Dieta e Medicina

Dieta e Medicina On Line Cerca nel Sito Home Le Diete di DietaMed Spazio Vetrina Stampa e Libreria Telematica La Redazione Mappa tab_mednews_off.gif (473 byte)tab_alidieta_on.gif (1487 byte)tab_ideecucina_off.gif (851 byte)tab_medicina_off.gif (1000 byte)tab_parliamo_off.gif (834 byte)tab_sport_off.gif (918 byte)tab_dieta_off.gif (956 byte) Area Medica pixelTrans.gif (43 byte) pixelTrans.gif (43 byte) corner_alidieta.gif (125 byte) right_alidieta.gif (1089 byte) Home > Medicina & Scienza > Medicina Generale > Placa il Tuo Intestino Selvaggio Dossier Tematici su Medicina, Scienza e Attualita' menta_piperita.jpg (8275 bytes) Medicina Alternativa Al fine di aumentare gradualmente la quantita' di alimenti ricchi di fibre nella vostra dieta, potreste alleviare i sintomi della sindrome da intestino irritabile con rimedi fitoterapici. Preaparati a base di olio di MENTA PIPERITA (ricoperta per evitare bruciori di stomaco) hanno una lunga storia di successi in Europa. Lo ZENZERO e' largamente usato in molti Paesi asiatici per alleviare i malesseri gastrointestinali. Altre erbe famose per avere effeti antispastici includono la CAMOMILLA, la VALERIANA ed il ROSMARINO. Provate queste erbe sotto forma di te'. Molte persone con sindrome da intestino irritabile sono ricorse all'ipnosi, alla terapia di rilassamento e al biofeedback per ricevere conforto, rilassamento e controllo sui loro sintomi. Leggere attentamente le avvertenze prima dell'uso Cisapride e un farmaco indicato nella malattia da reflusso gastroesofageo. Alla FDA sono giunte 270 segnalazioni di gravi effetti indesiderati con l'uso della Cisapride. Gli effetti indesiderati gravi si sono presentati in soggetti con diversi fattori di rischio, che assumevano altri farmaci. L'FDA raccomanda ai medici di eseguire un elettrocardiogramma ed esami del sangue prima di prescrivere il farmaco. La Cisapride non e indicata nei pazienti con: aritmie, ECG anomali, cardiopatie, nefropatie, malattie polmonari, bassi livelli di potassiemia, calcemia e magnesiemia, disturbi dell'alimentazione (come bulimia o anoressia), deidratazione o vomito persistente. (FDA Watch) AZTech Studio MCD Gli autori declinano ogni responsabilita per danni a terzi derivanti da uso improprio o illegale delle informazioni riportate o da errori relativi al loro contenuto. Un click DietaMed al giorno: toglie... ! in collaborazione Tell A Friend WebMaster Informazioni Maggio 2002 sindrome_intestino_colon_irritabile.jpg (20609 bytes)sindrome_intestino_irritabile_latticini.jpg (12904 bytes) Se state lottando con i malesseri quotidiani causati dalla sindrome da intestino irritabile (IBS, Irritable Bowel Syndrome), inclusi il sentirsi gonfi, bruciori, costipazione e diarrea, eccovi una notizia sorprendente: una ricerca olandese suggerisce che almeno una persona su quattro che soffrono di IBS potrebbero trovare sollievo eliminando semplicemente dalla propria dieta i prodotti caseari (European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Aug 2001). prodotti_caseari.jpg (9536 bytes)I ricercatori hanno testato 70 persone diagnosticate con IBS. Hanno verificato che 17 (circa il 25%) presentavano un'intolleranza al lattosio, una incapacita a digerire questo disaccaride contenuto nel latte (costituito da una molecola di glucosio e una di galattosio). Dopo aver evitato prodotti caseari per tre settimane, tutti e 17 hanno riferito di sentirsi meglio. Dopo 6 settimane, si sentivano addirittura bene. Dopo 5 anni , 14 delle 16 persone che avevano perseverato in una dieta priva di prodotti caseari hanno riportato di aver avuto distrubi intestinali. L'intolleranza al lattosio non e' pericolosa, ma causa sintomi spiacevoli simili all'IBS, secondo quanto affermato dalla Dott.ssa Cynthia Yoshida, direttrice della Women's Digestive Health Clinic dell'University of Virginia in Charlottesville. Se ritenete di avere uno dei due problemi, provate a seguire questi consigli. Effettuate un test nella vostra alimentazione. Eliminate tutti i formaggi, latte, yogurt e altri prodotti caseari per due settimane. Se vi sentite meglio, continuate a mangiare seguendo questo profilo. Rimpiazzate il calcio perso Recuperate il calcio tanto importante di cui avete bisogno per delle ossa in salute dal succo d'arancia o dal latte di soia arricchiti con calcio, da alimenti ricchi in calcio come ad esempio il salmone in scatola o da supplementi ed integratori di calcio. Ognuno, di eta' inferiore ai 50 anni, ha bisogno di 1000 mg di calcio al giorno. Oltre i 50 anni, si ha addirittura bisogno da 1.200 a 1.500 mg di calcio al giorno. Provate un reintegramento graduale dei prodotti caseari. Alcune persone con intolleranza al lattosio possono costruire la propria tolleranza mangiando o bevendo piccole quantita' di prodotti caseari (come ad esempio 1/4 di tazza di latte) affiancate ad un pasto. Prossimamente: "Sindrome da Intestino Irritabile e Stress" AZTech Studio MCD Medical News Articoli correlati I nostri medici rispondono area medica Informazioni Registrati Recupero password Login sezioni Med News Alimentazione e Dieta Idee Cucina Parliamo di Medicina e Scienza Sport e Fitness comunita Chat Discussions Events servizi Energia e Nutrienti LARN Le Diete di Aggiornamenti Medicina Spazio in Vetrina Links di Medicina Libreria telematica Indirizzi utili in Sanita dieta Diventa Sponsor Contattaci Collabora con noi La Nostra s Redazione Ufficio Stampa dieta dietetica Dossier Tematici su Medicina, Scienza e Attualita' menta_piperita Medicina Alternativa Al fine di aumentare gradualmente la quantita' di alimenti ricchi di fibre nella vostra dieta, potreste alleviare i sintomi della sindrome da intestino irritabile con rimedi fitoterapici. Preaparati a base di olio di MENTA PIPERITA (ricoperta per evitare bruciori di stomaco) hanno una lunga storia di successi in Europa. Lo ZENZERO e' largamente usato in molti Paesi asiatici per alleviare i malesseri gastrointestinali. Altre erbe famose per avere effeti antispastici includono la CAMOMILLA, la VALERIANA ed il ROSMARINO. Provate queste erbe sotto forma di te'. Molte persone con sindrome da intestino irritabile sono ricorse all'ipnosi, alla terapia di rilassamento e al biofeedback per ricevere conforto, rilassamento e controllo sui loro sintomi. Leggere attentamente le avvertenze prima dell'uso Cisapride e un farmaco indicato nella malattia da reflusso gastroesofageo. Alla FDA sono giunte 270 segnalazioni di gravi effetti indesiderati con l'uso della Cisapride. Gli effetti indesiderati gravi si sono presentati in soggetti con diversi fattori di rischio, che assumevano altri farmaci. L'FDA raccomanda ai medici di eseguire un elettrocardiogramma ed esami del sangue prima di prescrivere il farmaco. La Cisapride non e indicata nei pazienti con: aritmie, ECG anomali, cardiopatie, nefropatie, malattie polmonari, bassi livelli di potassiemia, calcemia e magnesiemia, disturbi dell'alimentazione (come bulimia o anoressia), deidratazione o vomito persistente. (FDA Watch) AZTech Studio MCD Gli autori declinano ogni responsabilita per danni a terzi derivanti da uso improprio o illegale delle informazioni riportate o da errori relativi al loro contenuto. Un click DietaMed al giorno: toglie... ! in collaborazione con DietaMed Sponsored Tell A Friend WebMaster Informazioni Dieta Mediterranea Maggio sindrome_intestino_colon_irritabile.jpg (20609 bytes)sindrome_intestino_irritabile_intro.jpg (15523 bytes) Anche conosciuta come colon spastico o colon irritabile, la sindrome da intestino irritabile e' costituita da una serie di sintomi clinici che includono crampi addominali, diarrea e gonfiori intestinali. La sindrome da intestino irritabile (o IBS, Irritable Bowel Syndrome) colpisce dal 10% al 22% diella popolazione sana, e di solito si presenta nei primi anni dell'eta' adulta. La visita medica puo basarsi soprattutto sull'anamnesi, il vostro medico prendera' nota del vostro passato e vi formulera' specifiche domande su possibili cause alimentari, emozionali o psicologiche che abbiano potuto innescare la sindrome. In ogni caso e sempre importante escludere prima di tutto problematiche organiche, per cui e' utile indagare effettuando degli esami del sangue e facendo esaminare le vostre feci per verificare la presenza o meno di agenti infettivi, in particolare di parassiti. Una sigmoidoscopia potra' essere effettuata per escludere forme tumorali al colon, e una radiografia con bario o una colonoscopia potrebbero aiutare ad escludere l'ipotesi del tumore nelle persone che hanno una predisposizione familiare Ogni individuo con la sindrome da intestino irritabile e' un caso a se', e la cura dovrebbe essere cucita su misura in base agli specifici sintomi e bisogni. frutta.jpg (11452 bytes)Il primo passo di un trattamento atto ad alleviare i sintomi dell'IBS e' sicuramente quello relativo alla dieta alimentare della persona affetta dalla sindrome. Se notate che alcuni alimenti o bevande innescano i sintomi, evitate di farne uso. Cause comuni sembrano essere la caffeina, il sorbitolo (contenuto in gomme da masticare e bevande), verdure che favoriscono gas intestinali (come ad es. fagioli, cavoli e broccoli), prodotti derivati dal latte, alcool, frutta cruda e cibi grassi. Aggiungere fibre alla dieta quotidiana per aumentare la consistenza delle feci e favorirne l'espulsione potrebbe dare sollievo ai sintomi quali costipazione e dolori addominali. Le fibre andrebbero introdotte gradualmente, in quanto potrebbero aggravare i sintomi. La metilcellulosa potrebbe produrre meno gas della pulicaria. Se le fibre non risolvono la costipazione, il vostro medico potrebbe prescrivervi la cisapride (vedi scheda a lato) per migliorare le funzioni intestinali. Agenti antidiarroici come la loperamide sono spesso raccomandati come soluzione alla diarrea. Se i vostri sintomi persistono, il vostro dottore potrebbe prescrivervi farmaci per alleviare i crampi addominali, inclusi farmaci anticolinergici o antidepressivi triciclici come le anitriptaline o desipramine. Se questi rimedi della medicina tradizionale falliscono, molte persone si rivolgono a terapie alternative per trovare un aiuto (vedi scheda a lato). Anche conosciuta come colon spastico o colon irritabile, la sindrome da intestino irritabile e' costituita da una serie di sintomi clinici che includono crampi addominali, diarrea e gonfiori intestinali. La sindrome da intestino irritabile (o IBS, Irritable Bowel Syndrome) colpisce dal 10% al 22% diella popolazione sana, e di solito si presenta nei primi anni dell'eta' adulta. I gastroenterologi hanno come pazienti molte piu' persone con sindrome da intestino irritabile che con altre patologie, sebbene molte persone che hanno questa particolare patologia non facciano visite mediche specialistiche. Le cause dell'IBS non sono chiare. C'e' qualche correlazione con i disturbi neurofisiologici e rientra in una delle patologie definite come psicosomatiche, in cui condizioni di stress psicologico determinano delle risposte anomale del sistema neurovegetativo autonomo (non comandato dalla volonta umana) di cui tutto il tratto gastrointestinale e innervato e sottoposto al controllo. sindrome_intestino_irritabile_sintomi.jpg (13099 bytes)Sintomi I sintomi possono essere diversi e soggettivi con manifestazioni di crampi, gonfiori intermittenti al basso addome, accompagnati da periodi continui di diarrea e/o costipazione. Si puo osservare eccessivo muco (ma non sangue) nelle feci, e la sensazione che non aver svuotato del tutto il vostro retto dopo aver espulso le feci. Il dolore puo' variare da leggero a intenso e puo' interferire con alcuni aspetti del normale stile di vita quotidiano, quali il mangiare e il dormire; potrebbe momentaneamente attenuarsi dopo aver espulso le feci o dopo un'emissione di gas intestinali. Possono anche verificarsi nausea, capogiri e svenimenti. Possibilita' di Cura Dal momento che non esistono test per la sindrome da intestino irritabile e gli intestini appaiono essere normali ad un controllo endocopico, i medici hanno stabilito una serie di criteri specifici per individuare la patologia. Devono verificarsi dolori o malesseri addominali e una diversificazione nel metodo di defecazione (che deve verificarsi almeno nel 25% dei casi per essere considerato un sintomo) su una base continua e ricorrente per almeno 3 mesi. Il dolore o il malessere e' alleviato da una espulsione delle feci o e' accompagnato da un cambiamento nella frequenza delle defecazioni e nella consistenza delle feci. La diversificazione nel metodo di defecazione deve presentare almeno tre delle seguenti caratteristiche: alterazione della frequenza di defecazione; un cambiamento nella forma delle feci (solida, semisolida, acquosa); alterazione dell'atto del defecare (sforzo, urgenza, o sensazione che non sia avvenuta una completa evacuazione); passaggio di muco; e/o gonfiori o la sensazione di avere l'addome rigonfio. Continua in "Sindrome da Intestino Irritabile: Trattamenti e Cure" Che cosa e la colite ulcerosa? Domanda: Che cos'e la colite ulcerosa? Risposta: La colite ulcerosa e' una malattia a decorso protratto che interessa l'apparato gastro-enterico e assieme alla malattia di Crohn rientra tra le "Malattie infiammatorie croniche intestinali". Nella colite ulcerosa vi e' una importante infiammazione che interessa soltanto il grosso intestino, il colon, localizzandosi sempre e comunque nel tratto terminale, ovvero la regione del retto e del sigma. Va detto ancora che la si definisce proctite, quando l'infiammazione e' soltanto localizzata al retto-sigma, colite sinistra quando l'infiammazione colpisce tutto il colon discendente sino alla flessura splenica, e colite totale quando tutto il colon e' coinvolto. Domanda: quanto e' frequente in Italia? Risposta: Non abbiamo dati ufficiali, ma si calcola che globalmente la colite ulcerosa e la malattia di Crohn colpiscano oltre 100mila persone in Italia; si e' cercato di calcolare quante persone ogni anno potrebbero esserne colpite e si e' ipotizzata un'incidenza pari a 8, 1 nuovi casi per 100mila abitanti, considerando la popolazione adulta, distribuiti in modo pressoche' uniforme in entrambi i sessi. 3. Domanda: Come si manifesta, come riconoscerla? Risposta: il sintomo guida e' la radicale modificazione dell'alvo, ovvero scariche diarroiche ma con feci miste a sangue e muco, che sono tanto piu' frequenti quanto piu' severa la malattia. Infatti la colite ulcerosa puo' esordire informa lieve ma anche con un attacco acuto particolarmente grave. Nei casi di localizzazione rettale(proctite), puo' comparire anche un quadro di stipsi. 4. Domanda: Perche c'e diarrea con muco e sangue? Risposta: E' molto importante capire cosa scatena queste scariche diarroiche, ovvero a quale tipo di sofferenza va incontro la mucosa intestinale. Si tratta di processi infiammatori della mucosa che producono, in certi casi vere e proprie ulcerazioni, che provocano il sanguinamento e il riversamento del muco nel lume dell'intestino. Nelle forme piu' gravi sono presenti disturbi generali, ovvero: febbre aumento della frequenza cardiaca(tachicardia), anemia, perdita di forze e di appetito, diminuzione delle proteine circolanti e squilibrio di importanti sostanze come il potassio, il sodio e il cloro. Insomma tutto l'organismo entra in sofferenza. 5. Domanda: Come diagnosticare la colite ulcerosa? Risposta: La diagnosi della malattia viene fatta quando sono riconosciute alcune condizioni : 1. Per prima cosa occorre documentare l'infiammazione a livello rettale; * 2. In secondo luogo bisogna escludere che lesioni non siano state provocate da una sostanza particolare quali gli antiinfiammatori non steroidei, un'infezione o qualunque agente fisico o chimico; * 3. Terzo punto e necessario essere sicuri che l'infiammazione sia persistente e protratta. Il primo punto richiede il ricorso all'esame endoscopico, ma limitato al sigma, quindi eseguibile con il sigmoidoscopio flessibile o rigido. Con questo strumento lo specialista vede subito se la mucosa e infiammata e di che tipo sono le lesioni. Puo altresi, fare una biopsia della mucosa. L'esame istologico confermera poi la presenza dell'infiammazione. Se con la sigmoidoscopia si sono gia' ben delimitati i confini delle lesioni, ovvero se si vede che non vanno al di la' del sigma si puo' evitare la colonscopia. Altrimenti quest'ultimo esame e necessario per stabilire bene le altre localizzazioni, definendo cosi' anche l'intera estensione dell'infiammazione. In alternativa si puo ricorrere all'esame radiologico, il clisma opaco a doppio contrasto, e in taluni casi anche all'ecografia. Per il punto 2 gli esami fondamentali sono la ricerca di parassiti o di altri agenti infettivi nelle feci, o il prelievo di sangue per escludere la presenza di infezioni recenti. Per il punto 3 la biopsia e di aiuto a identificare la natura dell'infiammazione; nel caso della colite ulcerosa la lesione cronica si automantiene nel tempo. 6. Domanda: Come si cura la colite ulcerosa? Risposta: Oggi possiamo dire che la malattia viene curata in modo preciso e sicuro e affidabile: l'esperienza accumulata in questi anni grazie anche a continui scambi di informazioni e di risultati ottenuti con questo o quel farmaco tra esperti in tutto il mondo ha fatto si che siano stati messi a punto protocolli famacologici validi nelle varie forme della malattia. Si sono evitate cosi le gravi insidie degli attacchi acuti, che nel passato potevano anche essere mortali. Si sono anche stabiliti criteri utili alla decisione di eseguire un eventuale trattamento chirurgico. Per quanto riguarda strettamente la terapia, dobbiamo distinguere tra fase acute e prevenzione delle recidive. 7. Domanda: Come si cura la fase acuta? Risposta: Nel caso che la malattia esordisca con un attacco severo, vale a dire con piu di sei scariche di feci muco-sanguinolenti al giorno e con distrurbi generali, occorre sempre il ricovero in ospedale. Qui gli specialisti sottopongono il malato a un trattamento intensivo, col alte dosi di cortisone, della durata di circa 7-10 giorni. Sono somministrati anche liquidi, plasma ed elettroliti, nonche sostanze ad alto contenuto calorico. In oltre la meta dei casi, dal 50 al 70 per cento, la risposta ottenuta e molto buona, viene cosi evitato l'intervento e, soprattutto, il rischio di mortalita e stato quasi del tutto azzerato. Tra le proposte farmacologiche di quest'ultimo periodo per la fase acuta va segnalata la possibilita di usare anche farmaci immunosoppressori come la ciclosporina sempre per via endovenosa. 8. Domanda: Come si curano gli attacchi lievi o moderati? Risposta: In queste forme le scariche non superano mai le 5-6 al giorno, la malattia e generalmente limitata al retto-sigma, estendendosi al massimo al colon di sinistra; qui rispetto al passato c'e stata una vera e propria rivoluzione terapeutica che ha messo in secondo piano la somministrazione di cortisone per bocca e localmente. E cosi oggi si tende decisamente a privilegiare il trattamento locale, ovvero l'uso di farmaci somministrati per via rettale. Primi tra tutti i clismi e quindi le supposte, a cui si sono aggiunte proprio di recente preparazioni a base di schiuma. Il principio attivo piu frequentemente usato e il 5-ASA, ovvero la parte attiva della molecola salazopirina che agisce localmente sulla mucosa del colon. Questo nuovo indirizzo di cura, che e nato proprio in Italia, offre oggi la possibilita di controllo degli attacchi almeno nell'80-90 per cento dei malati; resta cosi soltanto una piccola percentuale di pazienti, non oltre il 15 per cento che ha ancora bisogno del cortisone per via sistemica. Va aggiunto pero che un piccolo gruppo di pazienti, quelli con colite distale refrattaria, puo non rispondere a questa terapia "standard", in questi casi si opta per la somministrazione contemporanea di cortisone e 5-ASA o di immunosoppressori o all'impiego protatto nel tempo di 5-ASA. 9. Domanda: Come si prevengono le recidive? Risposta: Anche qui c'e stato un vero e proprio affinamento terapeutico. La molecola usata nel passato, ovvero la salazopirina, che si era dimostrata in grado di prevenire le ricadute della malattia, am che aveva numerosi effetti collaterali, e' stata sostituita dalla nuova generazione di composti, costituiti appunto dalla sua parte attiva, ovvero il 5-ASA. Si tratta di preparazioni che assunte per bocca liberano il principio attivo soltanto dove e' effettivamente utile cioe' nel colon. Tutto questo ha contribuito a curare meglio e con maggiore sicurezza per lunghi periodi la stragande maggioranza dei pazienti con colite ulcerosa. 10. Domanda: E l'intervento chirurgico? Risposta: L'intervento chirurgico puo' essere effettuato o come terapia alternativa in caso di fallimento della terapia medica nelle forme severe oppure come scelta terapeutica nel caso di impoverimento della qualita' di vita o scarsa risposta alla terapia medica. Non va comunque piu' vissuto come un evento drammatico in quanto grazie ai perfezionamenti della tecnica chirurgica deve essere considerato come un valido strumento terapeutico in grado di eliminare la malattia. L'intervento chirurgico puo' essere effettuato secondo una tecnica tradizionale, cioe' l'ileoretto anastomosi che come e' ben comprensibile dalla parola, prevede la asportazione del colon malato e l'abboccamento dell'ileo con un piccolo tratto di retto residuo. Siccome il retto e' la porzione di intestino sempre colpita e' ovvio che si debba continuare con terapie locali e controllo della mucosa rettale per lunghi periodi. L'altro intervento, di piu' recente introduzione, consiste invece, dopo l'asportazione del colon, nella ricostruzione di una nuova tasca rettale con la mucosa dell'ileo tenue mediante il suo abboccamento con il margine anale(ileo ano anastomosi). Quest'ultimo intervento presenta il vantaggio di favorire l'eliminazione di ogni area affetta da malattia anche se, una percentuale fortunatamente piccola di pazienti, puo' sviluppare una nuova condizione flogistica della nuova ampolla. Questo quadro, tuttavia, viene comunque ben controllato da un modesto approccio di teapia medica. 11. Domanda: C'e' il rischio di cancro? Risposta: Questo problema e' stato probabilmente eccessivamente enfatizzato negli anni precedenti in quanto si riportavano i dati riferiti a casistiche caratterizzate dalla osservazione dei malati clinicamente piu' compromessi. Negli ultimi anni passati sono stati suggeriti o eseguiti dei controlli periodici con colonscopie e biopsie. La loro reale efficacia per la prevenzione della displasia grave, quadro preneoplastico, sembra oggeto di discussioni. Probabilmente l'incidenza di forme tumorali si e' notevolmente ridimensionata in quanto si cura sempre piu' e meglio il paziente. Le cure mediche infatti riducono il numero degli attacchi e la loro severita' e probabilmente viene cosi' ridotto lo stimolo indotto dalla infiammazione. L'intervento chirurgico elimina poi quelle situazioni considerate a rischio, quali l'insorgenza in eta' giovanile le forme molto attive estese e spesso recidivanti. Ecco perche' in alcuni studi il problema della degenerazione maligna viene ritenuto simile a quello della popolazione generale. Prof. Mario Campieri Cattedra di Fisiopatologia Medica Istituto di Clinica Medica e Gastroenterologica Policlinico S.Orsola - Bologna. Che cosa e la malattia di Crohn? 1. Domanda: Che cos'e la Malattia di Crohn? Risposta: E un'infiammazione cronica che puo colpire teoricamente tutto il canale alimentare, dalla bocca all'ano, ma che si localizza prevalentemente nell'ultima parte dell'intestino tenue chiamato ileo (Malattia di Crohn) o nel colon (colite) o in entrambi (ileo-colite). Nei tratti intestinali colpiti si hanno infiammazione, gonfiore ed ulcerazioni che interessano a tutto spessore la parte intestinale. 2. Domanda: Quante sono in Italia le persone con Malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa? Risposta: Allo stato attuale non esiste un Registro Nazionale, ne dati attendibili. Comunque si calcola che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette da malattie infiammatorie croniche intestinali. Per quanto riguarda piu strettamente la Malattia di Crohn, essa si presenta prevalentemente in eta giovanile (20-25 anni) ed in terza eta (65 anni), ma non sono rari casi anche nei bambini e negli adolescenti. Inoltre, tale malattia e presente prevalentemente nei Paesi ad alto sviluppo industriale ed e rara se non assente nei Paesi del Terzo Mondo. 3. Domanda: Quali sono i sintomi della malattia di Crohn? Risposta: Anche se ci possono essere delle variazioni da caso a caso, nella Malattia di Crohn sono predominanti i dolori addominali, (talvolta, se acutissimi possono simulare un attacco di appendicite) associati a diarrea e talora a febbre. Il dolore si localizza nella sede dell'ombelico o nella parte destra dell'addome e spesso si presenta dopo i pasti. Possono comparire, piu raramente, dolori di articolazioni, diminuzione dell'appetito o dimagrimento. Altri segni precoci della malattia possono essere fistole anali (anormali aperture tra l'intestino e la superficie cutanea vicino all'ano) ed ascessi. 4. Domanda: Quali esami fare per una giusta diagnosi? Risposta: Non esiste un singolo test per identificare la Malattia di Crohn anche perche alcune volte essa simula altre condizioni patologiche e allora i sintomi possono variare molto ed arrivare al piu presto ad una diagnosi corretta puo risultare difficoltoso. Oltre ad attenta raccolta dei dati clinici e ad una visita medica, i malati debbono eseguire esami indispensabili al fine di avere una giusta diagnosi. Nel caso della Malattia di Crohn, oltre alla colonscopia vengono eseguiti esami radiologici come il clisma del tenue (attraverso un sondino nasogastrico, posizionato nel duodeno, viene iniettato del bario) o un Rx-digerente con studio del tenue (ingestione di bario per bocca) che stabiliranno, oltre all'eventuale presenza della malattia, anche la sua estensione ed alcune sue caratteristiche. Da qualche anno si ricorre anche all'ecografia addominale. Utili anche alcuni esami di laboratorio che possono aiutare a stabilire la presenza o meno dell'infiammazione. 5. Domanda: Quali sono le cause? Risposta: Tuttora le cause sono ignote e cio limita la terapia medica all'uso di farmaci che controllano l'infiammazione. Sicuramente si puo dire, stando alle attuali conoscenze, che non e una malattia contagiosa, non e causata dagli alimenti, non e psicosomatica (cioe non e provocata da fattori psicologici individuali). 6. Domanda: La Malattia di Crohn e ereditaria? Risposta: Non e una malattia ereditaria nel senso stretto del termine, come possono essere l'anemia mediterranea e l'emofilia, che sono considerate malattie genetiche, trasmissibili cioe attraverso i cromosomi. Tuttavia esiste una qualche predisposizione familiare nello sviluppo di questa malattia; infatti un certo numero di malati (circa il 15-20%) ha uno o piu parenti stetti affetti da Malattia di Crohn o colite ulcerosa. Comunque se un soggetto e affetto da questa malattia vi e una bassa probabilita che un figlio possa contrarla a sua volta. 7. Domanda: Perche la Malattia di Crohn e definita malattia cronica? Risposta: Per malattia acuta si intende quella che si manifesta con decorso breve e netto e che evolve con la guarigione, come per esempio l'influenza. Una malattia cronica come il Crohn invece, non guarisce definitivamente percio possono esserci lunghi periodi di benessere, alternati ad altri in cui i sintomi sono presenti. Sfortunatamente, sino ad oggi, non abbiamo nessuno strumento che possa predire con certezza una probabile ricaduta, cioe una riacutizzazione della malattia dopo trattamento medico o intervento chirurgico. 8. Domanda: Quali sono le complicanze della Malattia di Crohn? Risposta: Le complicanze di una malattia possono essere definite come degli eventi che ne rendono piu complesso e fastidioso l'andamento clinico. Nella Malattia di Crohn possiamo avere delle complicanze intestinali e delle complicanze extraintestinali. 9. Domanda: Le complicanze sono presenti in tutti i malati? Risposta: No. Esse riguardano circa il 10-20%. Il restante 80-90% risponde in maniera soddisfacente alla terapia medica e non presenta complicanze. 10. Domanda: Quali sono le complicanze intestinali della Malattia di Crohn? Risposta: Gli episodi di ostruzione intestinale (stenosi) rappresentano probabilmente la complicanza locale piu comune. Tali episodi sono dovuti al fatto che il processo infiammatorio puo dare vita a restringimenti di alcuni tratti dell'intestino. Tali restringimenti sono poco distensibili e possono causare crampi, meteorismo, distensione addominale sino ad arrivare, a volte, ad una ostruzione parziale (sub-occlusione) o anche ad un'ostruzione completa (occlusione) del flusso intestinale. In quest'ultimo caso, i sintomi suddetti possono essere associati a nausea e vomito. L'ostruzione si puo verificare piu facilmente in presenza di cibo non digerito, come nocciole o semi, o ammassi di fibre, che impediscono il passaggio di altro materiale. Questa e una delle ragioni per cui le persone con Malattia di Crohn che presentano zone stenotiche dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane difficili da digerire. Questi restringimenti possono essere una indicazione all'intervento chirurgico se danno episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo. Le perforazioni sono un'altra complicanza (causa successiva di ascesso), non infrequente nei casi di malattia molto attiva. Occasionalmente possono dar luogo a sanguinamento rettale imponente, tuttavia l'emorragia ha in genere carattere piu graduale. Anche ascessi addominali e fistole sono caratteristici della Malattia di Crohn (circa nel 25% dei malati) e sono considerati una estensione dello stesso processo patologico. Un ascesso consiste in una cavita formata dalla distruzione dei tessuti. La fistola e una comunicazione anomala che puo svilupparsi dalla cavita ascessuale fino ad un'altra zona intestinale o alla pelle o anche ad un altro organo intraddominale. I sintomi di un ascesso o di una fistola dipendono dalla loro localizzazione. Un ascesso di solito produce febbre, dolore addominale e distensione localizzata e puo risolversi spontaneamente o puo essere necessario un intervento chirurgico d'incisione. La cura di una fistola richiede la vera e propria rimozione della parte d'intestino, gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi pero, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia medica con il riposo dell'intestino sospensione dell'alimentazione orale. 11. Domanda: Quali sono le complicanze extraintestinali nella Malattia di Crohn? Risposta: Molte complicanze extraintestinali della Malattia di Crohn sono simili a quelle della colite ulcerosa. Alcune sono correlate all'attivita della malattia ed altre sembrano seguire un decorso relativamente indipendente. Complicanze correlate all'attivita della malattia possono interessare la cute, la bocca e gli occhi, cosi come le grosse articolazioni. 12. Domanda: Quali sono le affezioni sistematiche non correlate all'attivita della Malattia di Crohn? Risposta: Per affezioni sistematiche si intendono quei problemi che possono insorgere in sedi diverse dall'intestino, cioe laddove e localizzata la malattia e comprendono: * Infiammazione delle articolazioni: la prevalenza di queste patologie nelle persone con Crohn e superiore a quella attesa per la popolazione generale (es: spondilite anchilosante, sacroileite, dolore lombare) * Malattie del fegato: non sono frequenti nella Malattia di Crohn, sebbene possano verificarsi delle alterazioni del tessuto epatico * Calcoli nella cistifellea: in presenza di Malattia di Crohn possono essere correlati ad un cattivo assorbimento degli acidi biliari dall'ileo terminale perche infiammato o asportato. Tale malassorbimento provoca una maggiore concentrazione di colesterolo nella bile, che permette la formazioni dei calcoli * Calcoli renali: se l'ileo terminale e infiammato o asportato si ha un malassorbimento dei grassi che legandosi al calcio favoriscono l'assorbimento di ossalato, che e il principale costituente dei calcoli renali (ossolato di calcio). 13. Domanda: Qual'e la terapia medica della Malattia di Crohn? Risposta: Esiste una terapia della fase acuta in cui vengono impiegati aminosalicilati (5-ASA), cortisonici o antibiotici ed una terapia di mantenimento della remissione, in cui viene usato il 5-ASA o, nei casi piu gravi, la 6-Mercaptopurina (immunosoppressore). Attualmente puo essere consigliata anche una terapia per prevenire la recidiva cioe la riacutizzazione negli operati. Essa consiste nell'iniziare, subito dopo l'intervento, l'assunzione di 5-ASA che sembra allungare i tempi di remissione della malattia. 14. Domanda: Come e la prognosi della Malattia di Crohn? Risposta: Le prospettive sono molte variabili e dipendono da molti fattori tra cui: * localizzazione ed estensione della malattia * complicanze * risposta individuale alle cure Ci sono malati che presentano problemi di scarsa importanza. Questi possono avere sintomi intermittenti di dolori addominali e devono stare attenti alla dieta per evitare cibi che possano aumentare i loro inconvenienti. Alcuni richiedono cure costanti con somministrazione di alte dosi di cortisonici ed altri farmaci al fine di controllare l'attivita della malattia. Altri possono richiedere numerosi interventi chirurgici per trattare frequenti occlusioni intestinali. Altri ancora, possono subire un solo intervento per "ileite" e non avere mai piu grossi problemi. La maggior parte si trova comunque in una situazione intermedia, conduce una vita sana, senza necessita di controllare la dieta ed assumere farmaci al bisogno. Come e noto non vi e alcun problema nel formare una famiglia. Gli uomini con Malattia di Crohn sono di solito fertili, sebbene in rari casi l'assunzione di particolari farmaci possa dare transitorie alterazioni a carico degli spermatozoi. Le donne possono condurre una gravidanza senza complicanze, purche il concepimento avvenga in un periodo di remissione. Inoltre e stato dimostrato che i farmaci comunemente usati per controllare la sintomatologia sono innocui sia per la madre che per il bambino. Malgrado ci sia una maggiore probabilita di Malattia di Crohn nell'ambito di una famiglia nella quale vi sia un membro gia affetto, non e dimostrata alcuna possibilita che un componente della famiglia la trasmetta ad un altro. Le remota possibilita che un figlio sviluppi la malattia non e sufficiente per impedire ad una coppia che lo desideri di avere figli. Prof. C. Prantera Primario Divisione di gastroenterologia Ospedale Nuovo Regina Margherita Roma sezioni medicina Alimentazione Allergologia Analgesia Anestesia Cardiologia Chirurgia Chirurgia Estetica Chirurgia Laser Dermatologia Diabetologia Gastroenterologia Ginecologia Immunologia Medicina delle dipendenze Neurologia Odontoiatria Oncologia Oculistica Ortopedia Otorino Psichiatria Psicologia Pediatria Riabilitazione Sessuologia informarsi su Allergie Balbuzie Droghe Fitness Center Infertilita Lavoro e Salute Malattie Rare Medicina Alternativa Medicina Verde Peso Forma Primo Soccorso Quando c'e un Bambino Russamento e apnee Smokeout Center Sport e Salute Salute al femminile Terza Eta Veleni ed Avvelenamenti Viaggi per portatori di handicap Viaggi e Salute links medicina Codice deontologico Associazioni e Federazioni Link di medicina in rete Indirizzi Utili Editorial Board e Consulenti Last Page Update 17/07/2005 20.23.41 home > a-z salute > Colite ulcerosa COLITE ULCEROSA Definizione Per una corretta diagnosi sono necessari alcuni esami endoscopici, radiologici ed ecografici, tesi ad escludere qualunque altra causa (infezioni, colite spastica ecc.). In caso di attacco severo, con piu di sei scariche diarroiche al giorno e disturbi generali, e necessario un trattamento intensivo in ospedale per alcuni giorni. Cause Come per il Morbo di Crohn, le cause della Colite Ulcerosa non sono note. Si riconosce nello stress un fattore scatenante, ma verosimilmente l'origine della malattia e multifattoriale. Recenti studi propendono per cause di tipo auto-immunitario, dando il via alla sperimentazione di farmaci immunosoppressori e di alcuni anticorpi monoclonali. Sintomi e cura Dovendosi limitare a contenere i sintomi, le forme moderate e lievi di Colite Ulcerosa possono essere curate con applicazioni locali (clismi, supposte) di farmaci antinfiammatori (principalmente salazopirina), mentre i casi piu gravi possono essere portati in remissione mediante cortisonici (prednisone, prednisolone). Casi refrattari vengono trattati contemporaneamente con salazopirina e cortisonici o con farmaci immunosoppressori (mercaptopurina, ciclosporina, azatioprina). Anche nel controllo delle recidive si utilizzano con successo mesalazina o salazopirina, in formulazioni gastroresistenti che liberano il principio attivo proprio nel colon. Rimedi Il ricorso alla chirurgia e necessario raramente, ovvero quando la terapia medica e intervenuta tardivamente o e inefficace per mancata risposta individuale del paziente. Anche nel caso di qualita di vita scadente da parte del paziente si puo optare per l'intervento, qualora si possa prevedere un giovamento. L'intervento consiste nell'asportazione del tratto interessato. Tale tratto puo comprendere anche tutto il colon, ma le ultime tecniche chirurgiche consentono al paziente di recuperare una efficiente funzionalita senza ricorre a protesi o, comunque, non per tutta la vita. Come il Morbo di Crohn, la Colite Ulcerosa va valutata e curata da specialisti esperti, possibimente in centri ospedalieri specializzati. La lista presentata in fondo alla pagina ne riporta alcuni in Italia. home > a-z salute > Colite ulcerosa ALIMENTAZIONE E DIETA dietetica Dietetica: linee guida e nozioni pratiche di dietologia (con la collaborazione dei Drs. Laura D'Addio, Eleonora Sacristano e Nello De Nicola) Fabbisogni LARN per la donna Fabbisogni LARN per l'uomo Dieta no grazie Consigli per chi vuole alimentarsi correttamente Le regole del mangiare sano Obesita. Elementi di base sugli aumenti patologici di peso Calcola il tuo BMI Anoressia La dieta per il malato di cancro Obesita' La trasgressione ci aiuta a dimagrire per sempre (dr. Luigi Oliva). Obesita, quale dieta? (dr. Luigi Oliva). Oltre la dieta (dr. Luigi Oliva). Obesita. Elementi di base sugli aumenti patologici di peso (dr. Tullio Ferrante). test Test: il tuo rapporto con il cibo Definizione di alimento La dieta mediterranea La piramide alimentare La piramide Vegetariana L'uso del sale L'uso dell'alcool Le fibre e l'amido I cibi dolci Le proteine I grassi L'acqua Controllo del peso Dieta variata Introduzione Negli ultimi decenni le abitudini alimentari sono profondamente cambiate. Lo sviluppo dell'economia, i contatti con altre culture, i grandi mutamenti sociali, la spinta a raggiungere un piu elevato tenore di vita, la diffusione della pubblicita hanno spostato l'attenzione dei consumatori, con maggior frequenza e in piu larga misura, verso quei generi alimentari un tempo considerati elitari e pregiati. La possibilita di nutrirsi con una maggiore varieta e abbondanza di cibi ha portato benefici ed alla scomparsa pressoche totale delle cosiddette carenze nutrizionali. Invece la tendenza a mangiare piu del necessario, anche come dimostrazione di status symbol, spesso accompagnata da squilibri fra i componenti della dieta, ha portato gli italiani ad essere piu esposti ad altri gravi rischi: * infarto del miocardio * maggiore incidenza di obesita, * ipertensione, * arterosclerosi, * diabete. Cio si e verificato anche come conseguenza dell' abbandono della dieta tipicamente mediterranea, ora presa a modello di sana alimentazione, in altri paesi. Il recupero di un adeguato comportamento alimentare si rende necessario per diminuire i rischi per la nostra salute ed evitando inutili sperperi. Le necessita nutrizionali della popolazione media italiana suggerite, ad esempio, nei "Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti per gli italiani" (LARN), sono ormai generalmente soddisfatte. Tenuto conto di cio queste linee-guida intendono suggerire il modello dietetico tradizionale come quello che si dovrebbe seguire e come lo strumento per star bene mangiando meglio. FABBISOGNI LARN DONNE Livelli giornalieri raccomandati di assunzione di energia e nutrienti per la popolazione italiana (L.A.R.N.) NOTE 1. Nel 1° anno di vita i valori riportati si riferiscono agli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanita. Da 1 anno in poi i valori sono quelli della statura media della popolazione italiana. 2. Tra 0 e 9 anni i valori di peso riportati sono gli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanita; tra i 10 e i 17 anni sono i pesi ottimali per le stature della popolazione italiana. Dai 18 anni in poi i valori riportati derivano dall'lndice di Massa Corporea (lMC = Peso kg/Statura m2) ottimale (22.0 per l'uomo, 20.8 per la donna; intervalli tollerati: 20-25 per l'uomo e 19-24 per la donna). * 1 kcal = 4.184 kj. * I valori del fabbisogno energetico dai 10 anni in poi sono riportati a scopo illustrativo, in quanto i diversi livelli di attivita fisica oltre i meccanismi d'adattamento richiedono un calcolo individuale. Nell'esempio i livelli di energia per l'adulto si riferiscono ad attivita moderata. Per attivita lieve la detrazione e circa -15% nell'uomo e -5% nella donna; per attivita pesante l'incremento e circa + 15% nell'uomo e + 10% nella donna. Sopra i 60 anni viene riportato il fabbisogno energetico relativo ad attivita leggera. * Per i lipidi il livello raccomandato, in percentuale dell'energia totale giornaliera, e del 50% nel lattante, del 30% nell'infanzia e nell'adolescenza e del 25% dai 20 anni in poi. Si ricorda che 1 g di lipidi = 9 kcal. Viene raccomandata la presenza nella dieta di acidi rassi essenziali, acido linoleico e acido a-linolenico, in rapporto indicativo 10:1 in misura compresa fra 2-6 % dell' energia totale giornaliera. * La quota di energia da carboidrati, escludendo il lattante, deriva dal rispetto delle indicazioni dei livelli desiderabili di proteine e di lipidi e varia tra i 55 ed i 65% dell'energia totale, di cui almeno l'80% da carboidrati complessi. * L'alcool come fonte di energia e ammesso soltanto negli adulti in misura non superiore al 10% dell'energia totale. Tenere presente che 1 g di alcool = 7 kcal e che 1 grado alcoolico corrisponde a 0,8 g di alcool). 3. I valori per i primi 6 mesi di vita sono ricavati dai consumi medi di latte umano. Tutti gli altri valori sono stati ottenuti correggendo i valori di sicurezza ottenuti con il metodo fattoriale per un NPU di 70, che e quello delle proteine mediamente consumate dalla popolazione italiana. * I valori riportati per ferro, iodio e zinco per il 1° semestre sono raccomandati per l'allattamento artificiale. 4. La niacina e espressa come niacina equivalenti in quanto comprende anche la niacina di origine endogena sintetizzata a partire dal triptofano (1 mg di niacina deriva da circa 60 mg di triptofano). 5. La vitamina A e espressa in mcg di retinolo equivalenti (R.E.; 1 mcg di retinolo equivalenti = 1 mcg di retinolo; 6 mcg di betacarotene; 12 mcg di altri carotenoidi attivi; 3,33 U.l. di vit. A). 6. La vitamina D e espressa in mcg di calciferolo. Un mcg di calciferolo e equivalente a 40 U.l. di vitamina D. La maggior parte dei bambini al di sopra di 1 anno di vita e gli adulti ricavano sufficiente vitamina D dall'esposizione alla luce solare, tuttavia e raccomandabile un'introduzione di 2.5 mcg. Questa raccomandazione aumenta per gestanti e nutrici e per chi e lontano dalla luce solare per lunghi periodi di tempo. 7. La vitamina E e espressa in mg di tocoferolo equivalenti (T.E.; 1 mg di tocoferolo = 1 mg di d-alfa tocoferolo, 2 mg di d-beta tocoferolo, 5 mg di d-gamma tocoferolo e 3.3 mg di delta tocotrienolo. # Nel 1° anno di vita i valori riportati si riferiscono agli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanita. Da 1 anno in poi i valori sono quelli della statura media della popolazione italiana. # Tra 0 e 9 anni i valori di peso riportati sono gli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanita; tra i 10 e i 17 anni sono i pesi ottimali per le stature della popolazione italiana. Dai 18 anni in poi i valori riportati derivano dall'lndice di Massa Corporea (lMC = Peso kg/Statura m2) ottimale (22.0 per l'uomo, 20.8 per la donna; intervalli tollerati: 20-25 per l'uomo e 19-24 per la donna). * 1 kcal = 4.184 kj. * I valori del fabbisogno energetico dai 10 anni in poi sono riportati a scopo illustrativo, in quanto i diversi livelli di attivita fisica oltre i meccanismi d'adattamento richiedono un calcolo individuale. Nell'esempio i livelli di energia per l'adulto si riferiscono ad attivita moderata. Per attivita lieve la detrazione e circa -15% nell'uomo e -5% nella donna; per attivita pesante l'incremento e circa + 15% nell'uomo e + 10% nella donna. Sopra i 60 anni viene riportato il fabbisogno energetico relativo ad attivita leggera. * Per i lipidi il livello raccomandato, in percentuale dell'energia totale giornaliera, e del 50% nel lattante, del 30% nell'infanzia e nell'adolescenza e del 25% dai 20 anni in poi. Si ricorda che 1 g di lipidi = 9 kcal. Viene raccomandata la presenza nella dieta di acidi rassi essenziali, acido linoleico e acido a-linolenico, in rapporto indicativo 10:1 in misura compresa fra 2-6 % dell' energia totale giornaliera. * La quota di energia da carboidrati, escludendo il lattante, deriva dal rispetto delle indicazioni dei livelli desiderabili di proteine e di lipidi e varia tra i 55 ed i 65% dell'energia totale, di cui almeno l'80% da carboidrati complessi. * L'alcool come fonte di energia e ammesso soltanto negli adulti in misura non superiore al 10% dell'energia totale. Tenere presente che 1 g di alcool = 7 kcal e che 1 grado alcoolico corrisponde a 0,8 g di alcool). # I valori per i primi 6 mesi di vita sono ricavati dai consumi medi di latte umano. Tutti gli altri valori sono stati ottenuti correggendo i valori di sicurezza ottenuti con il metodo fattoriale per un NPU di 70, che e quello delle proteine mediamente consumate dalla popolazione italiana. * I valori riportati per ferro, iodio e zinco per il 1° semestre sono raccomandati per l'allattamento artificiale. # La niacina e espressa come niacina equivalenti in quanto comprende anche la niacina di origine endogena sintetizzata a partire dal triptofano (1 mg di niacina deriva da circa 60 mg di triptofano). # La vitamina A e espressa in mcg di retinolo equivalenti (R.E.; 1 mcg di retinolo equivalenti = 1 mcg di retinolo; 6 mcg di betacarotene; 12 mcg di altri carotenoidi attivi; 3,33 U.l. di vit. A). # La vitamina D e espressa in mcg di calciferolo. Un mcg di calciferolo e equivalente a 40 U.l. di vitamina D. La maggior parte dei bambini al di sopra di 1 anno di vita e gli adulti ricavano sufficiente vitamina D dall'esposizione alla luce solare, tuttavia e raccomandabile un'introduzione di 2.5 mcg. Questa raccomandazione aumenta per gestanti e nutrici e per chi e lontano dalla luce solare per lunghi periodi di tempo. # La vitamina E e espressa in mg di tocoferolo equivalenti (T.E.; 1 mg di tocoferolo = 1 mg di d-alfa tocoferolo, 2 mg di d-beta tocoferolo, 5 mg di d-gamma tocoferolo e 3.3 mg di delta tocotrienolo. Dieta…no grazie! Consigli per una sana e corretta alimentazione con la collaborazione di Laura D'Addio, Eleonora Sacristano e Nello De Nicola La parola “dieta” deriva dal greco “daita” e significa “regime di vita”. Pertanto non va intesa nel senso restrittivo e negativo ormai troppo comunemente attribuitole, ma come un costume che accompagna l’uomo per tutta la sua vita e che, se equilibrato e corretto, puo essere fondamentale nel promuovere lo stato di buona salute. Possiamo paragonare il nostro organismo ad una macchina il cui combustibile e rappresentato dall’energia chimica che ci forniscono i principi nutritivi (proteine, lipidi o grassi, carboidrati o glicidi) che ritroviamo negli alimenti. I termini del bilancio energetico del nostro organismo sono dunque due: le entrate e le uscite. Le prime sono rappresentate dall’energia che assumiamo attraverso l’alimentazione, mentre le seconde dall’energia che “spendiamo” per compiere tutti i lavori biologici. Il bilancio energetico rappresenta la differenza fra l’energia che “entra” e quella che “esce”: come tutti i bilanci esso puo trovarsi in pareggio (= individuo normopeso), in passivo (= individuo sottopeso), in attivo (= individuo sovrappeso). E facilmente intuibile che si deve prestare molta attenzione a mantenerlo in pareggio, tanto in uscita quanto in entrata, altrimenti si corre il rischio di incorrere in stati di malnutrizione per eccesso o per difetto. E dunque fondamentale alimentarsi in maniera corretta, con il duplice obiettivo di: - fornire al nostro organismo tutti cio di cui necessita (e cioe ricoprire i fabbisogni energetici e di micronutrienti) - prevenire l’insorgenza di alcune patologie cronico – degenerative: non dimentichiamo infatti che alcune malattie croniche, quali aterosclerosi, ipertensione, sovrappeso ed obesita, diverticolosi e stitichezza sono divenute piu frequenti proprio in corrispondenza all’adozione di nuovi modelli alimentari ricchi di calorie e poveri di fibre. DI COSA ABBIAMO BISOGNO? ACQUA: svolge una funzione regolatrice; in essa si svolgono tutte le reazioni chimiche indispensabili alla vita. PROTEINE: svolgono soprattutto funzione plastica, cioe servono per la sintesi di strutture cellulari e per la riparazione e la costruzione dei tessuti. LIPIDI : svolgono funzione energetica e di trasporto delle vitamine liposolubili, nonche di protezione meccanica di tessuti e organi. CARBOIDRATI : rappresentano la forma di energia “pronta” meglio utilizzabile dall’organismo. VITAMINE E SALI MINERALI : svolgono una funzione bioregolatrice, e cioe intervengono in molti processi biologici; sono pertanto indispensabili per la vita. Perche si mangia? Una domanda che sembra scontata, eppure non lo e! E poi, come si mangia, o meglio, come si dovrebbe mangiare? Lo sappiamo davvero? Forse tante cose crediamo di saperle, eppure al momento di sederci a tavola ci sfuggono… Ricordiamo che e importante soddisfare i fabbisogni del nostro organismo imparando a scegliere gli alimenti piu salutari e a distribuirli in modo corretto nell’arco della giornata. Variando e alternando opportunamente la scelta degli alimenti e possibile garantirsi una dieta equilibrata, che consenta di assumere con sufficiente regolarita e in quantita adeguate tutti i principi nutritivi necessari per il nostro benessere. Tutte queste informazioni nutrizionali vanno logicamente trasformate in consumi di alimenti, visto che “l’uomo non introduce nutrienti, ma alimenti”. Per rispettare le raccomandazioni non e necessario conoscere la composizione in nutrienti di tutti i cibi e seguire poche ma importanti regole. LE REGOLE DEL MANGIAR SANO Mangiare in maniera varia, cambiando possibilmente ogni giorno il menu Distribuire i pasti in maniera razionale: prima colazione sostanziosa, pranzo non troppo ricco, cena leggera, eventualmente prevedendo due spuntini a base di frutta a meta mattina e a meta pomeriggio Limitare l’uso dei grassi da condimento dando comunque la preferenza a quelli di origine vegetale ed in particolare all’olio di oliva Moderare il consumo di carni e salumi ( tre volte alla settimana), avendo cura di eliminare il grasso visibile e facendo attenzione ai cibi ad alto contenuto di colesterolo Mangiare piu frequentemente pesce (almeno due - tre volte a settimana), cucinato in modo semplice Garantirsi un’adeguata assunzione di fibre vegetali (consumando ogni giorno una porzione di verdura cruda ed una di verdura cotta) Ridurre il consumo di sale * Ridurre il consumo di prodotti ad alto contenuto di zuccheri semplici ( zucchero di canna, dolci, gelati, creme, succhi di frutta, bevande zuccherine) * Bere alcolici con moderazione, preferendo quelli a bassa gradazione (vino, birra) e limitandone l’assunzione al momento dei pasti ( un bicchiere a pasto per le persone adulte) Se e vero che e importante alimentarsi in maniera corretta dal punto di vista qualitativo e quantitativo, e anche vero che bisogna prestare molta attenzione alla ripartizione calorica e dei nutrienti nell’arco della giornata…. PRIMA COLAZIONE Fare la prima colazione e una buona abitudine: essa infatti, dopo una notte di digiuno, fornisce all’organismo la quota necessaria di energia per affrontare gli impegni della giornata. Con la colazione bisogna introdurre circa il 20% delle calorie totali giornaliere: esse devono essere fornite principalmente dai CARBOIDRATI ( o ZUCCHERI COMPLESSI), in quanto essi forniscono energia di pronto utilizzo al nostro organismo ed in piccola parte da PROTEINE e GRASSI. COSA SCEGLIERE? LATTE e DERIVATI ( yogurt) : sono alimenti completi in quanto forniscono proteine, zuccheri e grassi, vitamina A e D, calcio. * CEREALI: Fette biscottate, pane, cornflakes forniscono carboidrati complessi utili per ridurre il senso di fame fino ad ora di pranzo, ed un discreto quantitativo di fibre. * FRUTTA O SPREMUTE DI FRUTTA, ricche di vitamine. COSA EVITARE? Eccessivo uso di ZUCCHERO, MERENDINE, BISCOTTI FARCITI, BURRO, PANNA, CIOCCOLATA, DOLCI, CORNETTI, BRIOCHE, FAGOTTINI, e tutti gli alimenti che contengono troppi zuccheri semplici e grassi, che provocano aumento di peso e, a lungo andare, risultano dannosi al nostro organismo!!!! ESEMPIO DI UNA SANA PRIMA COLAZIONE Latte parzialmente scremato; cornflakes o fette biscottate o biscotti secchi; frutta fresca . PRANZO Il pranzo deve fornire il 50% delle calorie totali giornaliere. COSA SCEGLIERE? Primo piatto Un piatto di pasta con verdure e legumi, oppure al sugo o al pomodoro oppure Una zuppa di legumi, oppure Un minestrone di verdure Bisogna evitare, o almeno limitare ad eventi occasionali, i piatti troppo elaborati e ricchi di condimenti, soprattutto di origine animale (ragu, bolognese, pasta al forno etc...) Secondo piatto Per quanto riguarda il secondo piatto, bisogna tenera presente che : 1. La carne, il cui consumo risulta spesso troppo frequente, e un alimento ricco di proteine nobili, ma anche di grassi e colesterolo, per cui il suo consumo va limitato a non piu di due - tre volte la settimana2. Bisognerebbe incrementare il consumo di pesce, almeno a 2-3 volte la settimana e specialmente di pesce azzurro, ricco di una particolare categoria di acidi grassi ( omega-3) che proteggono dallo sviluppo di malattie cardiovascolari. 3. Le uova sono un alimento ad alto valore nutritivo ed andrebbero consumate una - due volte la settimana. 4. I formaggi hanno un elevato contenuto in proteine nobili e in calcio ma purtroppo sono alimenti ricchi di grassi saturi, una categoria di acidi grassi particolarmente dannosi per la salute. Limitare anche il consumo di insaccati (mortadella, salsicce etc..) per le stesse ragioni. Cereali ( pane e simili) Preferire il consumo di pane del tipo misto o integrale, che apportano la stessa energia del pane bianco, ma in compenso risultano essere piu ricchi in fibre, sostanze contenute nei cereali, nella frutta, nella verdura e nei legumi, capaci di rallentare il transito intestinale e di ridurre l’assorbimento dei nutrienti. Frutta e Verdura Non bisogna dimenticare mai la verdura e la frutta, ricche di vitamine e sali minerali, indispensabili al nostro organismo. In generale, e consigliato un consumo quotidiano di una porzione di verdura cotta e di una porzione di verdura cruda, e di due - tre porzioni di frutta fresca di stagione al giorno. CENA Deve fornire il 30% circa delle calorie totali giornaliere: essa deve comprendere un secondo piatto, un contorno, del pane e della frutta. Anche la pizza margherita puo costituire una cena, a patto che non si esageri (massimo due volte alla settimana). CONDIMENTO Il condimento ideale per tutte le pietanze e l’olio extravergine di oliva, mentre e da limitare il consumo degli altri condimenti, ed in particolare quelli di origine animale (burro, strutto, panna, salse tipo maionese, mascarpone, sugna, lardo etc..). DOLCI E GELATI I dolci sono da evitare ovvero da limitare a particolari occasioni. Inoltre, sono da preferirsi i gelati alla frutta (sorbetti), i dolci secchi o con marmellata, evitando quelli farciti con panna o creme elaborate, e, quindi, ricchi in grassi e calorie. SALE Il consumo del sale da cucina va moderato. COSA BERE? Acqua, naturale o gasata, evitando bevande zuccherine (coca-cola, aranciata, sprite, succhi di frutta zuccherati, etc...), eliminando l’uso quotidiano eccessivo di bevande alcoliche e superalcoliche (vino, vodka, amari, whisky, cognac, L’obesita e una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell’organismo. Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l’ipotesi di un’influenza genetica, responsabile delle cosiddette anomalie metaboliche che faciliterebbero l’insorgenza dell’obesita in presenza di alta disponibilita di alimenti e cronico sedentarismo. Esistono poi fattori individuali che possono contribuire all’eccessiva introduzione di cibo: si tratta solitamente di comportamenti impulsivi o compulsivi secondari a depressione e\o ansia.Anche alcuni farmaci possono, se utilizzati a lungo, facilitare l’insorgenza dell’obesita. In molti paesi industrializzati colpisce fino ad un terzo della popolazione adulta, con un’incidenza in aumento in eta pediatrica: rappresenta quindi, senza dubbio, l’epidemia di piu vaste proporzioni del terzo millennio e, al contempo, la piu comune patologia cronica del mondo occidentale. L’obesita costituisce un serio fattore di rischio per mortalita e morbilita, sia di per se (complicanze cardiovascolari e respiratorie) sia per le patologie ad essa frequentemente associate quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, iperlipidemia, calcolosi della colecisti, osteoartrosi. Tali complicazioni e associazioni sono di gran lunga piu frequenti nell’obesita centrale (o viscerale o androide) caratterizzato dal deposito di adipe a livello soprattutto addominale e riconoscibile per un rapporto vita-fianchi (e dato dal rapporto fra la circonferenza minima della vita con quella massima dei fianchi) superiore a 0.85 nella donna e a 0.95 nell’uomo, rispetto a quanto avviene in quello cosiddetto periferico (o sottocutaneo o ginoide) che si differenzia dal precedente per un rapporto inferiore a 0.85 nella donna e 0.95 nell’uomo. Fisiologia del tessuto adiposo e cause dell’obesita L’assunzione e la digestione degli alimenti rendono possibile l’assorbimento di sostanze portatrici di energia chimica. Le tre fonti di maggior rilievo per la produzione di energia sono il glucosio ematico,il glicogeno epatico e cellulare e gli acidi grassi del tessuto adiposo. La respirazione e la circolazione permettono di introdurre e trasportare l’ossigeno necessario alle reazioni chimiche che liberano energia, e di eliminare le scorie gassose sotto forma di anidride carbonica. La funzione fisiologica del tessuto adiposo e quella di depositare e mobilizzare energia. I trigliceridi costituiscono circa il 90% della cellula adiposa e il 65 % del tessuto adiposo; essi rappresentano la forma di deposito di energia a piu alta concentrazione e piu prontamente disponibile. In un soggetto adulto medio, il tessuto adiposo e in grado di contenere una quantita di energia che va dalle 100.000 alle 200.000 kcal e di mobilizzare rapidamente energia tramite una scissione chimica dei trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi liberi. L’obesita deriva da alterazione dell’assunzione e\o dell’utilizzazione e\o del deposito delle sostanze nutritive: meccanismi che comportano un bilancio energetico positivo; in altre parole essa e il risultato di uno squilibrio tra eccessiva introduzione calorica, assoluta o relativa, rispetto al dispendio energetico. Qual'e il giusto peso e quanti sarebbero i chili di troppo da perdere? Recentemente l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita) ha fissato i nuovi criteri che permettono di classificare l’obesita in base al BMI (body mass index o Indice di Massa Corporea, ottenibile dal rapporto peso\altezza al quadrato-kg\m al quadrato): come limite superiore di normalita e stato fissato un valore di BMI di 24.9, mentre sono stete definite Obesita di I, II e III grado quei valori di BMI compresi rispettivamente tra 25 e 29.9, fra 30 e 39.9 e maggiori di 40. Cio premesso, va sottolineato che il messaggio da trasmettere e di puntare ad un obiettivo realisticamente perseguibile: si deve mirare non al raggiungimento del cosiddetto peso ideale, numero astratto espressione di calcoli che hanno solo valore statistico ma di quello cosiddetto "ragionevole", intendendo, con tale termine, il peso mantenuto senza sforzo dopo i 21 anni e che permette buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale. E’ stato ormai ampiamente dimostrato che e sufficiente una riduzione del 10-15% del peso iniziale per indurre significativi miglioramenti di ipertensione, diabete e patologie cardiovascolari. ALCUNI DATI ANORESSIA IN PILLOLE:I SINTOMI E LE CONSEGUENZE COMPORTAMENTI PER CHI HA DECISO LIBERAMENTE DI RESTRINGERE LA PROPRIA ALIMENTAZIONE COME NASCE COME SI SVILUPPA LE DIVERSE FASI DELL'ANORESSIA SEGNI E PROVE BULIMIA : UNA VARIANTE DELL’ANORESSIA QUALI SPIEGAZIONI IL PRIMO PASSO PER AFFRONTARE IL PROBLEMA COSA FARE SEI STEP PER AFFRONTARE IL PROBLEMA REGOLE UTILI PER I FAMILIARI A CHI RIVOLGERSI LISTA DEI CENTRI OSPEDALIERI ITALIANI CONVENZIONATI CON SSN CHE OFFRONO PROGRAMMI PER TERAPIE DEI DISTURBI ALIMENTARI LA DIETA PER IL MALATO DI CANCRO Consigli sull'alimentazione Articolo tratto dalle pubblicazioni dell' AIMaC PRESENTAZIONE LA DIETA E IL MALATO DI CANCRO INTRODUZIONE PRIMA PARTE: LA DIETA IPERNUTRITIVA Come aumentare l’apporto di energia e proteine Come integrare l’apporto di calorie e proteine della dieta quotidiana Integratori da aggiungere ai cibi e bevande Bevande ipernutritive o sostitutive del pasto Menu facili e veloci Problemi correlati al calo di peso SECONDA PARTE: I PROBLEMI ALIMENTARI TERZA PARTE: Guida al mangiar sano La trasgressione ci aiuta a dimagrire per sempre Mettersi a dieta e spesso una decisione sofferta perche tornano alla mente tutti i fallimenti dietetici precedenti e spesso si prova, si tenta, si inizia una dieta sperando che sia la volta buona e che sia l'ultima. Quella che ci fara dimagrire una volta per tutte. Cosi pero non sara, perche non lo e quasi mai quando si dimagrisce facendo una dieta "rigida", quella cioe che ci impone uno schema fisso dal quale non bisogna assolutamente uscire. Schema rigido, regole ferree e desiderio di cibo proibito, mettono a dura prova la nostra volonta. Nasce cosi la voglia di trasgressione, si perde il controllo e si entra in una fase di "non dieta" dove si ricomincia a mangiare o meglio a rimpinzarsi di cibo e, di cibo anche inutile. Si mangia senza controllo anche se ci si era ripromessi di non farlo piu. Non ci si e riusciti e quindi ci si sente in colpa I sensi di colpa sono il punto chiave da dove nascono i disturbi del comportamento alimentare ( Anoressia, Bulimia, Obesita). L'esperienza dei sensi di colpa, ripetuta nel tempo, porta all'instaurarsi e al perpetuarsi di pensieri fallimentari, depressivi che spesso sono essi stessi causa di una eccessiva ricerca di cibo, che porta inevitabilmente ad un aumento di peso. Ecco allora che la dieta seguita dalla trasgressione porta ad un recupero di peso spesso maggiore dei chili persi. Aumento di peso che di per se e grave, ma forse sono di gravita maggiore i danni che questo ulteriore fallimento crea a livello psicologico Chi ha vissuto l'esperienza dei sensi di colpa sa bene come diventa sempre piu difficile riprovare un'altra dieta .Nasce, allora, l'apparente accettazione del proprio aspetto fisico,dei propri detestabili chili di troppo; e questa apparente calma che nasconde travagli interiori e che porta all'appagamento del cibo, al mangiare senza controllo, alla "non dieta". La non osservanza di nessuna regola ci fa vivere meglio perche solo cosi, se non esiste la regola, non puo esserci la trasgressione. Ma trasgredire non solo non va evitato ma diventa utile. La trasgressione va prevista, controllata e contenuta, non evitata. Se posso trasgredire, la dieta diventa non piu uno schema fisso fine a se stesso, ma uno strumento finalizzato a modificare lo stile di vita. Il programma dimagrante che diventa anche e principalmente di mantenimento e dato dalla regola che prevede la trasgressione. Debbo cioe imparare a controllare l'assunzione di cibo e rapportala solo alla fame vera e alla voglia di cibo. Il nostro corpo e in grado di comunicarci sia la fame come bisogno generico di cibo/energia, che la voglia di cibo come ricerca di specifici nutrienti. La voglia di zuccheri nella donna e spesso un bisogno di triptofano utile per la sintesi di serotonina. Il calo di serotonina che si ha nel periodo premestruale spiega la voglia, a volte incontrollabile, di cibi dolci quali la cioccolata. Il programma alimentare che prevede dieta e trasgressione apparentemente da un dimagrimento di entita minore rispetto all'osservanza di una dieta da 800 calorie e cio sicuramente avviene nelle prime settimanale ma nel lungo periodo cioe dopo qualche mese, mentre la dieta da 800 calorie ha si fatto perdere dei chili ma li ha fatti anche recuperare, Il nostro programma basato sul controllo alimentare avra dato non solo una perdita di peso piu o meno importante ma anche e principalmente una educazione alimentare e comportamentale. Questo avra modificato il nostro modo di pensare dietologico, che ci permettera di non cadere nella trappola dei sensi di colpa che ci portano verso un'obesita psicogena cronica o peggio ancora verso I'anoressia e la bulimia dove il vomito acquista un significato liberatorio sia del cibo che di quello che rappresenta. Vanno evitati dunque tutti i metodi dimagranti che tendono a colpevolizzare chi -suo malgrado- non riesce a "stare a dieta", va cercato viceversa chi puo aiutarci ad acquisire un modo di pensare dietologico corretto che e fatto di conoscenze vere, scientifiche rapportate sempre e solo alle proprie esigenze metaboliche. Solo un nutrizionista esperto puo insegnarci a soddisfarle per sempre, perche solo cosi, potremo diventare magri e continuare ad esserlo fin quando ci andra. home > alimentazione > La trasgressione 1. Razionale della prescrizione dietetica 2. Utilita della misura del metabolismo basale 3. Ostacoli al dimagrimento 4. Idee disfunzionali riguardo la perdita di peso 5. Programma educazionale: la certezza di perdere peso 6. Conclusione L'approccio medico tradizionale -per la terapia dell'obesita- basato solo sulla restrizione calorica per un periodo a breve o medio termine ha prodotto, oltre al fallimento del mantenimento del peso raggiunto, l'instaurarsi di danni a carico della sfera psicologica e comportamentale: sensi di colpa, fallimento, bassa autostima, vergogna, depressione e incapacita di controllarsi che sfocia spesso nell'abbuffata e a volte nel vomito. Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata ( DAI) corrispondente al Binge Eating Disorder (DED) degli anglosassoni e messo in relazione ai continui fallimenti da diete drastiche (sindrome dello YoYo). L'imposizione di un controllo rigido porta inevitabilmente alla perdita di controllo con una conseguente assunzione calorica non programmata ne controllata. L'incapacita del rispetto del piano alimentare prescritto, vissuto con senso di vergogna, potenzia i pensieri di debolezza e di scarsa volonta gia ampiamente sperimentati dall'obeso. Si instaurano in questo modo pensieri fallimentari e colpevolizzanti che compromettono la qualita della vita stessa. Riprovare a perdere peso diventa sempre piu difficile e la possibilita di venirne fuori sfuma sempre di piu, fino all'apparente accettazione dei detestabili chili di troppo. Mentre la societa impone un modello di magrezza - sinonimo di bellezza ma anche di successo- sempre piu lontano dal peso sano, l'obeso continua ad essere bersaglio della " industria della dieta" . Gli operatori sanitari hanno sempre piu la consapevolezza della gravita della malattia ma a fatica riescono a trasmettere il messaggio della terapia che esiste ed e in grado di dare dei risultati stabili nel tempo. La terapia - visto il fallimento dietetico- va oltre la dieta. Guarda non ai chili ma alla persona che e fatta di vissuti, idee e convinzioni che vanno quasi sempre "bonificate". E' possibile modificare il proprio peso modificando la propria alimentazione che va rapportata ad una normalita e non ad una restrizione. Il dispendio energetico negli obesi e spesso o quasi sempre superiore al dispendio delle persone normopeso; basterebbe gia questa convinzione per non far sentire l'obeso un diverso, uno sfortunato, uno che deve "mangiare meno degli altri". L'assunzione di cibo " normale" e in grado di riportare i chili verso il peso sano ovvero verso quel peso che e giusto per quell'individuo fatto di chili ma anche di pensieri, comportamenti, idee e stato di salute. Mangiare di piu per mangiare di meno. Se si riesce a raggiungere la sazieta si riesce a controllarsi, ma se si stimola la fame allora la lotta diventa impari e di certo si perde il controllo. E' l'idea iniziale della dieta -ovvero della restrizione- che va contrastata. E' il punto di partenza che ha gia in se insito la perdita di controllo. L'obiettivo primario della terapia dell'obesita non e la perdita di peso ma la capacita di controllarsi che si raggiunge sostituendo la dieta con la regola che prevede la trasgressione. La trasgressione va preventivamente programmata e non e da evitare ma da inserire. La trasgressione - in un programma psicoeducazionale, va prescritta perche solo abituandosi e allenandosi alla sua gestione si e in grado di sperimentare la piacevolezza del controllo. Provare il piacere di riuscire a controllarsi fa dell'obeso una persona che vede la possibilia di uscire dai suoi continui fallimenti e sensi di colpa. Si trasforma in questo modo il continuum fallimentare in un circolo virtuoso che partendo dalla capacita di gestione della trasgressione arriva alla non perdita di controllo e quindi all'evitamento dell'abbuffata. Questo rappresenta una forte iniezione di antidepressivo che diventa il volano di una serie di pensieri positivi che hanno come effetto l'acquisizione del controllo alimentare che porta alla perdita di peso e alla capacita di mantenerlo per sempre. E' un percorso lungo, difficile ma possibile. La gestione di questo programma non puo essere affidato al singolo individuo ma ad operatori ( medico- dietista-psicologo) che si fanno carico della persona nella sua globalita. L'obesita e una malattia e come tale va curata da operatori sanitari. Il diabetico, l'iperteso, l'oncologico mai si sognano di curarsi da soli ne mai nessun medico dira loro " sicuri" come spesso l'obeso invece si sente dire " dimagrisca". L'obeso oltre i chili e i problemi non puo farsi carico di certo anche della sua malattia. L’obesita e una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell’organismo. Studi su famiglie e gemelli hanno sempre sostenuto l’ipotesi di un’influenza genetica, responsabile delle cosiddette anomalie metaboliche che faciliterebbero l’insorgenza dell’obesita in presenza di alta disponibilita di alimenti e cronico sedentarismo. Esistono poi fattori individuali che possono contribuire all’eccessiva introduzione di cibo: si tratta solitamente di comportamenti impulsivi o compulsivi secondari a depressione e\o ansia.Anche alcuni farmaci possono, se utilizzati a lungo, facilitare l’insorgenza dell’obesita. In molti paesi industrializzati colpisce fino ad un terzo della popolazione adulta, con un’incidenza in aumento in eta pediatrica: rappresenta quindi, senza dubbio, l’epidemia di piu vaste proporzioni del terzo millennio e, al contempo, la piu comune patologia cronica del mondo occidentale. L’obesita costituisce un serio fattore di rischio per mortalita e morbilita, sia di per se (complicanze cardiovascolari e respiratorie) sia per le patologie ad essa frequentemente associate quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, iperlipidemia, calcolosi della colecisti, osteoartrosi. Tali complicazioni e associazioni sono di gran lunga piu frequenti nell’obesita centrale (o viscerale o androide) caratterizzato dal deposito di adipe a livello soprattutto addominale e riconoscibile per un rapporto vita-fianchi (e dato dal rapporto fra la circonferenza minima della vita con quella massima dei fianchi) superiore a 0.85 nella donna e a 0.95 nell’uomo, rispetto a quanto avviene in quello cosiddetto periferico (o sottocutaneo o ginoide) che si differenzia dal precedente per un rapporto inferiore a 0.85 nella donna e 0.95 nell’uomo. Fisiologia del tessuto adiposo e cause dell’obesita L’assunzione e la digestione degli alimenti rendono possibile l’assorbimento di sostanze portatrici di energia chimica. Le tre fonti di maggior rilievo per la produzione di energia sono il glucosio ematico,il glicogeno epatico e cellulare e gli acidi grassi del tessuto adiposo. La respirazione e la circolazione permettono di introdurre e trasportare l’ossigeno necessario alle reazioni chimiche che liberano energia, e di eliminare le scorie gassose sotto forma di anidride carbonica. La funzione fisiologica del tessuto adiposo e quella di depositare e mobilizzare energia. I trigliceridi costituiscono circa il 90% della cellula adiposa e il 65 % del tessuto adiposo; essi rappresentano la forma di deposito di energia a piu alta concentrazione e piu prontamente disponibile. In un soggetto adulto medio, il tessuto adiposo e in grado di contenere una quantita di energia che va dalle 100.000 alle 200.000 kcal e di mobilizzare rapidamente energia tramite una scissione chimica dei trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi liberi. L’obesita deriva da alterazione dell’assunzione e\o dell’utilizzazione e\o del deposito delle sostanze nutritive: meccanismi che comportano un bilancio energetico positivo; in altre parole essa e il risultato di uno squilibrio tra eccessiva introduzione calorica, assoluta o relativa, rispetto al dispendio energetico. Qual'e il giusto peso e quanti sarebbero i chili di troppo da perdere? Recentemente l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanita) ha fissato i nuovi criteri che permettono di classificare l’obesita in base al BMI (body mass index o Indice di Massa Corporea, ottenibile dal rapporto peso\altezza al quadrato-kg\m al quadrato): come limite superiore di normalita e stato fissato un valore di BMI di 24.9, mentre sono stete definite Obesita di I, II e III grado quei valori di BMI compresi rispettivamente tra 25 e 29.9, fra 30 e 39.9 e maggiori di 40. Cio premesso, va sottolineato che il messaggio da trasmettere e di puntare ad un obiettivo realisticamente perseguibile: si deve mirare non al raggiungimento del cosiddetto peso ideale, numero astratto espressione di calcoli che hanno solo valore statistico ma di quello cosiddetto "ragionevole", intendendo, con tale termine, il peso mantenuto senza sforzo dopo i 21 anni e che permette buone condizioni di salute fisica, psichica e sociale. E’ stato ormai ampiamente dimostrato che e sufficiente una riduzione del 10-15% del peso iniziale per indurre significativi miglioramenti di ipertensione, diabete e patologie cardiovascolari. 1. Pensa ai ritmi della tua vita: ti sembra di fare sempre tutto di corsa ? SI NO 2. Ti capita spesso di mangiare anche se non hai fame, per noia, per stanchezza ? SI NO 3. Hai iniziato frequentemente una dieta senza portarla a termine ?. SI NO 4. Ti capita spesso di mangiare senza assaporare il cibo ? SI NO 5. Quando fai la spesa ti dimentichi di fare attenzione alle calorie dei cibi che acquisti ? SI NO 6. Ti capita spesso di avere fame prima di prendere sonno ? SI NO 7. Ti e mai capitato che il tuo modo di gestire le diete dimostra che non hai forza di volonta ? SI NO 8. Ti capita frequentemente di avere voglia di mangiare dolci o cibi "ricchi" ? SI NO 9. Pensaci un momento: hai rinunciato spesso per mancanza di tempo a cose o situazioni che ti davano piacere ? SI NO 10. Vorresti perdere tutto il tuo sovrappeso in pochi giorni ? SI NO 11. Sei impaziente ? SI NO 12. Perdere peso e diventata per te un'ossessione ? SI NO 13. Hai tre buoni motivi per metterti a dieta ? SI NO 14. Pensare al cibo e diventata per te un'ossessione ? SI NO 15. Hai mai pensato che dietro alla tua fame spesso si celi un'insoddisfazione che con il cibo non hai niente a che vedere ? SI NO 16. Sei ansiosa ? SI NO 17. Usi sempre la macchina per i tuoi spostamenti ? SI NO 18. Passi molte ore davanti alla televisione ? SI NO 19. Ti capita spesso, nella vita di tutti i giorni di avere difficolta a dire di no ? SI NO 20. Ci sono cibi che mangi per consolarti ? Nel 1988 sono stati, in Italia, circa 55.000 i casi di anoressia, mentre i casi di bulimia (una variante dell'anoressia) sono stati circa 70.000. Oggi l'anoressia colpisce circa lo 0,5% dei giovani tra i 14 e i 20 anni (il 90% dei quali sono ragazze). L'inizio della malattia avviene, in genere, tra i 12 e i 18 anni. La bulimia invece puo svilupparsi tra i 12 e i 35 anni (1-2% della popolazione giovanile). Benche la maggior parte delle adolescenti possa attraversare degli "episodi anoressici", la malattia vera e propria colpisce ragazze che hanno un'eta tra i 18 e i 25 anni. Mortalita delle anoressiche: 15% (per insufficienza cardiaca o renale o per le infezioni). Maschi anoressici: l su 50.000 fra i 18 e i 28 anni. Maschi bulimici: l su 80.000 fra i 15 e i 24 anni. L'anoressia e conosciuta a livello scientifico da tre secoli: il primo trattato medico e stato pubblicato a Londra nel 1694. Tuttavia, questa malattia esiste da secoli, e quasi sempre e stata vissuta come forma di protesta nei confronti dell'ambiente sociale. Il Ministero della Sanita non ha ancora riconosciuto anoressia e bulimia come malattie sociali. Il primo Congresso multidisciplinare su queste malattie si e tenuto a Montecarlo (maggio 1993). perdita del peso di 25% o piu grande intolleranza fredda costipazione periodo mestruale, assente atrofia muscolo-scheletrica perdita del tessuto grasso pressione sanguigna bassa cavita dentali predisposizione aumentata all' infezione * pelle macchiata o gialla capelli asciutti , perdita dei capelli * depressione (puo essere presente) conseguenze sotto l’aspetto clinico: 1) iperattivita nel comportamento della persona; 2) gonfiore e dolori addominali dovuti all’eccessivo dimagrimento; 3) sensazione di freddo, specie alle estremita; 4) riduzione del ritmo cardiaco, fino a giungere alla brachicardia, ovvero ad un rallentamento molto forte dei battiti del cuore; 5) ipotensione, ovvero pressione sanguigna bassa, sia per la massima (sistolica) sia per la minima (diastolica); 6) crescita di una peluria diffusa, il cosiddetto lanugo; 7) ipotonia dell’apparato dirigente (stipsi), ovvero un funzionamento rallentante di tutti gli organi della digestione; 8) la formazione di petecchie, ossia di piccole emorragie esterne; 9) ulteriori effetti, come la mancanza di mestruazioni nelle donne (condizione reversibile), caduta dei capelli, pelle secca e squamosa, mani gialle all’interno per variazione della carotenemia, ossia del contenuto del carotene nell’organismo, ed infine osteoporosi (irreversibile). alimentazione > anoressia > comportamenti Ecco alcuni dei comportamenti che deve mettere in atto chi ha deciso deliberatamente di "restringere" la propria alimentazione. 1. Per combattere la fame durante i "pasti" (ridotti in realta a modesti spuntini) mangia il piu lentamente possibile, interrompe i pasti non appena sente un senso di gonfiore anche minimo, o li consuma nello stesso orario, nello stesso posto e possibilmente da sola. A volte anche la disposizione dei bicchieri e della posateria deve avere un preciso ordine, per evitare di perdere il controllo e di mangiare piu di quanto stabilito in partenza. 2. Per combattere la fame tra un pasto e l'altro assume bevande molto calde che in effetti calmano un po' la fame. Anche l'uso di spezie puo servire allo scopo. 3. Mette in atto quella che si chiama "alimentazione vicaria", cioe sviluppa il desiderio di veder mangiare gli altri. Forte e quindi la voglia che i genitori, i fratelli mangino magari proprio cio che lei si e proibita. E frequente inoltre che tali pazienti collezionino ricette di cucina o preparino da mangiare agli altri. Tutto cio provoca loro piacere e sollievo. 4. Nei momenti in cui la fame si fa piu intensa compie delle vere e proprie "abbuffate virtuali", vale a dire immagina di mangiare grandi quantita di cibo, magari osservando per ore la vetrina di un negozio alimentare o guardando i cibi disegnati sulle ricette di cucina. I sogni tipici di un'anoressica riguardano sostanzialmente il cibo. 5. Per superare il senso di colpa per aver mangiato, conta minuziosamente le calorie ingerite o che avrebbe dovuto ingerire. Subito dopo i pasti intraprende una frenetica attivita fisica (corre, cammina, balla) col preciso intento di smaltire quanto ingerito. Cio fa diminuire enormemente il senso di colpa derivato dall'aver ingoiato quantita ritenute sempre troppo esagerate. 6. Se ritiene di aver mangiato troppo ricorre a mezzi di compenso come sputare il cibo, indursi il vomito, usare lassativi e diuretici in quantita. 7. Per evitare di aumentare di qualche chilo... meglio dire etto, attua un autentico controllo sul proprio corpo e sulle proprie forme. Si guarda spesso allo specchio, si prova vestiti della taglia desiderata, controlla continuamente il proprio peso sulla bilancia, si tocca il corpo per sentire le ossa (segno che le cose "stanno andando bene"). Si accorge se il cinturino dell'orologio stringe piu del solito. 8. Per evitare le critiche e la disapprovazione dei familiari tende a nascondere il piu possibile il proprio comportamento. E questa un'ulteriore lotta in quanto i genitori, prima o dopo insospettiti dall'atteggiamento della figlia, inizieranno a spiarla e controllarla in ogni movimento. Lei usa quindi per lo piu vestiti larghi, con l'intento di nascondere la propria condizione fisica, racconta molte bugie su quanto ha mangiato e su quanto pesa. Nascondera e gettera via il cibo anziche mangiarlo. 9. Per evitare le critiche e la disapprovazione di amici e parenti evita il piu possibile i contatti sociali, sia per non dover mangiare con loro (sarebbe "costretta" a mangiare di piu) sia per eludere le considerazioni sul suo aspetto. 10. Infine la grande fonte di soddisfazione di ogni ragazza anoressica e mantenere il proprio peso o calare un po' ogni giorno. Se qualcosa va bene, se ottiene un successo, se riceve un complimento, tutto viene attribuito al suo corpo magro. L'umore pertanto e direttamente proporzionale al peso e al controllo sul corpo. Diversamente diventa triste e ipercritica e si considera un fallimento se aumenta di un etto. La sua autostima e il valore come persona dipendono quindi esclusivamente dal suo corpo. La causa esatta di questo disordine non e conosciuta, ma gli atteggiamenti sociali nei confronti dei fattori di apparenza e dello sviluppo del corpo svolgono un ruolo nel relativo sviluppo. La circostanza interessa piu frequentemente, solitamente le femmine nell' adolescenza o nell' eta adulta giovane. Il vomito (spontaneo o auto-indotto) e l' uso inadeguato dei lassativi o dei diuretici sono comportamenti che possono accompagnare questo disordine. Di solito inizia con una dieta dimagrante senza controllo medico, oppure con una iniziale perdita di fame legata a un evento doloroso. Anche se il corpo e al di sotto del proprio peso ideale, la ragazza lo percepisce sempre "troppo grasso". In questo atteggiamento la ragazza puo essere influenzata da spot pubblicitari (dove, per essere accettati, bisogna avere un corpo esile, agile...). Oppure puo essere influenzata dall'idea di volere un corpo sottile e asciutto come tante top model. Normalmente vi sono problemi in famiglia: un padre estraneo alla vita della figlia, una madre possessiva, che induce nella figlia un forte senso di dipendenza (l'anoressica pero rifiuta l'immagine del corpo materno). La ragazza teme l'apparire di quei segni corporei che segnalano l'identita femminile (seno, curve, ciclo mestruale...): in tal senso si puo dire che l'anoressia esprime anche la paura di diventare adulta. Di qui l'esigenza di farsi crescere i capelli (per coprirsi) o di portarli cortissimi (per sembrare un maschio) COME SI SVILUPPA Inizialmente la ragazza non rispetta piu l'orario dei pasti, mangia poche cose a orari strani, spesso da sola. La ragazza puo anche imporsi un ritmo di vita frenetico (attivita scolastiche, sportive, domestiche), pur di perdere sempre piu peso. Nel maschio la malattia puo produrre allucinazione, delirio mistico e di onnipotenza, schizofrenia. La malattia coinvolge, col passare del tempo, tutto l'organismo: calo di temperatura e pressione e della massa muscolare, pelle disidratata e tesa, colorito giallo, occhi cerchiati e arrossati, fragilita ossea, dentaria e delle unghie, perdita di capelli e di sali (p.es. calcio e potassio), amenorrea, alterazioni cardiache ecc. La malattia viene accelerata non solo drastiche diete, ma anche da vomito volontario, abuso di diuretici, di lassativi e di farmaci anoressizzanti. La malattia diventa conclamata quando la ragazza perde piu del 25% del proprio peso corporeo. Si puo arrivare a pesare 28/30 kg, che e il limite della sopravvivenza. alimentazione > anoressia > fasi dell'anoressia SI POSSONO DISTINGUERE DIVERSE FASI DELLA ANORESSIA prima fase Inizialmente le fatiche dovute alla restrizione alimentare vengono "rinforzate" (cioe elogiate e approvate) dai genitori, dai parenti e dagli amici, e cio procura una grande gratificazione e soddisfazione personale, soprattutto se il disagio e la sofferenza di partenza erano considerevoli. In un secondo momento lo stress e le fatiche della restrizione vengono sostituiti da un maggior senso di energia e da un generale stato di benessere. Questo sembra essere un meccanismo biologico essenziale per la conservazione della specie: infatti nei momenti di carestia e necessario che qualsiasi animale o essere umano faccia fronte a tale emergenza con un innalzamento dell'umore e di vitalita, per sopportare meglio la difficolta e mettersi alla ricerca di nuovo cibo. seconda fase Quando termina lo stato di benessere dovuto alla perdita di peso, la mente viene via via invasa da pensieri ossessivi riguardanti il cibo. Anche questi pensieri nascono dall'istinto naturale, che governa la persona sino a quando non trova cibo per alimentarsi e quindi sopravvivere. Tale desiderio di nutrirsi e cosi intenso che la persona diventa sensibile a ogni odore, profumo e stimolo riguardante il cibo, e tutto il resto viene messo in secondo piano. Nasce cosi la paura di ingrassare e di perdere il controllo, e in effetti il rischio di abbuffate esiste, e per questo in tale fase si accentuano i rituali ossessivi e le regole rigide elencati in precedenza. L'umore diviene depresso, irritabile, ansioso, e genitori e parenti che circondano la ragazza cominciano a criticarla con insistenza. terza fase Si accentuano sempre piu le emozioni negative; vengono anche compromesse le funzioni delle attivita mentali superiori come la concentrazione, la memoria, la capacita di giudizio critico. Se nella seconda fase e ancora possibile studiare e ottenere buoni risultati a scuola, in questa ci si trova nell'impossibilita di seguire una normale attivita sia scolastica che lavorativa. Quando la perdita di peso e particolarmente accentuata, l'iperattivita viene incrementata. Frequenti sono inoltre i disturbi del sonno. Infine, per una percentuale di ragazze che vanno incontro alla morte, nei mesi che precedono questo tragico evento scompare l'ossessione per il cibo e compare un profondo stato di depressione e di astenia. A questo punto le capacita logiche e critiche sono a tal punto compromesse che la ragazza non si rende piu conto di cosa sta succedendo, e solo se obbligata e fisicamente costretta a mangiare e possibile un recupero, pena la morte. Dalla descrizione fatta si puo comprendere come man mano che il dimagrimento si fa piu severo la mente viene invasa sempre piu dalla paura di perdere il controllo e di ingrassare. Questo pensiero diventa col tempo l'unica legge che governa la mente di queste ragazze, al punto che diventa impraticabile ogni tentativo di convincerle a un trattamento se non quando toccano il fondo. Dopo la guarigione molte ragazze hanno affermato che solo nella fase iniziale la capacita di comprensione sia intatta e il pensiero orientato verso un forte desiderio di dimagrire, mentre dalla seconda fase in poi la lucidita di ragionamento e compromessa. Questo fa capire che la motivazione al trattamento dovrebbe iniziare quanto prima, nella seconda fase almeno, altrimenti solo un forte processo di costrizione puo far desistere una ragazza dal perseverare. SEGNI E PROVE La diagnosi e basata sull' eliminazione delle altre cause delle anomalie dell' endocrino, del sistema nervoso metabolico e centrale. Queste prove possono essere usate: chem-20 analisi delle urine ECG Questa malattia puo anche alterare i risultati della risposta del LH alla prova di GnRH. BULIMIA, UNA VARIANTE DELL'ANORESSIA E frequente che l'anoressica alterni lunghi digiuni a grandi abbuffate, dalle quali pero si libera rimettendo tutto, oppure prendendo ingenti quantita di lassativi e diuretici. Bulimia significa mangiare senza fame, senza uno scopo preciso: l'unica motivazione e quella di placare uno stato di ansia (come il latte calma il neonato). Il bulimico vive la sua condizione con un senso di colpa. Infatti quando e in compagnia non cade mai in questi eccessi. Il suo aspetto fisico e normale, o comunque non cosi magro come nell'anoressica. Il bulimico ha un'immagine fortemente negativa di se. Non prende mai delle decisioni. Ancor piu dell'anoressica, non ammette la propria malattia. La crisi possono avere una frequenza media di 2 a settimana, per un periodo che va dai 3 mesi in poi. Spesso la bulimia e la diretta conseguenza di una drastica dieta (al pari di una crisi di astinenza da droghe pesanti). L'anoressia e il rifiuto di un modello di societa, dove i rapporti umani vengono percepiti come innaturali. Infatti l'anoressica preferisce al rapporto con i coetanei la propria fantasia, che viaggia verso mete irrealizzabili (p.es. le puo accadere di essere innamorata di un ragazzo inesistente). La ragazza avverte un bisogno forte di affermare la propria personalita, ma lo fa in maniera negativa, autodistruggendosi. Rifiuta il cibo per dimostrare di poter fare a meno di tutto (incluso l'affetto). Anoressica e bulimico sono incapaci di sopportare gravi emozioni o pesanti frustrazioni. All'origine di queste malattie vi e la necessita di comunicare in modo diverso, senza le parole, cioe digiunando o mangiando. Controllare il proprio corpo significa, per questi malati, controllare le loro ansie, l'ambiente che li circonda, di cui hanno paura. Ma si tratta di un'illusione (al pari della droga). IL PRIMO PASSO PER AFFRONTARE IL PROBLEMA Bisogna ricordare innanzitutto che l'anoressia e un grave disturbo che coinvolge l'intera personalita e che nella maggioranza dei casi ha radici lontane nel tempo. Non dimentichiamo infatti che si tratta di una malattia a "tempo pieno" (soprattutto nella sua fase iniziale) che occupa minuto dopo minuto l'intera giornata di una ragazza, lasciandole poco spazio per altre attivita. Inoltre l'anoressia presenta a volte lunghi periodi di "incubazione", in cui non e ancora manifesto il dimagrimento fisico, ma durante i quali e attivo in fase premorbosa un esasperato perfezionismo, con la ricerca assoluta di fondare la propria autostima su precise performance (studio, lavoro ecc.). Per intenderci, una ragazza che studia dalla mattina alla sera, consegue risultati eccellenti e riserva un piccolo spazio alle attivita sociali puo trovarsi in una fase di incubazione, e solo quando cerca lavoro o si trova di fronte alle prime grosse difficolta puo reagire con una chiara restrizione alimentare che la porta a uno stato di grave emaciazione. Solo allora si puo riscontrare il suo reale stato di malessere. Altro fattore da considerare sono gli interventi psicoterapici o nutrizionali iniziali e attuati nel corso degli anni che si sono rilevati inappropriati o sbagliati. Questi, essendosi protratti nel tempo, possono aver cronicizzato la malattia stessa: e il caso in cui e la terapia stessa a creare piu danni che benefici. Infine un ritardo nell'inizio di un intervento efficace puo essere causato dal problema cosiddetto della "egosintonia", cioe degli effetti positivi che si manifestano nella fase iniziale della malattia e che disincentivano la paziente a rivolgersi a uno specialista. Lei sta bene cosi com'e, ha raggiunto il suo equilibrio e attraverso la malattia ha momentaneamente dato una risposta sui suoi numerosi problemi. Ecco allora che la lunga durata della malattia, l'effetto egodistonico, eventuali interventi psicoterapeutici e nutrizionali sbagliati rendono spesso complicato capire che cosa fare per affrontare il problema. Eppure i modi e i tempi in cui si inizia un intervento sono importanti quanto la terapia stessa. Cominciare un intervento nel momento sbagliato o, peggio ancora, con un approccio sbagliato, porta a un insuccesso certo. COSA FARE Un genitore non dovrebbe sottolineare troppo spesso l'importanza della linea, per non rischiare d'indurre la figlia a ricorrere a drastiche diete. Verificare se dietro le troppe ore passate in palestra non vi sia l'ansia di diventare molto magri. Se una ragazza sale sulla bilancia piu volte in un giorno, e probabile che il meccanismo ossessivo del controllo sia scattato. Ritenere un importante campanello d'allarme il fatto che la ragazza consideri le sue gambe troppo grasse. Il rifiuto sistematico di alcuni alimenti e le bugie su quanto si mangia sono segnali da non sottovalutare. Osservare se la ragazza passa ore davanti allo specchio senza trovare un abito che le piaccia (solo perche disprezza il suo corpo). Possono apparire preoccupanti anche lo studio eccessivo e la tendenza a impegnarsi in mille attivita intellettuali. L'anoressica non e mai rilassata. Analizzare gli atteggiamenti provocatori che la ragazza assume: il rifiuto del cibo puo diventare una forma di protesta contro una dipendenza (avvertita come eccessiva) nei confronti dei familiari. home > alimentazione > anoressia > cosa fare SEI STEP PER AFFRONTARE IL PROBLEMA STEP 1 – INFORMARSI CORRETTAMENTE La prima cosa da fare e informarsi correttamente. Devono informarsi i genitori per comprendere il problema, deve informarsi la figlia per comprendere meglio il suo disturbo. In questo puo servire qualche manuale informativo di auto-aiuto che permette di comprendere meglio il problema, eliminando convinzioni false e superficiali. Inoltre i genitori della ragazza, anche nel caso in cui lei non fosse ancora pronta per un intervento, possono partecipare a un ciclo di incontri sul tema specifico: sono sempre piu numerosi oramai gli studi ambulatoriali specializzati che prevedono come approccio iniziale incontri di gruppo con i genitori a carattere informativo. STEP 2 - SCEGLIERE IL CURANTE Quando la ragazza e disposta ad affrontare il problema, Aniello De Nicola Unita di Terapia del Dolore. Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia (Na) Lo studio e la cura delle neuropatie periferiche e delle nevralgie e diventato un campo importante di ricerca. Il dolore associato a queste condizioni patologiche non e stato ancora pienamente compreso e comunque finora non ha ricevuto il dovuto interesse nei comuni test neurologici. Il dolore originato da una neuropatia periferica o da una nevralgia, sporadico o talvolta cronico, puo essere resistente al trattamento. Comunque un regime terapeutico ben regolato ed applicato presso un’unita di terapia del dolore, offre le migliori garanzie di un esito positivo, rispetto ad altri approcci specialistici. Generalita Sono stati proposti diversi termini per definire questo tipo di dolore legato ad alterazioni delle funzioni neurologiche, ma quello che oggi si preferisce e il termine generico, appunto, di dolore neuropatico che indica unicamente la sua origine da un’anomalia funzionale del sistema nervoso (6). La confusione riguardante la semantica delle differenti condizioni dolorose ha tratto notevoli vantaggi dalla pubblicazione di una tassonomia del dolore pubblicata dalla IASP. Per nevralgia si intende correntemente un dolore nel territorio di distribuzione di uno o piu nervi. Il termine va utilizzato principalmente per indicare le forme di dolore non parossistico, anche se sussistono alcune eccezioni. Con il termine di neuropatia, invece, si indica un disturbo funzionale o un’alterazione patologica del tessuto nervoso periferico. Puo essere limitata a un solo nervo (mononeuropatia), a diversi nervi (mononeuropatia multipla) o assumere una distribuzione simmetrica e bilaterale (polineuropatia). Una particolare neuropatia e la neurite che indica principalmente un processo infiammatorio dei nervi. Le neuropatie dolorose piu frequenti sono quelle mononeuropatiche. Si riconoscono varie entita etiopatogenetiche: nelle aree urbane prevalgono le forme da trauma, negli anziani e frequente quella posterpetica mentre in clinica medica e classica quella diabetica. Le mononeuropatie piu conosciute sono la posttraumatica, la posterpetica, la diabetica, la carcinomatosa, quella da artrite reumatode, quella da LES, quella da "intrappolamento" e la metastatica (6). Per quanto riguarda le polineuropatie sono una varieta sconcertante e sono caratterizzate dall’interessamento, selettivo e non, di fibre: Tipo di perdita di fibre Neuropatia Perdita selettiva di grandi fibre Da isoniazide Da pellagra Perdita selettiva di piccole fibre Malattia di Fabry Sensoriale dominante Diabetica Amiloidosica Perdita non selettiva Alcoolica Mielomatosa Perita sconosciuta Di Guillain-Barre Da Beri-Beri Da arsenico Da cloramfenicolo Da organofosfati Da tallio Meccanismi del dolore Si conosce che gli impulsi che originano dalle fibre nocicettive afferenti primarie provocano la comparsa del dolore in dipendenza dal numero e dalla frequenza con cui raggiungono il sistema nervoso centrale. Questa spiegazione non fornisce un modello operativo valido per il dolore da nevralgia e da neuropatia periferica. Le attuali conoscenze suggeriscono che la soppressione di normali impulsi inibitori afferenti potrebbe essere un fattore determinante, come proposto inizialmente nella teoria del gate control (7). La distruzione delle fibre afferenti di grosso diametro e la conseguente perdita di impulsi inibitori costituiscono una spiegazione valida, ad esempio, del dolore che insorge nella nevralgia post-herpetica. L’elettrostimolazione consente, in questi stati di iperestesia, di apportare un certo sollievo; questo dato tende a sostenere l'ipotesi che il problema sia uno squilibrio delle afferenze sensitive. Tuttavia non e dimostrato che il numero di grosse fibre mieliniche o il rapporto di queste fibre con quelle amieliniche e connesso con l'insorgenza del dolore nelle nevralgie. Inoltre non convince l'ipotesi che uno ‘squilibrio' delle fibre nervose sia la sola spiegazione del dolore. Esistono neuropatie nelle quali sono colpite prevalentemente le fibre di grosso diametro e che sono solitamente indolori. Alcune affezioni a carico delle sole piccole fibre amieliniche (come la rara polineuropatia di Fabry) sono dolorose. Una situazione opposta si osserva nella lebbra. La condizione cronica di dolore persistente sfida qualsiasi spiegazione adeguata sul ruolo di un processo degenerativo a carico delle fibre nervose attive nell'insorgenza della sofferenza. Neppure l'eta sembra essere un fattore importante. Un’ulteriore spiegazione del dolore nelle fasi iniziali delle neuropatie, come quella diabetica, e la stimolazione dei nerva nervorum di un nervo appena danneggiato dall'ischemia (7). La demielinizzazione nervosa puo comportare l'insorgenza di impulsi spontanei e di focolai eccezionalmente sensibili a stimoli meccanici o chimici. Il dolore associato alle mononeuropatie periferiche da compressione puo essere di origine ischemica. Questo fenomeno si osserva clinicamente nella sindrome del tunnel carpale. Una spiegazione alternativa e quella di considerare tutte queste condizioni come una forma di deafferentazione. Il termine dolore da deafferentazione e entrato nell'accezione comune per indicare un dolore in una qualsiasi parte del corpo in cui il flusso di impulsi afferenti e stato interrotto parzialmente o completamente. Un'interruzione puo avvenire a qualsiasi livello neurologico, dalla periferia alla corteccia. I risultati scadenti ottenuti con le terapie neurolesive suggeriscono una spiegazione alternativa per queste forme di dolore e la ricerca di terapie piu efficaci. Un meccanismo centrale e stato ripreso per spiegare la comparsa di questi dolori ed e alternativo a quello che dipende dalla trasmissione nelle fibre nocettive primarie. Le scoperte dei meccanismi di plasticita neuronale hanno portato ad indagare le caratteristiche del dolore cronico secondo un’approccio completamente diverso. Da questi studi sono emerse alcune forme di piasticita neuronale con spiccata localizzazione nei circuiti midollari la cui esistenza potrebbe chiarire la natura ed il miglior trattamento clinico delle condizioni di iperalgesia. Almeno tre di questi meccanismi di plasticita hanno assunto in questo ambito un rilevanza basilare: il fenomeno del wind-up; la cosidetta Long Term Potentiation o LTP (potenziamento a lungo termine) e la Long Term Depression o LTD (depressione a lungo termine). 1) Il wind-up costituisce un progressivo incremento registrato nei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale ed in quelli motori delle corna anteriori del numero dei potenziali d'azione scatenati in seguito a stimolazione delle fibre C ad una frequenza maggiore di 0.5 Hz. Quando la frequenza di stimolazione di una singola radice dorsale raggiunge gli 0.5 Hz, il potenziale eccitatorio postsinaptico (EPSPs) totale nelle cellule delle corna anteriori produce una depolarizzazione cumulativa che si esprime in una raffica di potenziali d'azione invece che in un singolo potenziale d'azione per ogni stimolo a livello della radice posteriore. Quando la stimolazione ad alta frequenza viene interrotta, i potenziali d'azione si protraggono ancora per 60 secondi (intervallo corrispondente alla durata della depolarizzazione delle cellule delle radici dorsali) per poi cessare. L'utilizzazione di una stimolazione a bassa frequenza riduce notevolmente l'insorgenza del wind-up, insorgenza che viene completamente abolita dall'uso degli antagonisti recettoriali dell'N-Metil-D-Aspartato, noto come NMDA. Viene suggerito che il fenomeno del wind-up puo essere visto come la sommazione temporale di EPSPs mediati dal recettore per l'NMDA. 2) Il fenomeno della LTP si presenta come un’incremento a lunga durata della trasmissione sinaptica (cioe un incremento nell’ampiezza dei potenziali eccitatori postsinaptici registrati in risposta ad uno stimolo-prova ed un successivo incremento nell'eccitabilita della cellula postsinaptica) causata da una stimolazione ad alta frequenza (superiore ai 100 Hz) e di breve durata della via sinaptica. La forma piu comune di LTP si osserva quando scariche ad alta frequenza di attivita presinaptica determinano un rilascio di glutammato dai terminali presinaptici 3) Con il termine di LTD si intende un decremento di lunga durata dell'efficacia della trasmissione sinaptica, che puo essere causato da una stimolazione prolungata. I suoi meccanismi di base sono stati chiariti di recente. Essa e caratteristica dell'ippocampo, della corteccia visiva, di quella sensitiva, di quella motoria e di quella prefrontale. Nell'ippocampo e nel neo-cortex la LTD sembra essere indotta nelle cellule postsinaptiche da una fonte di ioni calcio simile a quella che si trova alla base del l'induzione della LTP, ma di concentrazione leggermente inferiore. Come nel caso della LTP, la fonte di provenienza degli ioni calcio non sembra essere importante: essa potrebbe derivare infatti da un deposito di notevole entita di una vicina sinapsi, da depositi intra-cellulari, da un influsso attraverso i canali voltaggio-sensibili, o infine da canali associati al recettore per l'NMDA. Cio che sembra essere importante e senza dubbio l'ampiezza dell'incremento della concentrazione dello ione all'interno della cellula. Sono da chiarire le principali differenze tra LTP e wind-up: 1. esiste innanzi tutto una difformita di ordine cronologico: tutte le osservazioni sono concordi nell'attribuire al wind-up una durata di pochi minuti, fino ad un massimo di 20; la LTP dura da 1 ora (limite temporale minimo) a diversi mesi; 2. dopo l'iniziale depolarizzazione coinvolta nell'induzione dell'LTP, il potenziale di membrana di riposo, la resistenza all'ingresso delle correnti ioniche e le proprieta passive di membrana delle cellule postsinaptiche sono identiche a quelle delle cellule non potenziate. Cio e in contrasto con quanto avviene nel wind-up, dovuto ad una depolarizzazione persistente; 3. la LTP puo essere prevenuta ma non inibita dai bloccanti dei recettori NMDA, mentre il wind-up puo essere prevenuto e bloccato dagli antagonisti dei recettori NMDA. Caratteristiche cliniche Le caratteristiche cliniche di una neuropatia periferica possono comprendere ipostenia, atrofia muscolare, fascicolazioni, crampi e iporeflessia tendinea. Le alterazioni sensitive possono coinvolgere alcuni o tutti i tipi di sensibilita. Il dolore si puo manifestare con parestesie o iperestesia. L'iperpatia (caratterizzata da ritardo, iperreazione e sensazione postuma a uno stimolo) si associa spesso a lesioni parziali o complete dei nervi periferici. Il dolore puo essere descritto come gravativo (come nella nevralgia diabetica ed in quella ischemica) o lancinante (come nella neuropatia da tabe e nel coinvolgimento carcinomatoso dei nervi periferici). Un interessamento del sistema vegetativo si puo manifestare con una sindrome di Horner o con alterazioni della temperatura, del colorito o della sudorazione agli arti, con disturbi funzionari dell'apparato genito-urinario o con impotenza.. Esso puo diffondersi ampiamente, interessando zone lontane dalla sede della lesione primitiva; possono inoltre comparire una dolenzia muscolare ed una ipersensibilita cutanea nelle regioni che hanno una relazione segmentale nervosa con l'area lesa. Caratteristiche: o Il dolore e percepito in assenza di un processo o di lesione tissutale permanente ed identificabile; o Sono presenti sensazioni sgradevoli, anormali o insolite (disestesie), frequentemente riferite come bruciore o scossa elettrica; o Sono presenti brevi episodi di dolore parossistico a carattere lancinante o trafittivo; o Il dolore compare in ritardo rispetto alla lesione scatenante; o Il dolore e percepito in una regione di deficit sensitivo; o Anche stimoli leggeri sono dolorosi (allodinia); o C'e sommazione marcata ed attivita persistente dopo l'applicazione di stimoli ripetuti. I pazienti con polineuropatia secondaria a diabete mellito possono presentare torpore e perdita della sensibilita distale, con bruciore ed iperestesia e sintomi di neuropatia del sistema autonomo (es. ipotensione ortostatica). La neuropatia diabetica in fase iniziale spesso si presenta con un intenso bruciore ai piedi, accompagnato da arrossamento della cute, generalmente attenuato con l'immersione in acqua fredda, ed aggravato dal calore. La neuropatia secondaria ad insufficienza renale cronica generalmente non e dolorosa, sebbene i pazienti possano accusare agitazione degli arti, torpore distale e parestesie. La neuropatia secondaria all'uso di isoniazide puo causare dolorabilita ai muscoli del polpaccio con dolore e parestesie spontanee che peggiorano di notte. Diagnosi La conferma della diagnosi di neuropatia periferica si ottiene soprattutto attraverso indagini sulla conduzione nervosa. In caso di difficolta a differenziare una neuropatia periferica da una miopatia, l'elettromiografia risolve ogni incertezza. Generalmente e sufficiente un'attenta anamnesi ed un esame obiettivo per determinare la causa piu probabile di una nevralgia. L'elettromiogramma (EMG) puo delineare il livello di una compressione o suggerire una polineuropatia. Gli esami di laboratorio possono essere di aiuto nella diagnosi di una neuropatia periferica secondaria a diabete mellito, mieloma multiplo o ipotiroidismo. TRATTAMENTO Profilassi La nevralgia posterpetica e una condizione angosciante, spesso a lungo termine, il cui trattamento ha sconcertato i medici per molti anni. Di conseguenza, gli sforzi sono stati orientati soprattutto ad approfondire la profilassi di questa patologia. L'impiego dei corticosteroidi nel trattamento dell'herpes zoster acuto e stato alla base di diversi studi. I corticosteroidi riducono l'incidenza della nevralgia posterpetica e favoriscono la cicatrizzazione cutanea. Tuttavia, il rischio, per altro raro, di questi farmaci e l'insorgenza di un herpes zoster disseminato. Anche la somministrazione di levodopa si e dimostrata efficace nel ridurre l'incidenza della nevralgia posterpetica. L'efficacia dei farmaci antivirali nel trattamento dell'herpes zoster acuto non e stata accertata nella nevralgia posterpetica. Sia l'amantadina che l'acyclovir riducono il tempo di guarigione nell'herpes zoster acuto. L'acyclovir e il farmaco meno tossico e il suo impiego e diffuso. Rimane tuttavia incerto se esso abbia un effetto qualsiasi sulla nevralgia post-herpetica. Un altro elemento fondamentale della profilassi consiste nel riconoscere e nell'evitare, quando possibile, i farmaci responsabili di neuropatia periferica. I farmaci piu spesso implicati sono nitrofurantoina, vincristina e isoniazide. L'incidenza di un dolore post-toracotomico puo essere ridotta con il blocco dei nervi intercostali, praticato al momento dell'intervento chirurgico o successivamente. Infatti il blocco di conduzione precoce, mediante anestetici locali di lunga durata come ropivacina e bupivacaina, preverrebbe il dolore con un meccanismo di tipo "preemptive". Gli interventi chirurgici sul sistema nervoso periferico provocano spesso la comparsa di neuromi, nevralgie e dolore da deafferentazione. Pertanto e determinate la selezione attenta dei pazienti e di fare una terapia tradizionale, prima di un trattamento chirurgico del dolore neuropatico. Un altro obiettivo della terapia della nevralgia periferica comprende la mobilizzazione dell'arto colpito al fine di evitare un peggioramento derivante dallo stato di mancato uso dell'arto, con conseguente riduzione degli stimoli nervosi centrali da immobilizzazione dell'arto. Infatti in tutti i protocolli terapeutici deve essere compresa un'intensa terapia fisica per ristabilire, appunto, la funzionalita, prevenire l'atrofia muscolare da non uso e la distrofia dei tessuti molli, e ristabilire gli impulsi nervosi centrali. Trattamento iniziale L'approccio terapeutico iniziale si basa sull'identificazione, laddove possibile, dell'agente eziologico (2). Il trattamento della causa puo condurre ad un miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei casi. 1. Il trattamento chirurgico di una compressione nervosa puo dare sollievo, anche se alcuni interventi possano peggiorare la situazione. 2. Il dolore da neuropatia diabetica, ad esempio, puo regredire con un miglior controllo della glicemia. 3. Il dolore da neuropatia secondaria a mieloma puo rispondere alla chemioterapia. 4. Il dolore dovuto alla polineuropatia alcolica talvolta migliora con l'astinenza e una dieta corretta. Ad esempio 100 mg di tiamina per os al giorno sono efficaci. Anche piu drammaticamente efficaci sono risultati, a lungo termine, i blocchi ripetuti del sistema simpatico con anestetici locali, come il blocco del ganglio stellato nelle neuropatie dell’arto superiore. 5. Pure la neuropatia da isoniazide puo rispondere alla terapia vitaminica con piridossina, come pure le neuropatie secondarie a carenze vitaminiche (come il beri-beri o la pellagra, rare nei paesi civilizzati) rispondono ad una dieta corretta o all'apporto supplementare di vitamine. Terapie specifiche Un approccio di base, iniziale ed immediato dovrebbe essere quello di eseguire un’infiltrazione del nervo colpito con anestetico locale (ad es. 4-5 ml di bupivacaina allo 0.50% o di ropivacaina all’1%). Il paziente puo essere controllato ogni settimana e le iniezioni ripetute periodicamente. Quando con il solo uso di anestetici locali non si ottiene un miglioramento duraturo, all'infiltrazione dell'anestetico locale puo essere associata una piccola quantita di corticosteroidi (ad esempio triamcinolone 12.5 mg o desametasone 2 mg). Si ritiene che lo steroide stabilizzi le membrane neuronali (2, 3). Gli analgesici narcotici e non narcotici si sono dimostrati spesso inefficaci nel controllare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche. L'esito negativo ottenuto con queste terapie porto all'impiego di farmaci ad azione centrale, come ad esempio, la fenitoina, la carbamazepina, gli antidepressivi triciclici ed i derivati delle fenotiazine. Purtroppo il successo della carbamazepina nel trattamento dell'80-90% dei casi di nevralgia del trigemino, ad esempio, non si e ripetuto in altre forme di nevralgia periferica. Questo farmaco puo essere efficace nelle nevralgie caratterizzate da dolori lancinanti episodici, mentre nei pazienti con dolore costante puo essere utile l'associazione di un antidepressivo triciclico con un derivato delle fenotiazine. Sebbene l'impiego degli antidepressivi triciclici nel trattamento delle nevralgie sia iniziato piu di 20 anni fa, gli studi ben controllati sono esigui. L'aggiunta di un derivato fenotiazinico come la flufenazina consente un significativo miglioramento della sintomatologia nei pazienti insensibili alla sola amitriptilina. La prolungata somministrazione della flufenazina da sola puo portare a una depressione suicida: e determinante l’associazione con un antidepressivo triciclico. L'effetto terapeutico dei farmaci triciclici non pare associato all'azione antidepressiva. Inoltre il modo con cui un'associazione di antidepressivi triciclici e fenotiazine possa influenzare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche rimane inspiegato. La risposta ai triciclici spesso precede di settimane qualsiasi effetto antidepressivo. Talvolta l'effetto analgesico tarda a comparire, per cui la terapia con questi farmaci va proseguita per almeno 3 settimane prima di rinunciare. L'uso prolungato della flufenazina puo causare una sintomatologia depressiva e confusionale. L'effetto motorio piu comune e il parkinsonismo. Sporadicamente si puo manifestare una distonia acuta subito dopo la somministrazione del farmaco e, raramente ma in forma piu grave, puo comparire una discinesia tardiva. Gli effetti collaterali piu comuni degli antidepressivi triciclici sono di tipo anticolinergico (xerostomia, esacerbazione di un glaucoma, ritenzione urinaria, confusione mentale per gli effetti centrali di questi farmaci). La dose di carbamazepina va scalata molto attentamente. E consigliabile controllare frequentemente il paziente ed i livelli plasmatici del farmaco. Gli effetti collaterali sono soprattutto a carico del sistema nervoso centrale, con nistagmo, atassia, sedazione e confusione. Raramente possono comparire eruzioni cutanee e agranulocitosi ed il farmaco va interrotto al primo indizio di intossicazione (10). La fenitoina si e dimostrata efficace in alcune nevralgie periferiche. La dose iniziale e di 100 mg per os tre volte al giorno. Le dosi possono essere portate a 300-500 mg al giorno in modo da mantenere i livelli plasmatici a 10-20 mcg/ml. Se, nonostante il raggiungimento di livelli sierici terapeutici di anticonvulsivante, il paziente non mostra alcun miglioramento, si deve interrompere la terapia (10). Quando gli anticonvulsivanti non hanno avuto effetto, si puo prendere in considerazione un trattamento con farmaci antiaritmici. Le infusioni endovenose di lidocaina sono efficaci nel trattamento delle nevralgie del trigemino e delle neuropatie diabetiche. Si esegue un continuo monitoraggio elettrocardiografico e si effettua un'infusione di 2 mg/kg di lidocaina in 5 minuti, seguita da un'infusione di 50 m g/kg/min per 30 minuti. Anche la tocainide, altro antiaritmico orale, sembra essere utile nel trattamento di alcune nevralgie (400 mg per os tre volte al giorno) e la mexiletina si e dimostrata efficace in caso di neuropatia secondaria a diabete mellito (200 mg per os tre volte al giorno). L’introduzione nella terapia del dolore neuropatico di gabapentina, di medprotina, vigabatrin e della lamotrigina sta aprendo nuove opportunita terapeutiche, specie per quanto concerne la loro associazione con analgesici puri. Tra questi ed in questo specifico ambito, sta esibendo una buona efficacia il tramadolo. Questo oppioide minore e non stupefacente probabilmente riesce ad agire bene per la sua funzione multipla. Infatti agisce a livello dei recettori m della morfina, inibisce il reuptake di noradrenalina e serotonina (principali neutrasmettitori delle vie discendenti di modulazione del dolore) e blocca il break trought pain, tipico delle fasi di esacerbazione. La posologia consigliata e di 200/250 mg al giorno per via orale, in gocce o nella forma slow-release, sia associato agli antidepressivi che agli antiepilettici. Stimolazione delle fibre afferenti Nelle nevralgie l'impiego della TENS puo raggiungere risposte positive elevate. Essa e praticamente esente da effetti collaterali, a parte una possibile irritazione cutanea dovuta agli elettrodi necessari per l'applicazione. Talvolta la risposta iniziale a questo trattamento e un'esacerbazione del dolore, ma se il paziente persevera il dolore si puo attenuare. In queste condizioni si e ricorsi anche alla stimolazione elettrica delle colonne dorsali attraverso un sistema impiantato. I principali problemi associati alla stimolazione epidurale sono lo spostamento degli elettrodi e la possibilita di infezioni. Il costo elevatissimo della tecnologia ne limitano l’impiego. Nella maggior parte dei casi, l'impiego della TENS e meno dispendioso e certamente meno invasivo. Anestetici locali Il successo dei blocchi del simpatico, ottenuto nel trattamento della causalgia, non e stato sempre riscontrato nelle nevralgie e nelle neuropatie. Diversi autori, comunque, ritengono che la ripetizione di questi blocchi riduca l'incidenza della nevralgia posterpetica. Ad ogni modo, i risultati ottenuti variano notevolmente (1,8). Nella fase acuta dell'herpes zoster, e stato riportato che l'infiltrazione delle vescicole con anestetici locali e corticosteroidi riduce l'incidenza del dolore associato alla fase acuta e alla nevralgia posterpetica. Alcune nevralgie post-traumatiche, come le nevralgie intercostali post-operatorie e le nevralgie del moncone postamputazione, rispondono spesso ai blocchi nervosi periferici intermittenti con anestetici locali (bupivacaina allo 0,5% o ropivacaina all’1%) e corticosteroidi, associati a terapia fisica (8,9). Nelle nevralgie del moncone l’infiltrazione puo essere fatta anche direttamente nell’area dolente, con una tecnica a ventaglio aumentando il volume della soluzione e riducendone la concentrazione anestetica. Le neuropatie "da intrappolamento" (come la meralgia parestesica) possono essere risolte anch’esse con i blocchi nervosi intermittenti con anestetico locale. I blocchi per infusione endovenosa di guanetidina, secondo Hannington-Kiff, si sono dimostrati efficaci nel trattamento di neuromi dolorosi e di certe neuropatie periferiche post-traumatiche o postoperatorie dell’arto superiore. La tecnica e abbastanza agevole ed e sovrapponibile al blocco endovenoso retrogrado degli arti con di anestetici locali a scopo chirurgico. Infatti dopo aver incannulato una vena dell’arto superiore, svuotato il circolo del sangue e bloccato con un doppio manicotto la radice dell’arto, si esegue l’infusione di guanetidina preceduta, preferibilmente, da basse dosi di lidocaina. Dopo 20 minuti e quando il farmaco si e fissato completamente si aprono i manicotti emostatici per pochi secondi e si richiudono ad intermittenza, per alcune volte. Cio ad evitare che residui di guanetidina passino rapidamente nel circolo sistemico. Alla mancanza di guanetidina, non reperibile in Italia, si puo ovviare con blocchi endovenosi retrogradi con lidocaina 2% o ropivacaina 1%, eseguiti giornalmente. I pazienti con bruciore ed iperpatia, quali segni fisici predominanti, possono essere sottoposti a blocchi del sistema simpatico, in quanto la sindrome dolorosa potrebbe avere una componente simpatica. Se il paziente mostra un miglioramento dei sintomi in seguito a blocco del sistema simpatico, si puo eseguire una serie di blocchi, inizialmente ad intervalli brevi (1-2 giorni). Una terapia efficace nel trattamento delle nevralgie facciali atipiche ed in alcuni dolori da neuropatia della faccia e risultato il blocco del ganglio sfenopalatino (4). Il blocco puo essere eseguito due volte la settimana e non ha bisogno di attrezzature particolari e dell’amplificatore di brillanza. Si esegue per via transnasale ed in regime ambulatoriale essendo scarsamente tossico e non essendo un tecnica invasiva. La tecnica classica prevede l’apposizione diretta di lidocaina al 2% o il gocciolamento mirato direttamente alla fine dei turbinati medi e quelli superiori in prossimita del forame sfenopalatino, con il paziente supino, il collo leggermente iperesteso. Una tecnica alternativa e quella originale che prevede l’apposizione sul ganglio sfenopalatino, mediante iniezione con ago a punta atraumatica olivare, della mistura anestetica EMLA. Il blocco risulta ugualmente efficace ma ha il vantaggio che la crema resta piu a lungo sull’area rispetto alla soluzione di lidocaina ed ha un assorbimento maggiore (4,5). I pazienti che non rispondono alle terapie suddette possono trarre benefici da un prolungato blocco anestetico locale, peridurale o perinervoso continuo, inizialmente in regime di ricovero (1). La nevralgia degli arti inferiori puo essere controllata mediante analgesia epidurale lombare continua, con infusioni di bupivacaina allo 0.25-0.50% o ropivacaina 0,75% -1%. La nevralgia degli arti superiori puo essere controllata mediante blocco continuo dei plesso brachiale, ricorrendo ad un approccio ascellare o infrascalenico (9). Il blocco deve essere mantenuto per 3-6 giorni e contemporaneamente si ricorre ad intensa fisioterapia. Gli anestetici locali penetrano scarsamente nella cute ed un'emulsione a base di lidocaina e prilocaina, l’EMLA, e stata pero utilizzata per ridurre il dolore da nevralgia posterpetica, ottenendo un efficace controllo a breve termine del dolore, specie nei casi di nevralgia facciale e toraciche (5). Le concentrazioni plasmatiche di anestetico locale risultano minime e mai tossiche. Quando si associa all’EMLA una terapia con analgesici oppioidi minori come il tramadolo i risultati positivi aumentano e si mantengono piu a lungo. Ovviamente questi risultati attendono una conferma da altri studi controllati con placebo. Trattamento topico L'impiego di farmaci a uso topico nel trattamento della nevralgia posterpetica e stato sperimentato in diversi centri ed e sembrato promettente. La capsaicina e una neurotossina che si ritrova naturalmente nel peperoncino. Questa sostanza provoca una deplezione di sostanza P e blocca selettivamente, oppure distrugge a dosi elevate, le fibre afferenti sensitive nocicettive. Preparazioni topiche di capsaicina allo 0,025% sono state utilizzate con risultati discreti. Il problema principale di questa terapia e l'effetto revulsivo provocato dal farmaco, che puo essere difficile da sopportare. In Italia non e ancora presente. Terapia chirurgica L'utilita della terapia chirurgica in certe nevralgie (come ad esempio nella sindrome del tunnel carpale) e stata dimostrata nel corso degli anni. Tuttavia, prima dell'intervento vanno escluse con attenzione certe condizioni reversibili associate a questa sindrome (come il mixedema, la gravidanza e la gotta). L'impiego di sostanze neurolitiche, il ricorso alla neurotomia e alla nevrectomia dovrebbero essere riservate ai casi di nevralgie neoplastiche terminali. Il tasso elevato ed inaccettabile di recidiva, anche e spesso grave, dopo questi interventi ne deve escludere l'impiego in patologie non maligne. Dolore: questione aperta Professore a contratto di Scienze Infermieristiche, Universita degli Studi di Firenze. Nella discussione attorno all'assistenza infermieristica per il dolore (o per meglio dire per la persona con dolore: non e marginale la differenza!) in genere si e soliti rifarci alla revisione bibliografica: ricerche, apporti di discipline quali farmacologia, fisiologia, clinica nella sua piu ampia accezione sono la nostra base di riferimento. Ed in effetti l'approccio alla questione dolore non puo essere che interdisciplinare, poiche il dolore e di per se un'esperienza umana complessa. Forse e il sintomo che per eccellenza esprime l'olismo della persona: per esempio nell'adulto il dolore determina un incremento della pressione sia sistolica che diastolica, in conseguenza dello stato di stress generale provocato dal dolore; nel neonato, invece, determina tra l'altro iperglicemia. La ricerca ha ormai dimostrato la componente emozionale dei dolore: il meccanismo di azione stesso della morfina e in certa misura quello di modificare l'interpretazione emotiva del dolore. Inoltre da decenni e noto, nella teoria o nella prassi, il fenomeno dell'induzione biologica: alcuni trattamenti terapeutici mirano ad innalzare il livello delle endorfine circolanti ad opera di tecniche di meditazione (1), stati di rilassamento, respirazione guidata e altro. Ma, prima di tutto, il dolore e un'esperienza soggettiva che non si lascia facilmente definire: ogni persona ha una propria esperienza dolorosa legata alla propria individualita, cultura, al suo vissuto e alla sua storia, tanto che e spesso relativo confrontare fra loro due stati di sofferenza. Ma se di interdisciplinarieta si parla, e si deve parlare, perche limitarla alle consuete discipline, perche non ampliare il nostro schema di riferimento? Per esempio, se considero il dolore un problema da affrontare e possibilmente risolvere, giova porsi nei suoi confronti in ottica pragmatica: quale migliore rimedio? La scelta di questo rimedio dovrebbe trovarci nelle migliori condizioni possibili di espressione: conoscenze, esperienza, ricerca costituiscono l'attrezzatura idonea per la situazione. Qui si affacciano le prime perplessita: il processo di acquisizione delle conoscenze si muove fondamentalmente su due coordinate che hanno tra loro un'azione sinergica: da una parte il dinamismo, ovvero l'apertura/disponibilita al cambiamento, al superamento del presente per progredire verso il futuro; dall'altra il conservatorismo, cioe la tendenza al mantenimento dello status quo e della stabilita, certamente rassicurante e confortante. In ciascuno di noi coesistono queste due anime, sebbene con proporzioni diverse a seconda dei soggetto, dei momento e dei contesto in cui si e inseriti. Se guardiamo complessivamente alla nostra esperienza professionale - personale, dei colleghi che ci lavorano accanto, dei settori assistenziali in cui operiamo e abbiamo operato - si puo constatare che ognuno di noi sembra colto da uno strano virus: quello della soggettivita. Tutti noi dobbiamo ammettere una certa partigianeria nei confronti dei nostro punto di vista: siamo naturalmente portati a valorizzare, privilegiare cio che e nostro, mentre in genere sottovalutiamo cio che sembra contraddirlo o minacciarlo. Pensandoci bene, questa modalita di rapportarsi con gli altri rappresenta il piu fisiologico meccanismo di difesa e di conservazione di se: e naturale farlo, e di comune riscontro in tutti gli esseri umani. "Il nostro pensiero e caratterizzato da una curiosa inerzia. Ci piace ricevere i problemi senza fatica. E riusciamo a farlo facilmente, se possiamo rapidamente adattarli entro una categoria soddisfacente, usandola come mezzo per giungere precocemente a& soluzione" (1). Ne consegue che nell'agire infermieristico la tendenza a categorizzare, classificare puo produrre automatismi dei tipo: "di sicuro la terapia migliore per il dolore postoperatorio e ...", "le persone ansiose soffrono di piu il dolore", oppure "gli uomini sopportano di piu il dolore delle donne". Resta pero il fatto che, nell'ambito di una relazione supportiva, la produzione di stereotipi deve essere costantemente monitorizzata mediante la consapevolizzazione: "La produzione di stereotipi puo essere considerata come un complemento inevitabile dell'attivita umana del categorizzare. In quanto tale non e ne buono ne cattivo: c'e, e ci serve per semplificare il mondo noi" (2). Lavorare per non farsi costringere dagli stereotipi e un percorso faticoso, che si incentra sulla formazione permanente, sulla consapevolezza di se, sulla riflessione etica e deontologica. Chi e chiamato a prendersi cura dell'altro ha delle responsabilita precise, oltre che verso se, anche rispetto all'altro, nel nostro caso la persona assistita; questo altro che giorno dopo giorno deve rappresentare lo stimolo costante al confronto con l'abitudine e i nostri limiti personali e professionali. Tuttavia e a partire dalla realta di oggi che dobbiamo riprogettare il percorso di rinnovamento dell'assistenza infermieristica. Quali considerazioni possiamo riportare in proposito sulla nostra realta professionale odierna * la consuetudine risulta spesso ancora prevalente ("in questo reparto, per il dolore post-operatorio da resezione gastrica ci si e sempre comportati cosi"), come meccanismo di difesa rispetto ad una complessita organizzativa e alla repentinita di cambiamenti imponenti per la comunita infermieristica italiana (vedi abrogazione dei mansionario ad opera della L.42199) * l'evidenza scientifica si e introdotta nella nostra realta professionale in carenza di un processo di consapevolizzazione dei valori deontologici che ne sono alla base: il rifiuto degli strumenti di standardizzazione fa scaturire la necessita di riorientare i professionisti rispetto al significato di protocolli e linee guida, chiarendo che si tratta di linee-guida e non di una guida alla linea * il confronto tra diverse culture professionali non sempre porta a risultati eticamente e deontologicamente soddisfacenti i bisogni dei paziente, se non addirittura a tensioni o conflitti che operano assieme nello stesso team: perdura, ad esempio, un diverso approccio alla gestione farmacologica del dolore. "C'e paura ad usare la morfina da parte dei medici. Da qui nasce il contrasto. Noi i pazienti li vediamo in prima persona, con il loro dolore. Loro li vedono 5 minuti durante la visita medica" (3) * la medicina occidentale pretende ancora l'esclusivita rispetto alle medicine tradizionali, disconoscendo quale ruolo e contributo possano agire le medicine alternative (4) e le terapie complementari (5) rispetto al dolore. In questo percorso di rinnovamento il Codice Deontologico degli Infermieri, di recente emanazione da parte della Federazione Nazionale Collegi IPASVI, indica l'apporto che la riflessione morale puo fornire: "L'infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli prevenibili. Si impegna a ricorrere all'uso di placebo solo per casi attentamente valutati e su specifica indicazione medica "(1). In modo innovativo ed estremamente pertinente, il Codice pone l'accento su un aspetto peculiarmente morale, inquadrando i sintomi, e il dolore tra questi, in una prospettiva di responsabilita infermieristica. La responsabilita cui qui si fa riferimento e quella legata al prendersi cura di persone che spesso non hanno ne le conoscenze ne la capacita di gestire il proprio dolore: si tratta di persone sofferenti, quindi impotenti, con minor possibilita di scelta, pertanto da tutelare. I progressi della ricerca non devono essere ignorati: tutto quanto e possibile fare per alleviare il dolore deve trovarci in prima linea nell'analisi critica sul da farsi. E giustamente l'accento e posto sul dolore prevenibile e prevedibile: provare a riflettere su quanta parte dei dolore ha queste caratteristiche lascia stupiti e pensosi, perche molte delle pratiche invasive e cruente potrebbero assumere altra luce, per non dire quanto dolore che assistiamo potrebbe essere ridotto o eliminato. Per esempio alcune procedure invasive provocano dolore e stress (es. venipuntura) con stima reale dell'evento da parte dei personale infermieristico; vi e il rischio invece che azioni di secondaria importanza dal punto di vista dolorifico (es. rimozione di un cerotto nel neonato pretermine) non abbiano la dovuta attenzione in termini di dolore prevedi- bile e prevenibile. Che dire poi del giudizio morale sommerso che stimola il dolore? Soffrire con dignita ha prodotto piu sofferenza che non la peste, ma non risulta da alcuna ricerca o statistica. La persona che tollera il dolore in silenzio, con contenimento, da sempre attira la nostra approvazione piu di colui che si lamenta, e insofferente: in genere la valutazione infermieristica e che il secondo ci impegna maggiormente dal punto di vista assistenziale. Ma dare parole al dolore resta un imperativo e un dovere a cui non e possibile sottrarsi. Dare parole al dolore e gia intraprendere un percorso di cura. Ascoltare il dolore e gia curare. Al dolore non si risponde col silenzio (6). Quali raccomandazioni possono essere espresse per gli infermieri? Accanto a linee guida e protocolli terapeutici per il dolore, e bene pensare anche a vaccini contro il pregiudizio: tutte le volte che pensiamo che dolore fa rima con sopportazione, l'allarme deve scattare prontamente per portarci a verificasse la veridicita. Note bibliografiche 1. Per un approfondimento sulle medicine alternative sperimentate nell'infermieristica cfr. "L'altra medicina", in L'infermiere, 4/1997, pp. 28-41. 2. Per un approfondimento sintetico ma efficace cfr. Gallucci M "I sensi sulla via del tramonto", in L'arco di Giano, 17/98, pp. 25-39. 3. Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Codice Deontologico dell'Infermiere, 1999, art. 4.14. 4. Allport GW. La natura del pregiudizio. Firenze, La Nuova Italia, 1973, p. 28. 5. Tajfei H. Fraser C. Introduzione alla psicologia sociale. Il Mulino, Bologna, 1979, p. 465. 6. Chiogna E, Roechetb L. Un'indagine su professione infermieristica ed etica del quotidiano nei reparti di medicina. Rivista dell'infermiere, 4198, pp 210. LA VISITA DEL PAZIENTE CON DOLORE. LA RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI

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