno la PHN nonostante un trattamento aggressivo precoce ed il loro dolore potra persistere nonostante gli antidepressivi triciclici e le altre terapie mediche. Per un clinico e difficile dire con sicurezza che una terapia di basso rango o scarsamente studiata non debba essere utilizzata in una situazione disperata ma fare queste scelte allarga i limiti del giudizio clinico. Come per ogni dolore cronico, una attenta valutazione della "persona, non solo del dolore"23 dovrebbe indirizzare la depressione, l’atteggiamento di sopportazione ed il comportamento disfunzionale verso un approccio multidisciplinare, di comprensione. Bibliografia Per le voci bibliografiche fare riferimento all'edizione integrale di Dolore: Aggiornamenti Clinici che e a disposizione (abbonamento gratuito) dei medici telefonando al numero verde 167019561: dott.ssa R. Pangrazio. Valuta l’individuo, non soltanto il dolore Dennis C. Turk, Ph.D Pain Evaluation and Treatment Istitute - University of Pittsburgh School of Medicine Il dolore e responsabile di piu di 70 milioni di visite mediche ogni anno negli USA. Alcune visite seguono a traumi, infezioni o malattie acute; altre sono in rapporto con un dolore acuto ricorrente (ad esempio, emicrania, dolore lombare, crisi da anemia falciforme); molte sono dovute a condizioni di dolore croniche (ad esempio, osteoartrite, neuropatie); mentre altre ancora sono associate con malattie progressive (ad esempio cancro ed AIDS). In tutti i tipi di dolore e richiesta una accurata valutazione per trattare il paziente in maniera adeguata. A prima vista cio puo sembrare un compito facile: giusto chiedere al paziente "Quanto fa male?". Sfortunatamente il problema non e cosi semplice perche non c'e un rapporto diretto tra la malattia fisica e l'intensita del dolore. L’esperienza soggettiva del paziente puo essere difficile da comunicare perche il paziente e il suo medico hanno differenti linguaggio, esperienze, aspettative e principi1. Sono state descritte notevoli differenze nella gravita, qualita e impatto del dolore da parte di pazienti che cercavano di descrivere cio che sembrava essere lo stesso fenomeno. Il dolore e un fenomeno complesso, soggettivo e percettivo che presenta varie dimensioni - intensita, qualita, andamento nel tempo, impatto, significato personale - che sono vissute da ogni paziente in maniera unica e, percio, puo essere valutato soltanto indirettamente. Il dolore e una esperienza soggettiva e non c'e modo per quantificarlo obbiettivamente. Di conseguenza, la valutazione del dolore di un paziente dipende dalla sua espressa comunicazione sia verbale che comportamentale. Data la complessita del dolore, bisogna valutare non solo la componente somatica (sensitiva) ma anche l’umore del paziente, i suoi atteggiamenti, il modo in cui fa fronte al suo dolore, le sue risorse, le risposte da parte dei familiari e l’impatto del dolore sulla loro vita . L'entita della valutazione varia con le diverse circostanze. Nelle situazioni cliniche acute, ad esempio, si dovra avere piu attenzione verso l'intensita, la sede e le caratteristiche temporali della componente sensoriale del dolore. Per i pazienti con dolore cronico-ricorrente, invece, maggior attenzione potra essere riservata alla gamma dei fattori psicosociali e comportamentali. In questi casi, il personale sanitario puo non essere in grado di identificare l'effettivo meccanismo fisico del dolore riferito dal paziente. Cio non significa che non ci sia. Indipendentemente dal fatto che puo essere o no individuato un meccanismo organico del dolore o che i problemi psicosociali hanno preceduto il dolore o ne sono stati la conseguenza, il processo di valutazione puo aiutare a determinare come i fattori biomedici, psicologici e sociali interagiscono per influenzare natura, gravita e persistenza del dolore e della invalidita. Tre domande fondamentali dovrebbero guidare la valutazione di tutte le persone che riferiscono dolore2. * Qual e l'entita della malattia o dell’infortunio (impedimento fisico) del paziente. * Qual e la dimensione della malattia? Cioe, fino a che punto soffre il paziente, e disabile ed e incapace di svolgere le sue attivita usuali'? * Appare appropriato il comportamento del paziente di fronte alla malattia o dell’infortunio? Ci sono prove che i sintomi siano amplificati per motivi psicologici o sociali? Data la ristrettezza di spazio, in questo numero si considerera solo gli adulti e si tratteranno soltanto le domande due e tre dal momento che esiste una ampia letteratura sulle metodiche fisiche, radiologiche e di laboratorio che rispondono alla prima domanda. Autovalutazione del dolore Ai pazienti viene spesso chiesto di quantificare il dolore tramite un’unica stima generale: "Qual e, di solito, il suo livello di dolore: lieve, moderato o severo?" o "valuti il suo dolore tipico da 0 (nessun dolore) a 10 (il massimo di dolore immaginabile)." In tali circostanze viene chiesto al paziente di quantificare e di dare una media del suo dolore retrospettivamente. Il dolore, pero, tende a variare col tempo e con le diverse attivita. In piu, le stime del dolore usuali tendono a prendere, come punto di riferimento, il dolore in atto. Percio, chiedendo del dolore tipico o usuale questo puo non riflettere la severita del dolore nel tempo. Informazioni piu valide si possono ottenere con domande sul dolore corrente. Esistono numerosi metodi semplici che permettono di determinare l'intensita del dolore attuale: scale numeriche, scale descrittive di valutazione, scale analogiche visive e scale a quadretti (Figura 1). Melzack e Casey hanno suggerito che il dolore ha tre componenti: discriminativo-sensitiva, motivazionale-affettiva e cognitivo-valutativa3. Le scale della Fig. I si riferiscono solo alla componente intensita sensitiva. Metodi simili possono essere utilizzati per valutare le componenti affettivo-motivazionali utilizzando parametri adatti e modificando appropriatamente le istruzioni. I parametri delle scale di Figura 1, per esempio, possono essere alterati in modo che lo 0 significhi nessuno stress o sensazione spiacevole e 10 si riferisca ad uno stress severo o sensazione sgradevole di grado estremo. Uno degli strumenti di valutazione di dolore usato piu frequentemente e il Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)4. Tale strumento e composto da tre parti che includono una scala descrittiva (Intensita del Dolore Attuale) con numeri' che corrispondono ognuno ad uno di cinque aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo), 5 (insopportabile). Una seconda parte include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del suo dolore. La terza parte e un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore. L’MPQ fornisce una grande quantita di informazioni ma richiede molto piu tempo per essere completato rispetto alle scale della Figura 1. Esiste una versione ridotta della scala che consiste in 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore, ognuno dei quali va da 0 (niente) a 3 (severo)5. Attivita funzionali Le misure fisiche e di laboratorio tradizionali non sono misure dirette di sintomi o funzionalita, ma solo approssimazioni. I comuni esami per la valutazione della forza muscolare e di motilita sono poco correlabili con il comportamento effettivo del paziente6. Nello stesso modo, gli esami radiografici sono poco indicativi della capacita funzionale7. Per contro, gli strumenti di autovalutazione dello stato funzionale cercano di quantificare, in maniera piu precisa, sintomi, funzionalita e comportamento8. Sono stati progettati diversi sistemi di autovalutazione per determinare la capacita individuale ad intraprendere attivita funzionali come il salire le scale, star seduti per un certo tempo, sollevare pesi definiti, svolgere attivita della vita quotidiana, cosi come ne sono stati progettati per misurare la severita del dolore durante queste attivita. Nonostante la validita di tali strumenti di autovalutazione della capacita funzionale sia talvolta messa in dubbio, alcuni studi hanno dimostrato una buona corrispondenza tra queste autovalutazioni, le caratteristiche della malattia, le valutazioni dei medici e dei fisioterapisti circa la capacita funzionale e l’obiettiva performance personale9,10. Tali strumenti di autovalutazione sono economici ed efficienti. Permettono la valutazione di una vasta gamma di comportamenti e di funzioni sociali e mentali. Le scale di valutazione funzionale comunemente utilizzate sono : 1)Roland-Morris Disability Scale 11, 2) Functional Statua Index10 3) Oswestry Disability Scale 12. La Sickness Impact Profile, e uno strumento piu ampio che include oltre 150 domande che valutano un ampio range di attivita fisiche e caratteristiche psicologiche13. Espressioni di dolore I pazienti mostrano un ampio spettro di reazioni - alcune controllabili, altre no, che indicano dolore, angoscia e sofferenza. La attivita di risposta autonomica come l’accelerazione del battito cardiaco e la sudorazione, ad esempio, possono indicare la presenza di un dolore acuto. Col tempo, pero, vi e un adattamento di questi segni fisiologici e la loro assenza non preclude la presenza di dolore. Altre manifestazioni chiare di dolore sono state etichettate come comportamenti da dolore14. I comportamenti da dolore e l'autovalutazione del dolore sono correlabili in maniera significativa. Oltre ad essere associati con il dolore, i comportamenti da dolore sono significativi di per se stessi sia perche osservabili sia perche elicitano risposte dagli altri. Vari supporti possono mantenere questi comportamenti (ad esempio, attenzione, evitare attivita non piacevoli, indennizzo). Si e dimostrato che i comportamenti da dolore sono importanti nei pazienti affetti da dolore cronico. I comportamenti da dolore non devono essere confusi con la simulazione di malattia. La simulazione e la conscia e premeditata imitazione di un sintomo come il dolore per un guadagno, di solito finanziario. Nel caso dei comportamenti da dolore, questi non sono legati ad una premeditazione, ma risultano da un input nocicettivo o da un rafforzamento ambientale. Il paziente che mostra un comportamento da dolore non e conscio ne e motivato ad ottenere un supporto positivo dal suo comportamento. La convinzione che la simulazione del dolore a causa di indennizzo sia diffusa, ha pochi consensi15. Un modo per valutare i comportamenti da dolore e di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attivita. Di solito i pazienti registrano il numero di volte che compiono delle attivita specifiche (ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi) e quanto tempo dedicano ad esse. Tali diari delle attivita spesso coincidono con le attivita funzionali descritte sopra. Alcuni studiosi, recentemente, hanno impiegato la Pain Behaviour Checklist tramutata in uno strumento di autovalutazione e hanno verificato una associazione significativa tra l'autovalutazione e i comportamenti osservati16,17. Le stesse scale per l'osservazione dei comportamenti possono essere utilizzate anche dai familiari del paziente. Con l'osservazione il personale sanitario puo quantificare sia i vari comportamenti da dolore, che i fattori che determinano un loro aumento o riduzione. Il paziente puo essere osservato nella sala d'attesa, durante l'anamnesi o mentre compie una serie di attivita predeterminate18. Apporto psicologico al dolore Gli operatori sanitari hanno, da tempo, considerato il dolore come un sintomo strettamente legato alla malattia somatica. Nonostante fattori fisici inneschino il primo episodio di dolore, fattori psicosociali e comportamentali, tuttavia, peggiorano e perpetuano il dolore e la invalidita. Infatti, dolore, sofferenza e invalidita dipendono, ognuno, da una gamma di fattori cognitivi e affettivi. Sono state sviluppate un gran numero di strumenti per determinare i comportamenti di adattamento del paziente, i suoi atteggiamenti, lo stress psicologico e l’impatto del dolore sulla sua vita. Recentemente, tali misure sono state riviste e criticate1. L’obiettivita fisica, spesso, e insufficiente per spiegare il dolore riferito dal paziente. Per l'operatore sanitario la difficolta sta nel valutare questi pazienti in modo comprensivo. Quando un dolore persiste oltre il tempo necessario alla guarigione di un infortunio o si associa ad una malattia progressiva, puo essere utile ricorrere ad una valutazione specialistica In linea di principio, e indicato rivolgersi ad uno specialista del dolore nei seguenti casi: 1) quando la invalidita ecceda ampiamente cio che ci si potrebbe aspettare dalla sola obbiettivita fisica, 2) qualora il paziente avanzi richieste eccessive, come ad esempio esigere esami o terapie non indicati, 3) quando il paziente mostri uno stress psicologico significativo (ad esempio, depressione), o 4) quando vi sia un comportamento anormale da parte del paziente che, ad esempio, vende i propri farmaci o rispetta scarsamente le indicazioni terapeutiche. Conclusioni Data l’intrinseca soggettivita, il dolore, la sofferenza e la invalidita sono difficili da dimostrare, disapprovare o quantificare in maniera completamente soddisfacente. Rispondere alla domanda, "Quanto fa male?", e tutt’altro che semplice. Il modo in cui viene riferito i1 dolore e influenzato da molteplici fattori quali il livello culturale, le aspettative, lo stato sociale, lo stato d'animo, le percezioni di controllo, etc. La patologia fisica e soltanto uno dei fattori, anche se tra quelli chiave, che contribuiscono alla esperienza del dolore. Difficilmente si puo valutare un dolore senza dover fare affidamento sulle percezioni individuali. Il punto fondamentale da tenere a mente e che vada valutato il paziente che riferisce di avere dolore , piu che il dolore per se. Bibliografia 1. Keefe FJ, Williams DA. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 1992, pp 3-14. 2. Turk DC, Meichenbaum D. Textbook of Pain, 2 ed. London: Churchill Livingstone, 1989, pp 1001-1009. 3. Melzack R, Casey KL. The Skin Senses. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1968, pp 423-443. 4. Meizack R. Pain 1975; l:277-299. 5. Melzack R. Pain 1987; 30:191-197. 6. Mellin G. Spine 1987; 12:424-468. 7. Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, et al. Spine 1978; 3:1-6. 8. Deyo RA. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:1044-1053. 9. Deyo RA. Spine 1983; 8:635-642. 10. Jette AM, J Rheumatol 1987; 14:15-19. 11. Roland M, Morris RA. Spine 1983; 8:141-144. 12. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, et al. Physiotherapy 1980; 66:271-273. 13. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. Med Care 1981; 19:787-805. 14. Fordyce WE, Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. St. Louis: CV Mosby, 1976. 15. Oslerweis M, Kleinman A, Mechanic D. Pain and Disability: Clinical, Behavioral, and Public Policy Perspectives. New York: National Academy Press, 1987. 16. Kerns RD, Haythornethwaite J, Rosenberg R, et al. J Behav Med 1991; 14:155-169. 17. Romano JM, Syrjala KL, Levy RL, el al. Behav Ther 1988; 19:191-201. 18. Turk DC, Melzack R. Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 1992, pp 275-294. VIE ALTERNATIVE DI TERAPIA DOMICILIARE CON OPPIOIDI Eduardo Bruera, MD Director Palliative Care Program - Edmonton General Hospital, Alberta, Canada Ogni anno il cancro causa la morte di piu di 54.000 Canadesi e di 500.000 Americani1. Nella maggior parte di questi pazienti si istaura un dolore intenso prima di morire. In tali pazienti e preferibile somministrare i farmaci per via orale essendo questa via piu sicura, efficace e conveniente. Inoltre si rende la gestione a casa piu semplice. Tuttavia, circa il 70% dei pazienti puo giovarsi di una via alternativa (non orale) di somministrazione degli oppiodi per ore o mesi prima di morire2-4. Quando sono richieste vie di somministrazione alternative, iniezioni intramuscolari ad orario fisso o una somministrazione intravenosa sono in grado di contenere il dolore oncologico nella maggior parte dei casi4,5. Comunque, data la breve emivita della maggior parte degli oppiodi, bisogna ripetere regolarmente le iniezioni ad intervalli di quattro ore o meno. Questo metodo in ultima analisi e scomodo poiche diventa doloroso per il paziente, con eccessivo dispendio di tempo per gli operatori sanitari e difficile da mantenere a domicilio. Numerosi studi recenti hanno saggiato vie alternative di somministrazione degli oppioidi. L’innovazione piu importante della gestione del dolore oncologico a domicilio consiste nella nostra abilita di somministrare oppioidi sistemici in modo sicuro mediante vie alternative. Via Sottocutanea Nel 1979 Russell ha descritto un metodo di somministrazione sottocutanea (SC) di morfina a pazienti con cancro sintomatico in fase avanzato6. Numerosi studi hanno in seguito dimostrato che tale via sottocutanea e una alternativa valida alla somministrazione orale di oppiodi, perche efficace e sicura7-10. La concentrazione plasmatica degli oppiodi durante la somministrazione SC e paragonabile a quella durante la somministrazione endovenosa 11-13. La sede di infusione SC puo essere utilizzata per circa sette giorni13,14. La via SC, inoltre, puo essere applicata anche nell’analgesia controllata dal paziente (PCA) che si avvalga di pompe portatili15. L’insufficiente capacita cognitiva, frequente nei pazienti terminali16, spesso rende l’autosomministrazione non affidabile e percio e richiesto un maggior coinvolgimento dei parenti. Inoltre i pazienti con un’anamnesi di abuso di sostanze potrebbero non essere i migliori candidati per la PCA. La maggior parte dei lavori clinici sulla somministrazione SC degli oppiodi ha impiegato morfina, idromorfina o diamorfina. Tali farmaci, avendo tutti una breve emivita, raggiungono rapidamente livelli plasmatici stabili. Anche farmaci con emivita piu lunga come metadone9 e levorfanolo7 sono stati provati, ma potrebbero essere meno efficaci all’inizio del trattamento e comportano il rischio di tossicita ritardata da accumulo dopo alcuni giorni di terapia - un rischio tra l’altro maggiore nei pazienti anziani. Per tali motivi i farmaci con emivita breve (come la morfina) dovrebbero essere di prima scelta per la somministrazione SC. Una volta stabilito il farmaco e il dosaggio piu indicato, viene iniziata l’infusione tramite un ago butterfly di 25-27 gauge inserito a livello toracico o addominale anteriore (Figura 2). Uno stopcock a tre vie e utile sia per l’aggiunta di qualche dose di oppiodi in piu, che per la somministrazione di glucocorticoidi o di metoclopramide, se nessaria17. Le infusioni potranno essere eseguite con l’aiuto di una pompa portatile o con apparecchiature non portatili (IVAC o IMED). Secondo i nostri dati il tasso di infusione puo essere aumentato fina a 10 ml/ora senza provocare dolore nella sede di infusione. Ipodermoclisi : controllo del dolore e reidratazione Quando oltre alla somministrazione di oppiodi e necessario idratare il paziente puo essere utile aggiungere gli oppioidi alla soluzione infusa tramite ipodermoclisi18,19. Inoltre l’impiego di ialuronidasi (circa 450 U/l di concentrazione finale) permette una velocita di somministrazione di 80-200 ml/ora. Con questo metodo l’infermiere puo controllare la velocita di infusione senza il bisogno di pompe meccaniche, semplicemente aggiustando il flusso con il gocciolatoio. Quando viene somministrata una soluzione di destrosio, con o senza ialuronidasi, tramite ipodermoclisi, si ha una sottrazione di liquidi dai tessuti circostanti la sede di iniezione. Tale effetto puo persistere per diverse ore e causare dolore e un ridotto volume plasmatico. Per evitare tali inconvenienti si puo usare una soluzione di destrosio ed elettroliti. Gli unici svantaggi di questa tecnica sono il costo della ialuronidasi ed occasionali reazioni allergiche. Gli oppioidi SC possono essere somministrati anche in modo intermittente. Questa e una tecnica molto semplice. Essa, comunque, richiede che il paziente e la famiglia siano opportunamente istruiti ad aspirare correttamente la soluzione di oppioidi nella siringa e ad iniettarla attraverso il raccordo di gomma del butterfly impiantato nel sottocutaneo. La via piu comune di somministrazione SC di oppioidi e, infine, quella che fa uso di infusori portatili. Sono disponibili una varieta di infusori il cui costo varia dai 20$ ai 6000$20. Una parte dello staff medico dovrebbe, idealmente, divenire familiare con una gamma di pompe portatili e selezionarli in relazione alle diverse necessita dei pazienti. Via rettale La maggior parte delle esperienze cliniche pubblicate riguardo gli oppioidi per via rettale trattano dell’impiego a breve termine per il dolore acuto21,22.La morfina solfato, la morfina a lento rilascio e l’idromorfone sono state somministrate per via rettale nel dolore da cancro23-25. La maggior parte dei pazienti ha ottenuto un buon controllo del dolore con dosaggi relativamente bassi (un paziente ha ricevuto fino a 330 mg di morfina ogni quattro ore). Pur esistendo una considerevole variabilita interindividuale nell’assorbimento rettale degli oppioidi, e stata documentata un’analgesia accettabile nelle differenti preparazioni come soluzioni acquose, supposte e compresse (a rilascio continuo e di breve durata) disponibili in commercio, inizialmente destinate all’uso orale. Dati clinici sono, purtroppo, molto limitati e non esistono studi controllati sull’uso a lungo termine per la morfina rettale nel dolore da cancro. Ricerche future dovranno puntualizzare la relativa efficacia della via rettale rispetto alla SC e altre vie, il gradimento e la compliance del paziente, l’utilizzo degli oppioidi per via rettale per dosi di sicurezza e anche l’eventuale somministrazione rettale di altri oppioidi oltre alla morfina. Vie sublinguale ed orale Esistono pochissimi studi sugli effetti clinici della morfina data per via sublinguale o orale e i pochi lavori esistenti si riferiscono a singoli dosaggi o ad esperienze anedottiche. Secondo Whitman et al. il 70-80% di 150 pazienti con dolore oncologico avevano raggiunto "un controllo del dolore da adeguato a buono"26. Tali pazienti avevano ricevuto compresse di morfina solfato in una dose di 10-30 mg ogni tre o quattro ore. Pannuti ha trattato dolore da cancro in 28 pazienti con gocce sublinguali di idrocloruro di morfina ogni quattro ore mediamente per cinque settimane23. Ricerche piu approfondite daranno una migliore comprensione dell’assorbimento e della biodisponibilita dei vari oppioidi dati per queste vie oltre a definire meglio i loro effetti clinici e tossici. Via transdermica Numerosi studi hanno suggerito che il fentanyl transdermico e efficace sia per il dolore postoperatorio27 che per quello oncologico28,29. Questa via di somministrazione e interessante non solo per la possibilita di ottenere un livello plasmatico stabile e prolungato di un oppioide ma anche perche permette l’utilizzo di fentanyl (in precedenza somministrato solo in ospedale) nella gestione del dolore oncologico a domicilio. In futuro si dovranno paragonare i risultati clinici ottenuti con la somministrazione transdermica, quelli ottenuti con la morfina per via orale ad azione prolungata e quelli ottenuti con oppioidi per via SC ad infusione continua. Via inalatoria diversi autori hanno riscontrato risultati molto variabili in seguito all’utilizzo di soluzioni di morfina o diamorfina per via inalatoria nel dolore postoperatorio e in volontari sani30-32. Le conoscenze attuali sull’assorbimento e sulla farmacocinetica della morfina inalatoria sono ancora piuttosto limitate. Prima di progettare trials clinici affidabili sarebbe il caso di approfondire le conoscenze su assorbimento e farmacocinetica dei narcotici nebulizzati. Applicazioni cliniche delle vie alternative Nonostante la presenza di una rilevante esperienza clinica nell’uso della via SC, sono ancora pochi i lavori pubblicati sull’uso clinico delle vie rettale, sublinguale, transdermica e inalatoria nei pazienti con dolore oncologico. Dati farmacocinetici e una limitata esperienza clinica suggeriscono, comunque, specifiche applicazioni per tali modalita di somministrazione in alcune situazioni cliniche. Tutte queste vie potrebbero risultare utili per quei pazienti in cui e necessario evitare la via orale come in caso di ostruzioni intestinali, vomito incoercibile o disfagia grave. Le vie orale, sublinguale e inalatoria sono controindicate nei pazienti con perdita di coscienza o in stato di coma. La via rettale, invece, e controindicata in pazienti con diarrea, colostomia, emorroidi e fissure anali. La via transdermica, infine, e controindicata nei pazienti con edema generalizzato. Il suo uso sara limitato ai pazienti clinicamentte instabili e che richiedano un’iniziale titolazione della dose analgesica, frequenti variazioni della dose e che abbiano dolore lancinante. La via SC e meno desiderabile nei pazienti con coagulopatie o grave immunosoppressione. Tale via, inoltre, si e dimostrata capace di produrre un valido assorbimento, sicura ed efficace nel dolore da cancro. Su queste basi essa dovrebbe essere considerata la via sistemica standard alternativa contro la quale testare nuove vie sistemiche di somministrazione. Nonostante l’esistenza di controversie su quando proseguire con metodi ancora piu invasivi di analgesia con oppioidi (ad esempio, subaracnoidea, epidurale e intratecale), studi clinici dimostrano che questi metodi piu invasivi sono spesso appropriati quando la somministrazione sistemica e inefficace o scarsamente tollerata. Un numero successivo di Dolore: Aggiornamenti Clinici focalizzera queste metodiche piu invasive. Conclusioni Dati epidemiologici attuali suggeriscono che il numero di pazienti che richiedera un trattamento del dolore da cancro e in continua crescita. La cura di questi pazienti, molto malati, nella comunita richiede medici, infermieri ed altre figure sanitarie per delegare un ampio numero di responsabilita ai pazienti e alle loro famiglie. Per questi pazienti sono essenziali vie alternative di somministrazione di oppioidi che siano sicure, semplici ed efficaci. Ricerche urgenti sono necessarie su questa materia e, per di piu, eseguibili in ambiente domestico. Tecniche tradizionali di valutazione e trattamento potrebbero subire modificazioni sostanziali in modo da raggiungere favorevolmente, a casa dei pazienti, gli obbiettivi di sicurezza, efficacia e gradimento del paziente. Queste modifiche, comunque, sono obbligatorie vista l’improbabilita di un facile trasferimento dei risultati ottenuti nella ricerca ospedaliera in ambiente domestico. Bibliografia 1. Canadian Cancer Statistics 1990. National Cancer Institute of Canada, Toronto.1990:9. 2. Foley K. N Eng J Med 1985; 313:84-95. 3. Cancer pain: A monograph on the management of cancer pain. Health & Welfare Canada 1984E. 4. Bruera E. In: Foley K, Ventafridda V, eds. Advances in Pain Research & Therapy, Raven Press 1990; Vol 16:203-218. 5. Beaver W. 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DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO LESIONE DA MINE ANTIUOMO Johan de Smet - Consultant in Pain Management and Anesthesia Leuven, Belgium Jacques Meynadier - Consultant in Pain Management and Anesthesia Lille, France J. Edmond Charlton - Consultant in Pain Management and Anesthesia Newcastle upon Tyne, United Kingdom Gli accordi internazionali, come le Convenzioni di Ginevra e Ottawa, proibiscono l’uso delle armi che causano una mutilazione indiscriminata ed inutile1. Malgrado cio, esse sono impiegate in tutto il mondo e ancora creano vittime dopo lungo tempo dalla firma degli accordi di pace. Il dolore, in particolare quello da arto fantasma (phantom limb pain, PLP), e altamente prevalente nelle vittime delle mine. Per questi, spesso poveri e contadini, l’infortunio e l’invalidita rappresentano un gravissimo disagio. Organizzazioni quali la Croce Rossa sono mal equipaggiate ad affrontare le problematiche del dolore e allo stesso modo, quelle specialistiche, come Douleur Sans Frontieres, hanno risorse limitate. I paesi piu colpiti mancano di IASP chapters. Gli operatori sanitari, in particolare i membri della IASP, hanno il dovere non solo di trattare tali vittime, ma anche, secondo l’articolo 9 dello statuto della IASP, di informare i governi e il pubblico della sofferenza causata dall’uso delle mine e dei provvedimenti da prendere per prevenire il loro uso2-10. Le necessita mediche sono divise tra il trattamento acuto iniziale, la gestione a lungo termine della riabilitazione e del dolore, in particolare del PLP. Molti fattori, pero, possono limitare il trattamento. Tra questi ci sono le difficolta geografiche e territoriali, i pericoli del viaggio durante i conflitti ed il saccheggiamento degli ospedali, a volte con ferimento o morte di chi ci lavora. Inoltre, vi e spesso una grande poverta, con bassa cultura e strutture sociali scadenti. I finanziamenti in ambito sanitario sono spesso inadeguati o limitati alle offerte dei benefattori3. Epidemiologia La mancanza di dati preclude un rapporto preciso e completo sugli effetti che le mine hanno sulla salute, ma si possono fare delle stime. Il Comitato Internazionale della Croce Rossa (ICRC) ha raccolto dei dati sugli infortuni immediati tra i sopravvissuti all’esplosione di una mina5. Vari studi demografici hanno cercato di documentare le conseguenze sociali e la frequenza di infortuni derivanti dalle mine8-10. Tutti i dati disponibili suggeriscono che l’impatto delle mine e, probabilmente, molto sottostimato, dato che solo i sopravvissuti nelle condizioni migliori arrivano ad essere trattati. Infortuni da mine. Tra il 1995 e 1996 l’ICRC ha registrato 9384 esplosioni di mine3,5. Tra questi un 27% erano dei pazienti chirurgici visti dalla Croce Rossa in tre paesi. I civili (donne, uomini > 50 anni e bambini < 15 anni) rappresentavano il 7,3%, 4,2% e 19,8% rispettivamente. Le tre distinte modalita di incidente sono4,5,7: I (30%) sono causati dal passaggio su di una mina interrata. Le vittime subiscono l’amputazione traumatica dell’arto inferiore e, talvolta, anche lesioni all’altro arto inferiore o ai genitali. * II (50%) sono provocati dalle mine a frammentazione7, che esplodono all’altezza dell’addome. Essi sono mortali nel raggio di 25 m e causano lesioni entro 200 m. Le lesioni a testa, collo, torace o addome sono spesso fatali. * III (5%) sono determinati dal maneggiamento di una mina. La vittima, spesso un bambino, subisce gravi danni agli arti superiori associati a lesioni della faccia. Il rimanente 15% non rientra in uno dei suddetti gruppi5. Le lesioni croniche conseguenti possono riguardare gli occhi e i nervi periferici. Impatto sociale. Uno studio condotto su 206 comunita in Afganistan, Mozambico, Cambogia e Bosnia ha evidenziato un grave disagio fisico, mentale ed economico8. Il Global Burden of Disease della WHO – che valuta l’impatto dell’handicap sociale, economico e fisico sull’individuo, sulla famiglia e sulla societa – considera le amputazioni sotto il ginocchio un parametro di severita. L’amputazione di un arto limita l’attivita fisica e, percio, anche il guadagno. Essa e accompagnata da gravi problemi psicologici ed ostracismo. Il mancato guadagno significa la perdita di terreno e di bestiame, ridotto accesso al cibo ed ai rifornimenti d’acqua. La produzione agricola puo essere triplicata nelle aree bonificate dalle mine8. Numero degli amputati. I tassi di mortalita sono in media circa del 40%. Per ogni persona uccisa, ci sono 1,5 feriti4,5,9. Ogni anno le mine uccidono 15000 persone, soprattutto civili, tra i quali il 20% sono bambini di meno di 15 anni7,5. Pertanto, tra un decennio ci saranno circa 250000 amputati a causa delle mine. Potrebbero essere molti di piu, dato che solo in Angola ci sono gia 100000 amputati (J. Meynadier, osservazione personale). Un’analisi retrospettiva, condotta su 720 pazienti feriti dalle mine, suggerisce un tasso globale di amputazione del 28%. Mettendo insieme i dati dell’ICRC5 sulla invalidita residua con quelli del summenzionato studio sulla prevalenza degli infortuni da mine8, si puo stimare il numero degli amputati nei quattro paesi in esame. Ulteriori dati sul numero di mine per metro quadrato in questi e altri paesi rinforzano i potenziali problemi sanitari collegati con le mine in termini di amputati per 1000 abitanti (Tabella 1). Necessita mediche Le vittime delle mine sono solo una parte tra i tanti che necessitano di cure mediche nei paesi in cui vengono usate delle mine. I loro bisogni annuali, relativamente contenuti, crescono nel tempo perche le cure mediche richieste a lungo termine prosciugano le risorse, soprattutto quando le vittime si accumulano. Terapia acuta3. L’evacuazione dei feriti dal campo minato, il controllo dell’emorragia con bendaggio costrittivo o tourniquet e l’immobilizzazione delle fratture rappresentano le prime necessita. In tempo di guerra l’approccio epidemiologico basato su pronto soccorso, vaccinazioni tetaniche e profilassi antibiotica ha un migliore rapporto costo-efficacia dell’approccio tradizionale di chirurgia d’urgenza. Le cure infermieristiche di base salvano piu vite degli eroici interventi chirurgici e sono piu disponibili localmente. In tutti i casi in cui si sospettano ferite del torace si dovrebbe provvedere ad un drenaggio toracico. La profilassi antibiotica (benzylpenicillina) e tetanica e consigliabile. L’intervento chirurgico ritardato influenza la qualita globale di sopravvivenza6. L’amputazione traumatica bilaterale al di sopra del ginocchio e/o segni di emorragia intraaddominale hanno una prognosi infausta e giustificano un approccio aggressivo4. L’evacuazione avviene a volte lentamente. Solo il 25% di quelli trattati dall’ICRC arrivavano entro sei ore dall’infortunio; il 15% ha viaggiato per piu di tre giorni. Le cure in ospedale sono spesso limitate dal personale inadeguato e dalle risorse limitate, il che rende la chirurgia pericolosa per la vita. Dopo l’escissione dei tessuti morti e contaminati, la ferita dovrebbe rimanere aperta per cinque giorni. A volte sono necessari piu interventi e trapianti cutanei per ottenere una chiusura secondaria della ferita. L’anestesia sofisticata puo non essere possibile nei luoghi dove le mine sono piu frequenti. Ketamina e anestetici locali sono generalmente disponibili in tali circostanze e offrono, potenzialmente, un effettivo sollievo dal dolore postoperatorio. L’anestesia spinale, spesso utilizzata per gli interventi chirurgici, puo essere praticata in modo sicuro da personale non-medico, se adeguatamente istruito. Un buon trattamento del dolore migliora l’outcome, riducendo le complicanze e permettendo una rapida guarigione11-14. Una valutazione routinaria del dolore e l’impiego organizzato di tecniche analgesiche, ottimizzano l’analgesia postoperatoria11. Una review pubblicata dalla IASP e dalla WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists)12 suggerisce il trattamento del dolore acuto postoperatorio, ustioni e traumi, modificando la scala della WHO per il trattamento del dolore da cancro (Figura 1). Questa review e disponibile in Francese, Russo ed Arabo15. La "scala del trattamento del dolore acuto" della WFSA, utilizza un approccio a tre stadi caratterizzati da tecniche semplici e note di anestesia loco-regionale e da un numero limitato di analgesici. Tale approccio e realizzabile se i farmaci necessari sono disponibili sul luogo. L’anestesia regionale crea delle condizioni chirurgiche ottimali e comporta una buona analgesia postoperatoria. Tecniche con bolo unico e blocchi continui dei plessi o dei nervi periferici (> 24h) con soluzioni diluite di bupivacaina, rappresentano alternative valide quando gli oppioidi non sono disponibili. Inoltre tali tecniche hanno il vantaggio, rispetto al blocco centrale, di diminuire il rischio di ipotensione, di ritenzione urinaria e di immobilizzazione. Inoltre, il blocco periferico non richiede un’attenta sorveglianza nel postoperatorio. I pazienti con PLP possono andare incontro ad esacerbazioni dolorose durante l’anestesia regionale. Tale problema decade quando il blocco si superficializza14. Se questo problema si verifica in corso di un intervento chirurgico in un paziente amputato, il dolore non e alleviato usualmente dagli oppioidi, mentre lidocaina, diazepam o tiopentone sortiscono un buon successo17. Riabilitazione. La riabilitazione inizia appena possibile con movimenti passivi e mobilizzazione attiva con grucce. In caso di amputazione di arti inferiori, per riacquistare la funzionalita e necessario l’applicazione di protesi, rendendo cosi inutile l’uso delle grucce. Frequentemente il PLP impedisce l’uso di protesi, instaurando un circolo vizioso di depressione, isolamento e sofferenza continua. La riabilitazione psicologica e il recupero dell’autostima dipendono dall’integrazione sociale19. L’impiego di protesi e vitale per il processo riabilitativo. A causa della continua crescita ossea, nei bambini le protesi devono essere riadattate ogni sei mesi. Il distacco della cute provocato dalla crescita ossea, rende a volte necessaria una nuova amputazione. Dolore da arto fantasma Incidenza e caratteristiche. Bisogna distinguere tra sensazioni fantasma non dolorose, dolore del moncone e dolore degli arti amputati. Cio ha implicazioni fisiopatologiche, terapeutiche e sull’outcome20. Sono stati fatti pochi studi sugli amputati traumatici. La maggior parte dei trials riguarda anziani arteriopatici. Comunque, la causa di amputazione non sembra influenzare le complicanze a lungo termine. Si e visto che i pazienti civili e militari vanno incontro agli stessi problemi21. Le sensazioni fantasma sono esperienze dell’arto mancante come se esso fosse ancora presente. Come il PLP, esse possono iniziare nel momento dell’intervento o molto piu tardi. Esse variano da sensazioni intense che migrano in maniera complessa a sensazioni vaghe e fisse, come se il paziente sentisse la presenza delle dita congiunte al moncone ("telescoping"). Dolore del moncone: il dolore viene avvertito solo nel moncone e non nell’arto mancante. Dolore da arto fantasma: si ha in genere sia nei bambini22,23 che negli adulti20,23-25. A volte i pazienti non parlano di queste sensazioni per il timore di essere ridicolizzati. Il PLP varia ampiamente in frequenza ed intensita21. Le influenze emozionali ed autonomiche possono provocare o ridurre il dolore. Il dolore, generalmente, viene avvertito nella parte piu distale dell’arto amputato (le dita) ed e stato descritto da Jensen et al.20 come di natura esterocettiva (sensazione di bruciore, pugnalata) o propiocettiva (schiacciante, crampiforme). Esso puo essere continuo o intermittente e di intensita da lieve a lancinante. Le sensazioni fantasma, il dolore del moncone e il PLP sono strettamente associati. Il PLP e di solito meno grave negli amputati che non avvertono sensazioni fantasma o dolore del moncone24,25. Esso sembra essere meno frequente quando l’amputazione iniziale e trattata attivamente e viene applicata tempestivamente una protesi26. Un recente studio condotto su 590 ex militari ha evidenziato come Il PLP persisteva nel 47% degli amputati, scompariva nel 16% e richiedeva una terapia nel 55%. In tale studio il dolore era molto forte (VAS 8.7) nel 25%, tanto da richiedere un trattamento medico. Un precedente, piu ampio studio, sempre su militari, ha fatto registrare dei dati quasi identici25. Fattori predisponenti. Eta, parte amputata o intensita del dolore prima dell’amputazione non sembrano influenzare la persistenza di PLP tardiva ( >6 mesi)20,23-25,27. Non si sono evidenziati dati conclusivi che indicassero un legame tra tipo di anestesia usato durante l’amputazione e incidenza di PLP. Nonostante alcune rivendicazioni28,29, uno studio randomizzato ben condotto non ha dimostrato una riduzione nell’incidenza di PLP con l’analgesia peridurale preoperatoria30. Tale aspetto e di grande importanza, visto che l’analgesia epidurale preamputazione non e senza rischi. Lo studio, in ogni modo, ha dimostrato che il controllo attivo del dolore diminuiva l’incidenza e la severita dei problemi di dolore cronico. Trattamento. La terapia deve riflettere solide esperienze cliniche o evidenze sperimentali. Nessun tipo di trattamento da solo ha riscosso sucesso19. Recentemente e stato suggerito che la stimolazione nervosa transcutanea (TENS), il paracetamolo (con o senza un oppioide debole) ed i farmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS) nel PLP potrebbero essere piu efficaci delle iniezioni di analgesici "ad azione centrale", come i triciclici e gli anticonvulsivanti e degli oppioidi forti24. Metodi piu semplici per trattare il dolore appaiano piu efficaci e sono anche piu accessibili nei paesi con il problema delle mine. L’esperienza clinica31 e quella dell’associazione di volontariato Douleur Sans Frontieres nei paesi in via di sviluppo suggeriscono che il blocco neurolitico di neurinomi possa ridurre il dolore del moncone e che la TENS possa ridurre il PLP32. L’evidenza per l’efficacia di terapie di seconda scelta per il PLP di solito e basata su pochi casi e un follow-up limitato33-39. Le terapie di seconda scelta includono calcitonina, beta-bloccanti, neurolettici, iniezione di anestetici locali nel lato controlaterale, neurochirurgia e stimolazione centrale. Altre metodiche terapeutiche potrebbero essere state provate senza risultati positivi e percio non pubblicate. Vi e un crescente interesse nell’uso di NMDA antagonisti in condizioni di dolore cronico, anche se i loro effetti collaterali limitano il loro utilizzo corrente. Potrebbero avere un ruolo nella gestione preoperatoria delle problematiche dolorose postamputazione. Il largo utilizzo di ketamina nei paesi in via di sviluppo potrebbe fornire dati sul ruolo di questo NMDA antagonista nel trattamento del PLP40,41. Il blocco del simpatico e stato impiegato come mezzo sia diagnostico che terapeutico. Un blocco neurolitico, pero, richiede normalmente un controllo radiologico ed il suo effetto, man mano, scompare42. Discussione Chi produce e fa uso delle armi raramente prende in considerazione il loro effetto a lungo termine sulla salute. Da un punto di vista militare, le mine continuano ad essere considerate delle armi potenti, visti i loro costi contenuti e le loro capacita deterrenti. Porre un divieto completo sulla produzione, vendita, accumulo ed utilizzo di tali armi si e dimostrato alquanto difficile se non impossibile, come nel caso delle armi biologiche e chimiche. Secondo la WHO, ci vorrebbero piu di dieci secoli per rimuovere le piu di 100 milioni di mine gia sparsi in tutto il globo. Le misure di prevenzione nei paesi afflitti da un gran numero di mine, consistono in programmi di consapevolezza sul rischio del maneggiamento e sforzi atti a recuperare le mine per un guadagno commerciale. Il trattamento e la riabilitazione delle vittime continueranno ad essere la prima necessita umanitaria richiesta. Riabilitazione e terapia del dolore per i sopravvissuti dalle mine hanno avuto, fino ad oggi, poco successo. Istruzioni riguardanti la terapia del dolore postamputazione e del PLP dovrebbero essere accessibili a tutte le organizzazioni sanitarie ed agli operatori sanitari. L’impatto preciso del PLP sull’outcome della riabilitazione nelle vittime dei campi minati dei paesi in via di sviluppo deve essere valutato prima di poter stimare il bisogno. La raccolta dei dati, pero, non deve impedire gli sforzi continui delle agenzie mediche come Douleur Sans Frontieres. Negli studi pubblicati, l’incidenza di PLP grave e almeno del 25%. Il PLP puo impedire l’uso delle protesi. Nel caso dell’amputazione di un singolo arto inferiore, un danno all’arto residuo rende il carico di pesi piu pericoloso, compromettendo cosi ulteriormente la riabilitazione. E’ possibile trattare l’individuo con metodiche relativamente poco costose ed efficaci e, in queste circostanze, anche l’uso del blocco neurolitico dei neurinomi e la TENS, si sono rivelati soddisfacenti (J. Meynadier, osservazione personale). Le osservazioni degli autori sostengono il programma di trattamento multimodale stilato da Sherman e colleghi19,21. Loro incoraggiano una discussione tra i sanitari e i pazienti sulle sensazioni fantasma ed il PLP ed enfatizzano l’uso delle protesi. Sostengono, inoltre, l’uso della TENS e degli analgesici minori per interrompere il ciclo dolore-ansia-tensione. La loro raccomandazione ad utilizzare un approccio multidisciplinare e spesso di difficile realizzazione. La discussione pubblica sulle mine finora e stato un dialogo piu politico che medico43. Per le altre fonti di dolore, come il cancro, le ustioni o la chirurgia, la prospettiva sociale si sta evolvendo da un punto di visto dell’individuo visto come ospite anonimo di un processo fisiopatologico verso un obiettivo centrato sul paziente. Mentre tale evoluzione avanza, l’importanza del controllo del dolore per una qualita di vita migliore e la riabilitazione a lungo termine si rendono ovvi. In maniera parallela, il bisogno cruciale, non ancora soddisfatto, di un controllo del dolore tra le vittime di lesioni da mine deve ora ricevere l’attenzione degli specialisti del dolore in tutto il mondo. Bibliografia 1. ICRC. The Geneva Conventions of August 12, 1949. Ginevra 1986. 2. Coupland RM, Russbach R. Medicine and Global Survival 1994; 1:1. 3. Coupland RM. ICRC, Ginevra 1997. 4. Adans DB. J Trauma 1988; 28:S159-S162. 5. Coupland RM. BMJ 1991; 303:1509-12. 6. Coupland RM. BMJ 1994; 308:1693-7. 7. Strada G. Scientific American May 1996; 26-31. 8. Anderson N et al. 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Le necessita mediche si dividono fra le cure iniziali acute e la riabilitazione e la terapia del dolore a lungo termine, in particolare quando c’e dolore da arto fantasma. Nota 2. La riabilitazione ed il controllo del dolore nei sopravvissuti da lesioni da mine hanno ricevuto poca attenzione finora. Alle organizzazioni sanitarie coinvolte ed agli operatori sanitari locali si dovrebbero fornire istruzioni per il trattamento del dolore postamputazione e per il dolore da arto fantasma. Nota 3. Se dai una gamba a qualcuno e come se gli dessi delle mani. TRATTAMENTI INVASIVI NEL DOLORE DA CANCRO Mark J. Lema, MD, PhD Department of Anesthesiology, Roswell Park Cancer Institute State University of New York at Buffalo, Buffalo, New York, USA. Il 70 - 90% dei dolori da cancro puo essere controllato con farmaci per via orale1 ma, per quei pazienti con dolore persistente, i trattamenti invasivi hanno un ruolo importante. Revisioni recenti hanno dimostrato che: 1) il dolore da cancro e sottodiagnosticato e sottotrattato, 2) i medici che non conoscono le modalita correnti di trattamento del dolore sono piu orientati a supportare l’eutanasia attiva per i loro pazienti2. L’uso appropriato di trattamenti invasivi nel 10 30% dei pazienti - in particolare quelli con malattia avanzata - che non rispondono alla terapia orale puo alleviare quasi tutti i tipi di dolore da cancro. Bisogna mettere in evidenza che le tecniche di blocco regionale per il trattamento del dolore da cancro sono da ritenere piu degli "adiuvanti" analgesici che non un trattamento definitivo. Queste procedure dovrebbero consentire al paziente di ridurre le dosi di analgesici sistemici e, quindi, i loro effetti collaterali, oppure far ottenere una migliore riduzione del dolore con le dosi correnti e, quindi, migliorare la qualita di vita. Ne il medico di base ne lo specialista algologo possono promettere una scomparsa definitiva del dolore, dato che la malattia puo progredire e diffondersi. Twycross ha visto che la maggior parte dei pazienti visitati per sintomi da cancro hanno almeno due distinti siti anatomici dolenti, e che oltre il 40% di essi hanno quattro o piu siti dolenti3. Non e razionale aspettarsi che un singolo blocco regionale possa abolire il dolore da siti multipli. Al contrario la cura del paziente con dolore richiede un approccio multidisciplinare e multimodale in cui si combinino la psicoterapia, il supporto sociale ed il trattamento del dolore per garantire la migliore qualita di vita o qualita di morte4. L’utilizzazione di metodiche invasive in quel 10-30% di pazienti che non risponde alla terapia orale puo alleviare quasi ogni tipo di dolore da cancro Le tecniche invasive per il trattamento del dolore da cancro spesso sono basate sull’uso di sostanze neurolitiche quali etanolo o fenolo. Una conoscenza minuziosa dell’anatomia specifica e del meccanismo d’azione con cui tali sostanze distruggono il tessuto nervoso e essenziale per minimizzare le complicanze irreversibili. Numerosi punti devono essere esaminati prima che si proceda ad un blocco neurolitico. Solo medici con capacita ed esperienza dovrebbero eseguire tali blocchi. Come gia detto, i blocchi nervosi devono far parte di un programma terapeutico multimodale e non e non essere usati come "cura" esclusiva. I pazienti devono essere ampiamente informati circa i possibili deficit sensoriali e le complicanze. Nella maggior parte dei casi i blocchi neurolitici devono prima essere simulati con gli anestetici locali per consentire al paziente di sperimentare le variazioni sensoriali che si possono avere5.I pazienti devono essere seguiti per vari giorni dopo il blocco diagnostico. Infine, dopo un blocco neurolitico riuscito si deve procedere ad una stretta monitorizzazione e ad una programmata riduzione degli oppioidi per prepararsi alla sonnolenza ed alla depressione respiratoria conseguenti al ridotto stimolo all’iperventilazione conseguente all’improvvisa abolizione del dolore. Agenti neurolitici Etanolo (alcol). L’etanolo e stato ampiamente utilizzato nelle procedure neurolitiche in concentrazioni fra fra il 3% ed il 100%. Esso agisce distruggendo i nervi e producendo una degenerazione walleriana senza distruzione della guaina di Schwann. Pertanto e possibile la rigenerazione assonale, a volte esitante nella formazione di un neurinoma. Tuttavia, se si distrugge il corpo cellulare, la rigenerazione non e possibile. Studi recenti hanno dimostrato che l’etanolo distrugge il tessuto nervoso grazie all’estrazione da esso di colesterolo ed altri grassi ed alla precipitazione delle proteine. L’applicazione topica di alcol sul tessuto nervoso risulta nella distruzione dell’assone e della guaina di Schwann6. Studi dell’inizio del secolo hanno dimostrato che, quando si esegue un blocco nervoso maggiore, e necessaria una concentrazione di farmaco del 50% per ottenere l’analgesia. Labat ha dimostrato che l’alcol al 33% puo dare analgesia senza paralisi muscolare, quando applicato sui nervi periferici. Quando l’alcol viene applicato in prossimita dei nervi autonomici o dei gangli, risultano bloccati tutti gli impulsi degli organi effettori. Quando vengono distrutti i nervi postsinaptici dei gangli, si ha un blocco permanente. Il blocco limitato ai rami od alle fibre pregangliari produce analgesia temporanea seguita dal ritorno della sensibilita in 3-6 mesi. L’iniezione subaracnoidea di alcol al 100% produce un danno delle radici posteriori, del tratto di Lissauer e delle colonne posteriori. La distruzione nervosa e seguita dalla degenerazione walleriana. Almeno il 90% dell’alcol iniettato e rimosso dal liquido cefalo-rachidiano (CSF) in 10 min dopo l’iniezione subaracnoidea. Clinicamente l’alcol a concentrazioni del 33-100% e ipobarico (peso specifico = 0,8) rispetto al CSF (p.s. = 1,1), pertanto le radici spinali da ledere devono essere sopra al punto di iniezione per consentire che l’alcol, spostandosi verso l’alto, le raggiunga. La durata effettiva dell’analgesia da alcolizzazione e circa 6 mesi. Si puo ottenere un’analgesia completa e prolungata se si ledono i corpi cellulari con la parte periferica dell’assone ed il tessuto nervoso autonomo. L’alcol ad alta concentrazione (90-100%) a volte produce una neurite chimica, che puo causare una distruzione parziale residua di qualche tessuto. L’iniezione di alcol in prossimita di nervi periferici non circondati da liquidi non richiede posizionamenti speciali. Fenolo. Gli studi di Mandl del 19507 hanno dimostrato che il fenolo al 6% applicato ai gangli cervicali negli animali produceva una necrosi locale in 24 ore, una degenerazione completa in 45 giorni e la rigenerazione in 75 giorni. Pertanto, il recupero della sensibilita dopo fenolo e piu rapido che dopo alcol. Il fenolo, come l’alcol, e stato iniettato nello spazio subaracnoideo, vicino ai nervi periferici e vicino ai gangli. Nello spazio subaracnooideo, il fenolo e iperbarico rispetto al CSF. Le radici da ledere devono essere sotto al punto di iniezione per fare in modo che il fenolo, spostandosi verso il basso, le raggiunga. Le concentrazioni del 5-10% producono una distruzione nervosa aspecifica simile a quella da alcol. Alcuni studi dimostrerebbero che le fibre di diametro maggiore sono danneggiate piu di quelle di piccolo diametro. Si puo anche avere fibrosi ed ispessimento dell’aracnoide. Il fenolo distrugge gli assoni delle radici dorsali e le colonne posteriori, senza distruggere i corpi cellulari. Quando si inietta fenolo al 3-6% vicino ai nervi periferici, si hanno sia i danni acuti che cronici a carico degli assoni e della mielina. Inoltre, la coagulazione e la necrosi delle proteine esita nella degenerazione assonale e walleriana. Il fenolo viene iniettato a concentrazioni di 3-15%. L’ipotesi che il fenolo sia piu dannoso per i tessuti vascolari che per quelli nervosi non e stata confermata clinicamente. Lema et al.8 hanno riferito che l’autopsia di pazienti cui erano stati iniettati 3,4 grammi di fenolo per via intrapleurica istologicamente mostravano pochi danni a carico dei vasi, degli organi o anche delle terminazioni nervose. Tecniche invasive Per essere considerata invasivo, un trattamento deve ledere i tessuti tegumentali del corpo. Pertanto, tutte le procedure in cui si usino aghi o bisturi sono invasive. Quindi, in questo senso anche l’analgesia controllata dal paziente (PCA) usando la via endovenosa, subcutanea o epidurale puo essere considerata invasiva. Le procedure invasive possono essere classificate, in base a 3 bersagli generali, del: tessuto nervoso autonomo, dei nervi periferici, del nevrasse. Blocchi del sistema nervoso autonomo Il sistema nervoso autonomo e largamente responsabile della nocicezione viscerale. Un blocco diagnostico di un nervo o di un plesso simpatico, effettuato con anestetici locali, stabilisce il contributo relativo del dolore viscerale e simpatico e puo simulare l’effetto del blocco nervoso neurolitico (Tab. 1). Blocchi neurolitici Organi o patologie trattate Ganglio stellato Dolore al capo o alle braccia Ganglio del Gasser Nevralgia trigeminale e dolore facciale Interpleurico (catena toracica del simpatico) Alto: capo, braccia Medio: torace, cuore, polmoni Basso: vescica, organi addominali, utero Plesso Celiaco (nervi splancnici) Pancreatiti, dolori addominali, dolore da invasione dei visceri Simpatico lombare Dolore agli arti inferiori Plesso ipogastrico Dolore perineale, pelvico, e degli arti inferiori Ganglio sacrococcigeo Dolore rettale Tabella 1: Blocco del sistema nervoso autonomo Blocco del ganglio stellato. Il ganglio stellato si trova anteriormente al processo laterale della vertebra C7. Tutte le vie autonome ipsilaterali della testa e dell’arto superiore sono interrotte dal blocco di questo ganglio. Data la vicinanza di altre strutture vitali, molti medici sono titubanti nell’eseguire il blocco neurolitico in quest’area. Tuttavia, sono stati consigliati blocchi ripetuti con agenti neurolitici a bassa concentrazione (fenolo 3-6%) dopo un blocco diagnostico con anestetici locali. Le potenziali complicanze sono rappresentate dall’iniezione accidentale nell’arteria vertebrale, il blocco del nervo frenico e del nervo laringeo superiore e, raramente, l’iniezione intratecale. Blocco del plesso celiaco. Il plesso celiaco e situato sulla superficie antero-laterale dell’aorta a livello vertebrale T12-L2. Il blocco di tale plesso riduce il dolore viscerale dagli organi addominali e ha guadagnato ampio consenso per il trattamento del dolore da carcinoma pancreatico9. L’incidenza del sollievo dal dolore sembra maggiore dell’ 84%, benche occasionalmente siano richiesti blocchi ripetuti10. Le complicanze possibili includono ipotensione transitoria; iniezione intratecale, epidurale o intrapsoas; iniezione in aorta o vena cava, perforazione del rene, intestino o polmone; sindrome della arteria spinale anteriore; paraplegia e morte. Blocco del plesso ipogastrico. Il plesso ipogastrico si trova anteriormente alle vertebre L5 e S1 e controlla l’attivita autonomica della pelvi e degli arti inferiori. Il blocco di questi nervi provocherebbe una riduzione del dolore da lesioni maligne pelviche11. La lesione dei nervi sacrali, la perforazione della vescica o dell’intestino, l’iniezione intravascolare e l’incontinenza urinaria e fecale rappresentano le potenziali complicanze. Blocco del ganglio sacrococcigeo. Il dolore perineale intrattabile pone dei problemi al clinico in quanto i nervi somatici, viscerali e autonomi che controllano le funzioni secretorie e sessuali convergono a livello della pelvi. Il blocco del ganglio impari (detto anche ganglio di Walther o sacrococcigeo) da un buon controllo del dolore senza disfunzioni somatoviscerali significative in molti pazienti con cancro avanzato. Tale ganglio, l’unico ganglio autonomico impari, e localizzato anteriormente alla giunzione sacrococcigea e viene bloccato con 5-10 ml di soluzione somministrata con un ago che penetra il legamento anococcigeo o che attraversa direttamente il legamento sacrococcigeo (calcificato)12. I pazienti con fastidi rettali o dolore dopo resezione di un carcinoma rettale spesso traggono beneficio da questa tecnica. Analgesia interpleurica. L’analgesia interpleurica e stata applicata con successo negli interventi di chirurgia minore e nella gestione di alcuni stati cronici di dolore da cancro come da dolore pancreatico e sindrome dolorosa post-toracotomia. Essa e stata, inoltre, utilizzata per alleviare le esacerbazioni acute del dolore negli stadi avanzati in vari tipi di neoplasie. Il meccanismo d’azione della analgesia interpleurica sembra correlato ad un blocco nervoso somatico, ma e stato suggerito anche un possibile blocco autonomo. La diffusione dell’anestetico locale verso il plesso brachiale e il ganglio cervicale simpatico puo ridurre il dolore degli arti superiori, mentre puo determinare nello stesso tempo una sindrome di Horner. Il successo di tale blocco dipende dal corretto posizionamento del paziente, in modo che la soluzione scenda, per gravita, alla giusta area paravertebrale. Le complicanze possono essere pneumotorace tensivo, infezione pleurica e tossicita sistemica da anestetico locale assorbito rapidamente dai tessuti. La somministrazione interpleurica di fenolo e stata, anch’essa, valida nel contenere il dolore da cancro8. Blocchi nervosi periferici Il blocco neurolitico dei nervi periferici puo essere efficace come adiuvante analgesico alla terapia orale, ma i benefici a lungo termine di un tale approccio sono controversi. Una preoccupazione e dovuta alla natura transitoria della neurolisi, e la possibile neurite e dolore da deafferentazione che accompagnano "l’usura" del blocco. Tale problema viene evitato, generalmente, selezionando i pazienti che probabilmente soccombono prima dell’instaurarsi del dolore neuropatico (entro 4-6 settimane). Nella tabella 2 sono elencati i blocchi periferici comuni e le patologie trattate. Blocchi neurolitici Organi o patologie trattate Oftalmico Dolore oculare (glaucoma, uveite) Mascellare, mandibolare Tic doloroso o dolore da cancro Glossofaringeo Dolore mascellare simil-tic Nervo Frenico Singhiozzo, dolore diaframmatico Vago, tracheobronchiale Cancro della trachea Intercostale Dolore post-toracotomia, metastasi costali Ileoinguinale/Ileoipogastrico Dolore inguinale Nervi sacrali Dolore pelvico e rettale (alternativo ai blocchi spinali o caudali epidurali) Tabella 2: Blocchi dei nervi periferici Terapie intraspinali La somministrazione intraspinale di oppioidi e una tecnica frequentemente usata per trattare dolori non trattabili con farmaci orali5. Per dare analgesia, gli oppioidi possono essere somministrati per via spinale o epidurale, per di piu a dosaggi piu bassi della somministrazione parenterale e senza il blocco motorio, sensitivo o simpatico associato con la somministrazione intraspinale di anestetici locali13 (Tabella 3). Blocchi neurolitici Condizioni trattate Subaracnoideo Dolore terminale, unilaterale segmentale da cancro Epidurale # Neurolitico Infusione continua Usato nelle stesse condizioni del precedente e anche in malati non terminali Tabella 3: Blocchi neurassiali Le associazioni di oppioidi insieme agli anestetici locali dati per via spinale, producono una analgesia efficace con relativamente pochi effetti collaterali. Gli oppioidi spinali possono essere somministrati per iniezione di boli intermittenti o per infusione continua. Piu frequentemente viene somministrata la morfina, anche se idromorfone, fentanil, sufentanil e ossimorfone sono stati utilizzati con successo. L’associazione di morfina con clonidina e spesso efficace nei pazienti in stadi avanzati. La sedazione e l’ipotensione associata con la clonidina possono, pero, limitarne la concentrazione14. Esistono tre sistemi per la somministrazione intraspinale cronica degli oppioidi: cateteri epidurali o spinali con passaggio percutaneo, cateteri con passaggio percutaneo collegati a membrane iniettabili impiantate e pompe da infusione impiantate15. Quest’ultime sono piu facilmente gestibili e piu difficilmente soggette ad infezioni e diventano vantaggiose quando l’aspettativa di vita supera i sei mesi. La tolleranza alla somministrazione cronica degli oppioidi viene superata aumentando le dosi, cambiando oppioide o sostituendoli ad un anestetico locale per un breve periodo. Altri effetti collaterali degli oppioidi sono prurito, ritenzione urinaria, sonnolenza, mioclonie, infezione del catetere e, raramente, depressione respiratoria. Procedure neurochirurgiche Con lo sviluppo dell’approccio multidisciplinare alla terapia del dolore e la sempre crescente gamma di agenti farmacologici disponibili, pochi pazienti richiedono un intervento chirurgico per l’interruzione delle vie nocicettive centrali o periferiche. La procedura chirurgica piu comune per il controllo del dolore da cancro e la cordotomia antero-laterale, che determina l’ablazione del tratto spinotalamico. Tale procedura puo essere eseguita con una tecnica aperta, aggravata, pero da una morbilita significativa; le complicanze potenziali sono emiparesi, ritenzione urinaria e impotenza. La cordotomia percutanea ha ampiamente sostituito il metodo aperto e viene eseguito usualmente in anestesia locale, avanzando una sonda di coagulazione termica sotto guida fluoroscopica. Si e dimostrata poco efficace nel dolore neuropatico perche non inverte la sensibilizzazione centrale, e ha un uso limitato per il dolore viscerale. Il sollievo e immediato nella maggior parte dei pazienti, ma il dolore recidiva in circa la meta dei casi entro 6-12 mesi, nei quali non sono infrequenti episodi di parestesie o di disestesie. Il posizionamento di un reservoir Omaya al di sotto del cuoio capelluto, collegato ad un catetere con l’estremita posta nel ventricolo cerebrale laterale, puo dare una buona analgesia con relativamente pochi effetti collaterali15,16. Altre procedure meno frequentemente adottate comprendono la rizotomia, la lesione della zona d’ingresso della radice posteriore (DREZ), la commissurotomia e la gangliectomia della radice dorsale. Conclusioni Per una minoranza di pazienti con dolore da cancro, la terapia orale con posologia secondo la scala analgesica della WHO, non riduce il dolore in modo adeguato. In tali pazienti, che spesso sono in una fase avanzata di malattia, e richiesto un approccio piu aggressivo. In un campo cosi pieno di aneddoti clinici e casi non controllati, vi e un urgente bisogno di studi clinici e una valutazione dei risultati che possa definire rischi, benefici, costi e fallimenti di un tale approccio. Cio nonostante, pochi metterebbero in dubbio l’efficacia di un intervento piu aggressivo. La terapia del dolore aggressiva richiede, percio, professionalita e cautela, e si avvantaggia di un approccio multidisciplinare. Bibliografia 1. Zech DFJ et al. Pain 1995; 63: 65-76 2. Cleeland CR et al: New Engl J Med 1994; 330: 552-96 3. Twycross RG, Fairfield S. Pain 1982; 14: 303-10 4. Alvarez Echeverri T, Velasquez AcostaO. Pain: Clinical Update 1996; 4(2) 5. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management, 3rd ed. New York: Lippincot-Raven, 1998 6. Rumbsy MG, Finean JB. J Neurochem 1966; 13: 1509-13 7. Mandl F. J Int Coll Surg 1950; 13: 566-72 8. Lema MJ et al. Reg Anesth 1992; 17: 166-70 9. Eisenberg E et al. Anesth Analg 1995; 80: 290 10. 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Salvatore, Coppito - Tel. 0862368526. Direttore prof. G. Varrassi. Email: giuvarr@tin.it PESCARA Ospedale, Unita Terapia del Dolore, primario dott. Bosco, via Fonte Romana tel 085/4252463 - Email: crebuzz@tin.it BASILICATA POTENZA (85100) A. Osp. S. Carlo 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione - Terapia del dolore - tel 0971/612347-8, email: ricciuti.m@tiscalinet.it CALABRIA CATANZARO (88100). Policlinico Mater Domini, Amb. Ter. Dolore, via T. Campanella -Tel. (0961) 71.22.52. CATANZARO (88100) Ospedale "G. Ciaccio", CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DEL DOLORE tel. 0961-883339 / 883338 (presidio “Pugliese”), 0961-883756 (presidio “Ciaccio”). E-mail: 0961912186@iol.it *COSENZA (87100). Osp., Centro Oncologico, via F. Migliori - Tel. (0984) 68.13.59 - Fax (0984) 68.12.94. *LAMEZIA TERME (88046 CZ). Ospedale, Unita di Cura Continua - Tel. (0968) 20.82.75-3. REGGIO CALABRIA (89100). Struttura Ambulatoriale n.1, Sez. Oncologia, via Willermin -Tel. (0965) 39.71.88 VIBO VALENTIA (88018) Ambulatorio di Terapia Dolore Cranio Facciale, Via delle Clarisse, 28 FAX (0963)43888. Email: dr. T.Pugliese: tpugliese@mediaweb.it CAMPANIA *CASTELLAMMARE DI STABIA (80053 NA). Ospedale S. Leonardo, Unita di Terapia del Dolore, v.le Europa 73 - tel. 0818729241 - Responsabile: dr. N. De Nicola tel. 0368604456. Email: denicola@uniserv.uniplan.it ARIANO IRPINO (83031 AV). Modulo di Terapia Antalgica USL, c.so Vittorio Emanuele - Tel. (0825) 87.72.18. BENEVENTO (82100), Osp., Ambulatorio Terapia Antalgica, v.le Principe di Napoli 16 - Tel. (0824) 71.117. *CASERTA (81100). Pres. Ospedaliero Multizonale, Ter. del Dolore, c.so Tiscione - Tel. (0823) 23.20.11. *MERCATO S. SEVERINO (84085 SA). Ospedale, Settore Terapia Antalgica - Tel. (089) 82.31.11. *NAPOLI (80100). Ambulatorio di Terapia Antalgica - Ospedale S. Maria di Loreto Nuovo - ASL Na 1. email: cirfra@tin.it Istituto dei Tumori, Div. Terapia Antalgica, via Cappella dei Cangiani Tel, 08159.03.336-Fax 1081) 5462.043. *Osp. Cardarelli, Terapia del Dolore, via A. Cardarelli -Tel. (081) 74.72.312 - Fax (081) 74.72.311. *II Ateneo, Istituto di Anestesia e Rianimazione, p.zza Miraglia 2 -Tel. (081) 56.65.225. Univ. Federico II, Ist. di Anestesia e Rianimazione, via Pansini 5 - Tel. (081) 74.63.542-553. EMILIA-ROMAGNA *BOLOGNA (40138), Policlinico S. Orsola - Malpighi, Div. Oncol. Medica, via Albertoni 15 -Tel. (051) 63,62,204. FAENZA (48018 RA). Osp. Infermi, Servizio di Oncologia, v.le Stradone - Tel. (0546) 67.33.22. *FERRARA (44100). Arcispedale S. Anna, Sez. Oncologia Medica, c.so Giovecca - Tel. (0532) 29.53.13 Fax (0532) 29.55.88. *Ist. Anestesia e Rianimazione, Rep. di Terapia del Dolore - Tel. (0532) 29.53.86. *FORLI (47166). Osp. Pierantoni, Div. Oncologia Medica, v.le Forlanini - Tel. (0543) 73. 17.52-1 8.39. Fax (0543) 73.17.36. LUGO (48022 RA). Ospedale, Servizio di Oncologia, v.le Masi 8 - Tel. (0545) 44.447 - Fax (0545) 44,200. MODENA (41100). Osp. Policlinico, Ambulatorio di Ter. del Dolore, via del Pozzo 71 - Tel. (059) 42.20. 15, *PARMA (43100). Osp, Maggiore, Centro di Ter. Antalgica, via Gramsci 14 -Tel. (0521) 99.11.11-99.11.52 Fax (0521) 99.17.33. PIACENZA (29100). Ospedale, Ambulatorio Ter. del Dolore, via Cantone del Cristo, 29100 Piacenza Tel. (0523) 30.31.51-Fax(0523) 30.30.29 PORRETTA TERME (40047 BO). Osp. di Zona, Serv. di Anestesia, Rianimazione e Ter. Antalgica, via Roma 16-Tel. (0534) 22.80.411 RAVENNA (48100). Osp., Amb. Analg. e Terapia Dolore, via Missiroli - Tel. (0544)40.91.1 1-40.92.65. *RIMINI (47037). Osp. degli Infermi, Centro Ter. Dolore, via Settembrini 2 - Tel. (0541) 70.52.50-70.51.11. VERGATO (40038 BO). Ospedale, Serv. Anest. e Ter. Antalgica, via Nazionale - Tel. (051) 67.49.111-235. CESENA (47023) l'Ambulatorio di Terapia del Dolore presso l'Ospedale di Savignano sul R., C.so Perticari,117, tel.0541-809911 FRIULI-VENEZIA GIULIA AVIANO (33081 PN). Centro Rif. Onc., Ter. Antalgica, via Pedemontana occ.le 12 - Tel. (0434) 65.93.67-65.91.11. *GORIZIA (34170). Osp. Civile, Serv. di Anestesia e Rianimazione, Ter. Antalgica, via V. Veneto 174-Tel. (0481) 59.21-59.29.80-82-83. LATISANA (33053 UD). Osp. Civile, Ambulatorio di Ter. Antalgica, via Sabbionera - Tel. (043 1) 52.91.11-52.92.35 - Fax (0431) 52.04.78. PORDENONE (33170). Osp. S. Maria, Serv. Terapia Dolore, via Montereale 2 - Tel. (0434) 39.91-39.94.88. TRIESTE (34149). Ospedale Cattinara, Centro per la Terapia del Dolore, Universita., Strada di Fiume 447 - Tel. (040) 3991.111 -91.22.78-39.94.795. Osp. Maggiore, Serv. Terapia del Dolore, pzza Ospedale -Tel. (040)39.91.11 1-39.92.335-278. LAZIO *FROSINONE (03100). Osp. Umberto I, Reparto Rianimazione, Anestesia e Terapia del Dolore, v.le Mazzini - Tel. (0775) 20.71-20.72.12. *ROMA (00100). Universita Cattolica S. Cuore, Ist. Anestesia e Rianimazione, l.go Gemelli 8 - Tel. (06) 30.151-30.15.51.95. *Ist. Regina Elena, Serv. Ter. Dolore e Rianim., v.le Regina Elena 291-Tel. (06)49.851-49.85.23.62. *Policlinico Umberto I, Centro di Ter. del Dolore, v.le del Policlinico 155-Tel. (06) 49.971-44.63.101-102 Osp. S. Giovanni in Laterano, Ambulatorio di Terapia del Dolore, via Stefano Rotondo - Tel. (06) 77.051-77.05.42.67. *Osp. S. Filippo Neri, Centro di Ter. del Dolore, via G. Martinotti 20 - Tel. (06) 33.061-33.06.22.40. Ospedale "Carlo Forlanini" Centro di Terapia Antalgica - Ambulatorio Tel. 06/55180514 Daily Euro Medicine - Centro di Terapia del Dolore - Via di Villa Massimo, 4 tel.064402642-310 Fax 4402603. Dir. Dott. Attilio Di Donato Ospedale San Raffaele Roma - Centro di Medicina del Dolore - Via E. Chianesi, tel. 0652401 - tel. 0652405240. Dir. Dott. Attilio Di Donato Genzano - Osp. Civile, Serv. Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore - Ambulatorio Cefalee e Dolore Neuropatico. via A. Grandi Tel 06/93293613 - 06/93293638 (dr Andreozzi) e-mail: franand@tin.it Ospedale di Monterotondo. Ambulatorio di Terapia del Dolore cronico e cure palliative - tel. 06 90071 email calafio@inwind.it LIGURIA

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