significa che si puo affrontare il secondo passo, cioe fissare il primo incontro con il terapeuta. Spesso le iniziali motivazioni della figlia non sono poi cosi forti ne sincere, e percio spesso e indispensabile che siano i genitori a fare la prima mossa.
Chi contattare ? il medico di famiglia, che puo mettere in evidenza il problema e che sicuramente puo meglio indirizzare le persone coinvolte ai centri specializzati
La malattia presenta infatti un aspetto nutrizionale e un aspetto psicologico, quindi il lavoro deve essere svolto contemporaneamente da un nutrizionista che conosca l'anoressia e da uno psicologo specializzato nei disturbi alimentari. Solo un lavoro d'equipe puo realizzare un trattamento efficace.
E importante chiedere esplicitamente e senza timore agli specialisti se sono competenti nei disturbi del comportamento alimentare, altrimenti si rischia di fare un dannoso "buco nell'acqua".
Di norma, il primo incontro avviene con un medico, che poi invia a una equipe specializzata, mentre e piu difficile che avvenga con uno psicologo, in quanto raramente le pazienti ritengono di essere affette da problemi di ordine psicologico: solo con il passare del tempo la ragazza comprendera l'importanza di questo approccio.
STEP 3 - INIZIARE UN TRATTAMENTO
Dopo che la paziente ha accettato di partecipare a un intervento la strada puo essere ancora lunga e faticosa.
Nella maggioranza dei casi non sussiste ancora una reale motivazione al cambiamento, la partecipazione e dettata piu dalle spinte dei genitori che da una reale consapevolezza di malattia. E comunque importante che la paziente sia seguita, anche se non emergeranno risultati immediati. Purtroppo a volte bisogna affrontare uno o piu ricoveri d'urgenza e altre drammatiche emergenze prima che la ragazza si convinca ad affrontare il problema.
E una realta cruda, ma e sbagliato alimentare false speranze. A volte i familiari e le pazienti devono vivere momenti molto difficili prima di avviarsi sulla strada giusta, e in questo l'anoressia assomiglia molto alla tossicodipendenza, con alti e bassi che durano anni.
STEP 4 - RIFLETTERE SULLA PROPRIA MOTIVAZIONE
Per fortuna in molti casi la strada non si presenta cosi tormentosa e la via della guarigione e piu lineare, soprattutto se si e posta molta attenzione alla motivazione. Se non si fa un lavoro iniziale per motivare la paziente, l'insuccesso terapeutico e praticamente assicurato. Illudersi e accontentarsi di un semplice "si" della paziente e un grave errore.
E utile infatti che un bravo psicoterapeuta lavori inizialmente per qualche mese per costruire una solida motivazione, prima di ricorrere alle sue risorse terapeutiche.
Si distinguono 6 fasi del processo motivazionale:
* fase della premeditazione
* fase della meditazione
* fase della determinazione
* fase dell'azione
* fase del mantenimento
* fase della ricaduta (eventuale)
La paziente si trova nella fase premeditativa quando non ha nessuna intenzione di affrontare il problema. L'anoressia e consona al suo modo di sentire, e ogni tentativo di convincerla in questa fase e molto arduo.
Capita pero qualche incidente critico (ricovero, crisi familiari, rischi per la vita, perdita degli amici) che puo renderla consapevole che l'anoressia ha il potere di distruggere la sua vita e cio che di positivo ha raggiunto sino a quel momento.
Comincia allora a pensare di fare qualcosa (fase della meditazione). Si rende conto che sarebbe utile un tentativo, ma allo stesso tempo ne e terribilmente spaventata per le possibili conseguenze.
La fase della determinazione e caratterizzata appunto dai primi incontri con uno specialista.
Entra poi nella fase dell'azione solo quando inizia realmente a lavorare (cioe determina come effetto una frequenza regolare degli incontri, un incremento del peso corporeo e un avvio del lavoro psicologico).
Infine, quando ha raggiunto un peso corporeo naturale e ha affrontato gli aspetti psicologici sottostanti, entra nella fase del mantenimento (a questo punto e passato almeno un anno, talvolta due).
Se la fase di mantenimento e duratura possiamo considerare "guarita" la paziente.
E importante sottolineare che il passaggio da una fase motivazionale all'altra e molto variabile e spesso imprevedibile. Si puo rimanere a lungo in una fase contemplativa, chiedendosi che cosa si deve fare, o alternare periodi di fase attiva a involuzioni in fase contemplativa, durante i quali si arresta il processo terapeutico.
Essere coscienti della variabilita dei processi motivazionali e molto utile, perche puo prevenire arresti e ricadute in terapia.
STEP 5 - RINFORZARE LA MOTIVAZIONE
Un buon esercizio per avere sempre presenti le proprie motivazioni e metterle per iscritto. E un compito tipico della prima fase, ma che e bene tenere in uso anche in quelle successive. Cosi la ragazza potra organizzare in veri e propri temi i suoi pensieri.
Proviamo a identificare gli argomenti essenziali:
vantaggi e svantaggi dell'anoressia;
costi e vantaggi del cambiamento (vivere senza anoressia);
sono trascorsi tre anni e sono ancora malata; scrivo una lettera a un'amica;
sono trascorsi tre anni e sono guarita; scrivo una lettera a un'amica.
Da questi temi emergono la reale volonta di cambiare e le motivazioni che spingono la ragazza. Solo cosi ci si puo rendere conto se c'e la coscienza dei sacrifici che bisogna affrontare per guarire o se le motivazioni sono superficiali propositi di cambiamento, destinati a svanire alla minima difficolta.
In questo caso e preferibile rimandare l'inizio della terapia, aspettando che la ragazza sia convinta della propria scelta di salute, piuttosto che rischiare un fallimento che lascerebbe un ulteriore segno negativo nel vissuto della ragazza.
STEP 6 - STABILIRE UN CONTATTO TERAPEUTICO
Quando la paziente e pienamente consapevole del passo che sta per compiere e ha accettato di entrare in psicoterapia responsabilmente, e utile stilare un contratto, cioe una dichiarazione di intenti su cio che lei si deve aspettare dall'intervento del nutrizionista o dello psicologo (quindi gli impegni che questi si assumono) e cio che la paziente e disposta a fare.
Questo passaggio e indispensabile per costruire un rispettoso rapporto terapeutico tra le parti.
Nel contratto stabilire:
la durata della terapia;
il numero di incontri;
in quali casi si dovra sospendere il trattamento o concluderlo (mancanza di esecuzione dei compiti per casa, non partecipazione regolare alle sedute ecc.);
le tappe intermedie da raggiungere per conseguire la meta finale.
Un contratto chiaro e corretto evita inutili oscillazioni nei rapporti, che prolungano la terapia a danno del risultato. alimentazione > anoressia > regole utili per i familiari
REGOLE UTILI PER I FAMILIARI
CIBO
* Non acquistare cibo particolare per indurre la figlia a mangiare;
* ciascun membro della famiglia decide autonomamente cosa mangiare;
* nessuno deve essere forzato o limitato a mangiare qualcosa;
* non trasformare i pasti in un campo di battaglia;
* la persona con disturbo alimentare e responsabile del suo comportamento;
* se la figlia non mangia, delegare il problema al terapeuta e al nutrizionista della figlia;
* lasciare che sia la figlia a decidere che cosa mangiare;
* non controllare il peso, che cosa mangia, se si abbuffa...;
* non cadere nella trappola di nascondere il cibo se presenta comportamenti bulimici.
COMUNICAZIONE
* Non dare consigli e suggerimenti;
* non anticipare i bisogni dell'altro: domandare e piu sicuro;
* non offendere e attaccare la figlia;
* non dire che e bugiarda (fa parte della malattia);
* non crearle sensi di colpa ("Mi ucciderai se...");
* non violarne la privacy;
* rispettare i ruoli all'interno della famiglia (non trattare la figlia come un'amica);
* non leggere il suo diario, non rispondere al telefono per la figlia;
* non prendere decisioni al suo posto
ASPETTO FISICO
* Non fare commenti sul peso e sull'aspetto fisico: cambiare discorso e spostarlo su argomenti piu importanti;
* non scegliere i vestiti al posto della figlia
COSE DA FARE
* Essere franchi e sinceri, non nascondere niente, nemmeno le comunicazioni con il terapeuta;
* dare fiducia alla ragazza ed evitare di accusarla e rimproverarla per ogni cosa;
* favorire la sua autonomia: deve decidere della sua vita (lavoro, fidanzati, tempo libero);
* parlare d'altro che non sia cibo;
* rispettare i confini generazionali (una figlia non e un'amica);
* fare i genitori: porre regole chiare e non equivoche;
* non entrare nelle questioni personali fornendo consigli e suggerimenti.
I genitori devono inoltre favorire una corretta espressione delle emozioni delle figlie.
Sappiamo quanto sia difficile per queste ragazze dire no, esprimere apertamente il proprio dissenso o manifestare, a volte, le proprie emozioni positive: diamo quindi un decalogo perche i genitori possano avere chiare le principali linee guida.
Last Page Update 09/08/2005 11.35.06
home > alimentazione > anoressia > a chi rivolgersi
A CHI RIVOLGERSI
* (A.B.A.) Associazione per lo studio e la ricerca sull'anoressia e bulimia: v. Solferino, 14 - 20121 Milano (tel. 02/29006988; fax 02-29006988); v. C. Beltrami, 2 - 00154 Roma (tel. 06/5745310).
* L'ABA pubblica un trimestrale ABA News.
Sedi dell' ABA
(Associazione per lo studio e la ricerca sull'anoressia, la bulimia e i disordini alimentari)
Ancona 071-43052, via G. Bruno, 4
Bologna 051-267466, via Lame, 44
Catania 095-372050, via Trieste, 13
Firenze 055-485282, 055-483919 fax, via XX Settembre, 122
Genova 010-586281, 010-2512641 fax, via Colombo, 12
La spezia 0187-778436, via F.lli Rosselli, 32
Milano 02-29000226, 02-6555666, 02-29006988 fax, via Solferino, 14
Napoli 081-406135, 081-5787595, via Carducci, 61
Palermo 091-551090, 091-6831442 fax, via Gambara, 2
Pescara 0368-3048510, via Campobasso, 18
Roma 06-70491912, 06-70494525 fax, via Giambullari 8
Salerno 089-755051, via Santa Margherita, 36
Torino 011-7719091, corso Tassoni, 14 Lista dei centri ospedalieri italiani convenzionati con il SSN che offrono programmi per la terapia dei Disturbi Alimentari
EMILIA ROMAGNA
BOLOGNA
Fa.Ne.P. Neurologia Pediatrica Ospedale "Gozzadini" (Prof. E. Franzoni)
Tel. 051.346.744-300.800
Universita degli Studi di Bologna
Dip. Clinica Medica. Cattedra di Malattie del Metabolismo (Prof. N. Melchionda)
Tel. 051.6363.263
CESENA
Centro per la Terapia dei Disturbi del Comportamento Alimentare
Casa di Cura "Malatesta Novello" (Dr. F. Piccini)
0547.370.770-370.711
FERRARA
Arcispedale S. Anna (Dr.ssa A. Manzato)
Tel. 0532.236.809-236.409
MODENA
Universita di Modena e Reggio Emilia
Unita operativa di Psichiatria Ospedale Policlinico
Centro per lo studio e il trattamento dei disturbi dell'alimentazione e dell'immagine corporea
(Dr. E. Orlandi)
Tel. 059.422.364, 0536.881.523
PARMA
Universita degli Studi di Parma
Clinica Psichiatrica Ospedale "Ugolino da Neviano" (Prof. C. Maggini, Dr. P. Migone)
Tel. 0521.206.561
Casa di Cura "Villa Maria Luigia"
Centro per la Terapia dei Disturbi Alimentari (Dr. F. Arnone)
Tel. 0521.657.223
LOMBARDIA
MILANO
Centro Studi Disordini Comportamento Alimentare
Ospedale S. Raffaele, "Ville Turro" (Prof. L. Bellodi, Prof. F. Brambilla)
Tel. 02.2643.3206-2643.3229
Istituto Scientifico S. Luca
Divisione di Endocrinologia (Prof. F. Cavagnini)
Tel. 02.582.161
Centro Auxologico Italiano
Day-Hospital Div. Endocrinologia (Dr. A. Sartorio)
Tel. 02.5821.1426-582.111
BERGAMO
Neuropsichiatria Infantile
Ospedale Maggiore (Prof. A. Pizzani)
Tel. 035.385.580
BRESCIA
Az. Ospedaliera "Spedali Civili"
Centro per i Disturbi Alimentari Casa di Salute "Moro" (Prof. F. Manara)
Tel. 030. 45.919
VARESE
Servizio Ospedaliero di Neuropsichiatria dell'Infanzia e Adolescenza
Ospedale Filippo del Ponte - P.za Biroldi 19 - Varese
Tel. 0332.299410-299411
VENETO
PADOVA
Universita degli Studi di Padova
Clinica Psichiatrica (Prof. P. Santonastaso)
Tel. 049. 821.3833
GARDA
Casa di Cura "Villa Garda"
Servizio di Riabilitazione Nutrizionale (Dr. R. Dalle Grave)
Tel. 045. 620 8611
VICENZA
Casa di Cura "Villa Margherita"
Servizio di Riabilitazione Nutrizionale (Dr. R. Ostuzzi)
Tel. 044. 313.271
PORTOGRUARO
Dipartimento di Salute Mentale
Servizio per il Trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare e del Peso
(Dr. Pierandrea Salvo)
Tel. e Fax 0421. 75291
LIGURIA
GENOVA
Ospedale "Gaslini"
Reparto Neurologia Infantile (Dr.ssa E. Zanotto)
Tel. 010.563.6381
PIEMONTE
TORINO
Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica Ospedale "Molinette" (Prof. G. Rovera)
Tel. 011.663.4848
VERBANIA
Centro Auxologico Italiano
Div. Recupero e Rieducazione Funzionale a Indirizzo Metabolico (Dr. E. Barantami)
Tel. 0323.580.211
FRIULI VENEZIA GIULIA
SAN VITO AL TAGLIAMENTO
Ospedale Civile (Dr. A. Luxardi)
Tel. 0434.841.262 - 8411
UDINE
Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica, Policlinico Universitario
Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare (Prof. M. Balestrieri, Dr. P. L. Rocco, Dr. P.R. Ciano)
Tel. 0432.559.836
TOSCANA
PISA
Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica. Centro Studi della Condotta Alimentare (Prof. M. Mauri)
Tel. 050. 992.649
FIRENZE
Universita degli Studi
Istituto di Neuroscienze (Dr.ssa A Ramacciotti)
Tel. 055.581.051
Universita degli Studi
Centro di Alcologia e Nutrizione (Dott. R. D'Agostini)
Tel. 055.417.222
Villa dei Pini (Dr.ssa T. Plateroti)
Tel. 055.221.691
MARCHE
ANCONA
Universita degli Studi
Clinica di Neuropsichiatria Infantile (Dr.ssa N. Zamponi)
Tel. 071.596.2501
Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica (Prof. G. Borsetti)
Tel. 071.596.3302
LAZIO
ROMA
Universita degli Studi
Dip. Scienze Neurologiche e Psichiatriche (Prof. M. Cuzzolaro)
Tel. 06.631.031
Ospedale del Bambin Gesu
Servizio di Neuropsichiatria Infantile (Prof. F. Montecchi)
Tel. 06.685.922.65-685.927.34
Universita degli Studi "La Sapienza"
Dip. Scienze Psichiatrica. Settore DCA (Prof. L. Onnis)
Tel. 06.855.5497
CAMPANIA
NAPOLI
II Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica (Prof. M. Maj)
Tel. 081. 566.6514
ABRUZZO
CHIETI
Casa di Cura "Villa dei Pini d'Abruzzo"
Centro di Riabilitazione Nutrizionale (Dr. E. Di Flaviano)
Tel. 0871. 3430
BARI
Universita degli Studi
Clinica Psichiatrica (Prof.ssa A. Santoni Rugiu)
Tel. 080. 559.2161
CALABRIA
COSENZA
Ospedale Civile Dell'Annunziata
Reparto Psichiatria (Prof. F. Ambrosio)
Tel. 0984. 737.49
SICILIA
CATANIA
Universita degli Studi
Clinica Psichiatria (Prof.ssa R. Calandra)
Tel. 095. 256.636
Universita degli Studi
Serv. di Neurologia Infantile (Prof. R. Pavone)
Tel. 095. 256.407
PALERMO
ASL 6
Reparto di Neuropsichiatria Infantile (Prof. F. Canziani)
Tel. 091. 703.5422
Azienda Ospedaliera "Cervello"
Servizio di Psichiatria (Dr.ssa C. Settineri)
Tel. 091. 680.2660 - 680.2663
SARDEGNA
CAGLIARI
Ospedale "Macciotta"
Reparto di Neuropsichiatria Infantile (Prof. C. Cianchetti)
Tel. 070. 609.3414 - 609.3425
SASSARI
Universita degli Studi
Clinica Universitaria dell'Infanzia e dell'Adolescenza (Prof. G. Mastropaolo)
Tel. 079. 220.598 - 229.322
Villaggio San Camillo
Servizio di Psichiatria (Prof. G. Nivoli)
Tel. 079. 254.406
home > alimentazione > anoressia > a chi rivolgersi Parte Prima: La perdita di peso
Come favorire la ripresa dell'appetito
La dieta ipernutritiva
I quattro gruppi di alimenti
Energia - Proteine - Vitamine
Come aumentare l'apporto di energia e proteine
Come integrare l'apporto di calorie e proteine della dieta quotidiana
Menu facili e veloci
Problemi psicologici correlati alla perdita di peso
I supplementi dietetici e gli integratori
Bevande ipernutritive o sostitutive del pasto
L'integratore arricchito in EPA, specifico per la perdita di peso
La nutrizione artificiale con sonda
Il trattamento farmacologico dell'inappetenza
Parte Seconda: Consigli dietetici per ogni problema
Infiammazione del cavo orale
Secchezza delle fauci
Difficolta a masticare o ingoiare
Nausea
Stitichezza
Diarrea
Flatulenza
Problemi alimentari particolari
Il gusto e cambiato?
Troppo stanchi per cucinare e mangiare
Parte Terza: Guida al mangiare sano
Esistono diete alternative per il trattamento dei tumori?
Tabella riassuntiva degli integratori nutrizionali
Libri consigliati
Ditte produttrici di integratori nutrizionali
Indice dei libretti
Contribuisci on line
AIMaC e un'associazione di volontariato al servizio dei malati di cancro, non riceve contributi governativi e fa affidamento sulle quote sociali e sulle liberalita di enti pubblici e privati e di benefattori.
(British Association of Cancer United Patients and their families and friends) e all'autore Andrew Stanway per aver concesso in esclusiva l'utilizzazione di questo libretto e per aver consentito al Comitato Scientifico di adeguarne il contenuto alla realta del Servizio Sanitario Nazionale, alla cultura, alle abitudini e ai rapporti medico-infermiere-paziente del nostro Paese.
AIMaC e anche grata al Prof. Attilio Giacosa, direttore della Struttura Complessa di Gastroenterologia e Nutrizione Clinica presso l'Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova, per la revisione e l'adattamento del testo.
Come integrare l'apporto di calorie e proteine della dieta quotidiana
Consumare alimenti arricchiti in calorie e proteine:
Latte arricchito:
Aggiungere 3 cucchiai di latte in polvere a 100 cc. di latte intero. Conservare in frigorifero.
Da usare per la preparazione di bevande e pasti, insieme ad integratori completi, altamente energetici, e al posto dell’acqua per la preparazione di minestre, budini, creme e gelatine.
Cereali per la colazione:
Aggiungere latte arricchito, miele o 2-3 cucchiaini di integratore energetico al posto dello zucchero.
Zuppe, stufati e minestre:
Aggiungere legumi e pasta, e arricchire, quando possibile, con un cucchiaio di panna o con integratori calorico-proteici. Preparare le minestre disidratate con latte arricchito al posto dell’acqua.
Stuzzichini:
Tenere a portata di mano snack quali noccioline, cioccolato, dolcetti, caramelle, frutta fresca o secca, cracker, yogurt o formaggi stagionati, da mangiare negli intervalli tra un pasto e l’altro.
Preparazioni a base di latte (budini, creme, ecc.):
Aggiungere gelato, panna o crema preparata con latte arricchito. Arricchire con zucchero, miele, sciroppo o in alternativa integratori calorico-proteici.
Pure di patate:
Preparare il pure di patate con latte arricchito, burro o panna e parmigiano. Si possono aggiungere anche integratori ad alto contenuto calorico e proteico.
Verdure:
Far fondere del burro sulle verdure calde oppure cospargere di parmigiano grattugiato. In alternativa, accompagnarle con una salsa preparata con latte arricchito.
Panini, toast:
Preferire pane all’olio, arricchire con uno strato abbondante della farcitura desiderata (maionese, burro), aggiungere formaggio, tonno, affettati e uova. Sul pane tostato spalmare il burro quando il pane e ancora caldo.
Bevande e bibite:
Preferire spremute o centrifughe di frutta fresca, dolcificate o arricchite con integratori proteico-calorici, da consumare preferibilmente durante i pasti al posto dell’acqua.
Addizionare il caffe o le tisane con latte arricchito. La trasgressione ci aiuta a dimagrire per sempre
Mettersi a dieta e spesso una decisione sofferta perche tornano alla mente tutti i fallimenti dietetici precedenti e spesso si prova, si tenta, si inizia una dieta sperando che sia la volta buona e che sia l'ultima. Quella che ci fara dimagrire una volta per tutte.
Cosi pero non sara, perche non lo e quasi mai quando si dimagrisce facendo una dieta "rigida", quella cioe che ci impone uno schema fisso dal quale non bisogna assolutamente uscire.
Schema rigido, regole ferree e desiderio di cibo proibito, mettono a dura prova la nostra volonta. Nasce cosi la voglia di trasgressione, si perde il controllo e si entra in una fase di "non dieta" dove si ricomincia a mangiare o meglio a rimpinzarsi di cibo e, di cibo anche inutile. Si mangia senza controllo anche se ci si era ripromessi di non farlo piu. Non ci si e riusciti e quindi ci si sente in colpa
I sensi di colpa sono il punto chiave da dove nascono i disturbi del comportamento alimentare ( Anoressia, Bulimia, Obesita).
L'esperienza dei sensi di colpa, ripetuta nel tempo, porta all'instaurarsi e al perpetuarsi di pensieri fallimentari, depressivi che spesso sono essi stessi causa di una eccessiva ricerca di cibo, che porta inevitabilmente ad un aumento di peso.
Ecco allora che la dieta seguita dalla trasgressione porta ad un recupero di peso spesso maggiore dei chili persi.
Aumento di peso che di per se e grave, ma forse sono di gravita maggiore i danni che questo ulteriore fallimento crea a livello psicologico
Chi ha vissuto l'esperienza dei sensi di colpa sa bene come diventa sempre piu difficile riprovare un'altra dieta .Nasce, allora, l'apparente accettazione del proprio aspetto fisico,dei propri detestabili chili di troppo; e questa apparente calma che nasconde travagli interiori e che porta all'appagamento del cibo, al mangiare senza controllo, alla "non dieta". La non osservanza di nessuna regola ci fa vivere meglio perche solo cosi, se non esiste la regola, non puo esserci la trasgressione.
Ma trasgredire non solo non va evitato ma diventa utile.
La trasgressione va prevista, controllata e contenuta, non evitata. Se posso trasgredire, la dieta diventa non piu uno schema fisso fine a se stesso, ma uno strumento finalizzato a modificare lo stile di vita.
Il programma dimagrante che diventa anche e principalmente di mantenimento e dato dalla regola che prevede la trasgressione. Debbo cioe imparare a controllare l'assunzione di cibo e rapportala solo alla fame vera e alla voglia di cibo.
Il nostro corpo e in grado di comunicarci sia la fame come bisogno generico di cibo/energia, che la voglia di cibo come ricerca di specifici nutrienti. La voglia di zuccheri nella donna e spesso un bisogno di triptofano utile per la sintesi di serotonina. Il calo di serotonina che si ha nel periodo premestruale spiega la voglia, a volte incontrollabile, di cibi dolci quali la cioccolata.
Il programma alimentare che prevede dieta e trasgressione apparentemente da un dimagrimento di entita minore rispetto all'osservanza di una dieta da 800 calorie e cio sicuramente avviene nelle prime settimanale ma nel lungo periodo cioe dopo qualche mese, mentre la dieta da 800 calorie ha si fatto perdere dei chili ma li ha fatti anche recuperare, Il nostro programma basato sul controllo alimentare avra dato non solo una perdita di peso piu o meno importante ma anche e principalmente una educazione alimentare e comportamentale. Questo avra modificato il nostro modo di pensare dietologico, che ci permettera di non cadere nella trappola dei sensi di colpa che ci portano verso un'obesita psicogena cronica o peggio ancora verso I'anoressia e la bulimia dove il vomito acquista un significato liberatorio sia del cibo che di quello che rappresenta.
Vanno evitati dunque tutti i metodi dimagranti che tendono a colpevolizzare chi -suo malgrado- non riesce a "stare a dieta", va cercato viceversa chi puo aiutarci ad acquisire un modo di pensare dietologico corretto che e fatto di conoscenze vere, scientifiche rapportate sempre e solo alle proprie esigenze metaboliche.
Solo un nutrizionista esperto puo insegnarci a soddisfarle per sempre, perche solo cosi, potremo diventare magri e continuare ad esserlo fin quando ci andra. ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI
Cefalee, dermatiti, psoriasi, obesita', stanchezza cronica, iperattivita', attacchi di panico. Sono problemi di cui spesso e' difficile individuare la causa. E se all'origine ci fosse un'intolleranza alimentare? >>>
Allergie e intolleranze alimentari
Le allergie alimentari
La lista degli allergeni piu comuni
Le reazioni allergiche ai farmaci
Come liberarsi dagli acari della polvere LE ALLERGIE ALIMENTARI E LE INTOLLERANZE ALIMENTARI
APPROFONDIMENTI
Storia e definizione delle allergie alimentari
Distinzione tra allergie e intolleranze alimentari
Tipi di reazioni avverse alimentari
Sintomi: come si manifesta l'allergia alimentare
Dermatite atopica
Allergia gastrointestinale
Come si puo individuare l'allergia alimentare
Diagnostica convenzionale delle allergie alimentari
Diagnostica non convenzionale delle allergie alimentari
Come si cura l'allergia alimentare
Alimenti particolarmente implicati UN PO’ DI STORIA E DEFINIZIONE
Gia nell'antichita medici come Ippocrate (460-370 A.C.) e Galeno (131-210 D.C.) curavano l'allergia alimentare. Attualmente il problema ha una maggiore rilevanza anche a causa della progressiva diminuzione degli allattati al seno e l'inizio parallelo delle produzioni di latte animale per l'alimentazione del bambino.
Le prime documentazioni di allergia si riferiscono ai primi decenni di questo secolo relativamente alle proteine del latte e dell'uovo; successivamente sono state dimostrate allergie ed intolleranze ai piu svariati alimenti.
Le manifestazioni di allergia e intolleranza agli alimenti sono state osservate con maggiore frequenza nei paesi a piu elevato tenore di vita in conseguenza al maggiore uso di alimenti di produzione industriale.
I fattori scatenanti sono rappresentati nella maggior parte dei casi da alimenti ma spesso e in gioco un’allergia agli acari della polvere.
Le manifestazioni cliniche fanno il loro esordio verso il terzo mese di vita con eritema roseo, pruriginoso che assumera poi un aspetto eczematoso con fissurazioni superficiali e formazione di croste.
L’eczema inizia dal cuoio capelluto (crosta lattea) e dalle guance per poi estendersi alle superfici flessorie dei polsi e gomiti, ai genitali, a mani e piedi. DISTINZIONE TRA ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI
L'allergia alimentare rappresenta l'effetto che hanno sul nostro organismo le sostanze contenute nei cibi che fanno parte della nostra dieta abituale, compresi quegli alimenti che assumiamo occasionalmente.
Parlare di allergia significa parlare di una sintomatologia scatenata entro pochi minuti dall'assunzione di un determinato alimento o gruppo di alimenti (da 2-3 minuti a 30-120 minuti), la quale mette in azione il nostro sistema immunitario.
L'allergia alimentare e mediata immunologicamente e i sintomi sono scatenati dall'assunzione anche di piccole quantita dell'alimento responsabile.
L'Intolleranza alimentare invece agisce in relazione alla quantita di alimenti non tollerati ingeriti e con un fenomeno di accumulo di cosiddette "tossine" nell'organismo, tale fenomeno determina l'insorgere di sintomi spesso sovrapponibili a quelli delle allergie, ma che se ne differenziano in quanto non interessano il sistema immunitario.
Per migliorare il gusto, l'aspetto e la conservazione dei cibi, questi vengono addizzionati con sostanze particolari (conservanti, coloranti, antiossidanti, sapidificanti). Le sostanze aggiunte (additivi), come pure gli alimenti stessi possono essere causa di manifestazioni a carico sia degli organi interni, per esempio a livello dell'intestino ed anche all'esterno a carico della pelle.
Gli eventi organici che accadono a seguito all'ingestione di cibi vengono generalmente definiti con il termine di “reazioni avverse agli alimenti” e comprendono tutti quegli effetti indesiderati che vengono determinati dall'assunzione di cibi, con additivi e/o contaminanti
L'intolleranza alimentare e sempre legata alla quantita di alimento assunto, quindi dose-dipendente ed e determinata da particolari molecole che sono farmacologicamente attive e che sono presenti negli alimenti, oppure per disfunzioni dell'apparato digerente (per cui risulta utile trattare questi disturbi con l'Agopuntura) ad un disturbo della digestione o delle catene enzimatiche devolute all'assorbimento attivo dei principali costituenti alimentari
Negli ultimi decenni (circa dal 1940) queste reazioni sono divenute via via piu frequenti, anche perche molte sono state le variazioni che si sono verificate nell'ambito delle abitudini alimentari, con particolare riguardo nel nostro mondo occidentale.
Uno dei cambiamenti che assumono maggiore importanza e rappresentato dalla minore incidenza della frequenza dell'allattamento al seno materno: infatti sostituire il latte materno con altro latte di origine animale o vegetale, proprio perche nei primi mesi di vita l'apparato gastroenterico del neonato non ha ancora raggiunto la sua piena maturita funzionale, puo creare le premesse per una sensibilizzazione nei confronti di antigeni alimentari.
Inoltre l'uso indiscriminato di insetticidi, diserbanti e fitofarmaci impiegati nella coltivazione di prodotti alimentari, spesso provoca reazioni organiche spiacevoli .
Un uso eccessivo di additivi alimentari o mangiare quantita esagerate di cibi esotici, contro i quali il nostro organismo non ha potuto sviluppare eventuali meccanismi di difesa, puo certamente peggiorare ulteriormente la situazione.
Oggi possono essere fatte analisi chimiche piuttosto sofisticate degli alimenti che, insieme ad una maggiore conoscenza dell'apparato gastrointestinale e a metodiche diagnostiche specifiche nella pratica clinica, permettono di fare una maggiore chiarezza sui meccanismi che sono alla base delle reazioni avverse ai cibi.
> Tipi di reazioni avverse alimentari TIPI DI REAZIONI AVVERSE ALIMENTARI
Esistono almeno tre tipi di reazioni avverse alimentari:
1. reazioni allergiche propriamente dette dovute a meccanismi immunologici e dose-indipendenti (mediate dalle Ig E ed IgG)
2. reazioni da intolleranza da deficit enzimatici (es. deficit di lattasi con intolleranza al latte).
3. reazioni pseudoallergiche dovute a meccanismi extraimmunologici e dose-dipendenti (farmaci e alimenti liberatori di istamina)
Un’altra classificazione di reazione avverse alimentario che comunemente viene riscontrata in letteratura medica e la seguente:
Reazioni tossiche e prevedibili, che possono interessare ogni individuo, perche sono dovute alla presenza di sostanze tossiche naturali negli alimenti, o di tossine prodotte da batteri o funghi che hanno contaminato gli alimenti stessi durante le lavorazioni della catena alimentare, che, come e noto, comprende varie fasi: produzione, lavorazione, conservazione e trasporto. Queste reazioni sono intimamente correlate non solo con la dose ma anche con la particolare azione tossica della sostanza stessa.
Esempio di queste reazioni sono le intossicazioni da funghi velenosi, le gastroenteriti causate da tossine batteriche contenute in alimenti avariati (butulino) oppure le manifestazioni nervose dovute ad intossicazioni alcoliche o da caffeina
Reazioni non tossiche e non prevedibili, che interessano solo alcuni soggetti sensibili e possono essere suddivise in allergia alimentare e intolleranza alimentare.
Una vera allergia alimentare e frequente soltanto nella prima infanzia.
L'allergia al latte vaccino o all'uovo si riscontra all'incirca nel 5% dei bambini di eta inferiore ai 2 anni. Si osserva poi una graduale riduzione spontanea dell'allergia fino ad assumere, verso i 10 anni, la frequenza analoga a quella dell'adulto. Nell'adulto l'allergia alimentare e molto meno frequente (1%), e gli alimenti piu coinvolti sono di origine vegetale (frutta e verdura); queste forme si osservano spesso in pazienti affetti da pollinosi, causa della frequente cross-reattivita tra pollini e alimenti vegetali. L’allergia alimentare si caratterizza per una grande variabilita delle manifestazioni cliniche. I cibi, stimolando la produzione di Ig E specifiche verso gli antigeni proteici, determinano la comparsa di sintomi polimorfi che coinvolgono diversi organi.
Una particolare forma di anafilassi e quella da esercizio fisico che si determina dopo attivita fisica ed e spesso correlata all’assunzione di determinati cibi entro due ore dall’esercizio fisico; gli stessi alimenti senza successivo sforzo non provocano reazione.
La reazione piu grave ma rara, e lo shock anafilattico che puo essere innescata anche da quantita minime dell’alimento; e una reazione sistemica grave ed un’emergenza medica i cui sintomi possono avere un esito anche mortale se non si tratta tempestivamente. SINTOMI: COME SI MANIFESTA L'ALLERGIA ALIMENTARE
Gli alimenti, stimolando la produzione di IgE specifiche verso antigeni proteici determinano la comparsa di manifestazioni cliniche polimorfe che coinvolgono diversi organi.
Le reazioni piu frequenti coinvolgono il cavo orale e il canale digestivo in genere, ma possono verificarsi sintomi anche a carico di altri organi bersaglio come la cute e o l’apparato respiratorio.
La conseguenza piu temibile dell’allergia alimentare e l’anafilassi che in alcuni casi puo essere scatenata anche da quantita minime di alimento.
Le manifestazioni cliniche possono essere divise in due categorie: IgE mediate (meccanismi immunitari) e non IgE mediate (meccanismi non immunitari) IgE Mediate:
Sindrome orale allergica
e contraddistinta da sintomi che riguardano soprattutto il cavo orale. Nel soggetto sensibile appaiono entro pochi minuti o al massimo entro un’ora dal contatto con il cibo. Sono rappresentati da prurito pungente dell'orofaringe, comparsa di papule-vescicole nella mucosa ed edema delle labbra. Se il paziente ingerisce l’alimento possono comparire altri sintomi, come orticaria, diarrea, vomito. I cibi che piu frequentemente causano questa sindrome sono la frutta e le verdure crude.
GASTROENTEROPATIA ACUTA
se il paziente ingerisce l’alimento, a dispetto delle reazioni locali, possono comparire manifestazioni da contatto con la mucosa gastrointestinale quali diarrea e vomito o reazioni sistemiche che vanno dall’orticaria all’edema della glottide. (diarrea, distensione addominale, sindrome peritoneale o subocclusiva a regressione spontanea in meno di 24 ore)
SINDROME ORTICARIA - ANGIOEDEMA:
e certo che orticaria acuta e angioedema siano tra i sintomi piu comuni delle reazioni da alimenti. Gli alimenti maggiormente responsabili nell’adulto sono i pesci, molluschi, frutta secca in generale e arachidi e nei bambini anche latte e uova.
MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE.
Non sono frequenti e comprendono rinite (talora associata a congiuntivite, sinusite e otite media sierosa) o da asma bronchiale. L’asma da alimenti puo essere causata da meccanismi immunologici ed extra immunologici e l’allergia IgE mediata e meno comune dell’intolleranza come causa scatenante di asma. La maggior parte dei casi di asma indotta da cibo, possono essere osservati nella prima infanzia e possono quindi essere spesso dovuti all’allergia al latte, anche se paiono in aumento i casi di bambini allergici all’uovo, farina ed arachidi. L’asma puo presentarsi anche inseguito all’inalazione di alcuni alimenti come farina, soia, spezie, bianco d’uovo e crostacei. Tale patologia puo configurarsi come asma professionale nei pazienti addetti a queste lavorazioni. In soggetti sensibilizzati l’inalazione dei vapori di cottura di legumi, pesce e crostacei puo dare origine a sintomi asmatici.
ANAFILASSI.
Si tratta di una reazione sistemica grave, un’emergenza medica in cui le manifestazioni cliniche possono avere un esito fatale senza un trattamento tempestivo e urgente.
Una particolare forma di anafilassi e quella scatenata dallo sforzo fisico a differenti livelli preceduto dall’ingestione di cibo a cui il paziente risulta allergico, alimento che senza il successivo sforzo non provoca reazioni.
> Dermatite atopica SINTOMI: COME SI MANIFESTA L'ALLERGIA ALIMENTARE
Gli alimenti, stimolando la produzione di IgE specifiche verso antigeni proteici determinano la comparsa di manifestazioni cliniche polimorfe che coinvolgono diversi organi.
Le reazioni piu frequenti coinvolgono il cavo orale e il canale digestivo in genere, ma possono verificarsi sintomi anche a carico di altri organi bersaglio come la cute e o l’apparato respiratorio.
La conseguenza piu temibile dell’allergia alimentare e l’anafilassi che in alcuni casi puo essere scatenata anche da quantita minime di alimento.
Le manifestazioni cliniche possono essere divise in due categorie: IgE mediate (meccanismi immunitari) e non IgE mediate (meccanismi non immunitari) IgE Mediate:
Sindrome orale allergica
e contraddistinta da sintomi che riguardano soprattutto il cavo orale. Nel soggetto sensibile appaiono entro pochi minuti o al massimo entro un’ora dal contatto con il cibo. Sono rappresentati da prurito pungente dell'orofaringe, comparsa di papule-vescicole nella mucosa ed edema delle labbra. Se il paziente ingerisce l’alimento possono comparire altri sintomi, come orticaria, diarrea, vomito. I cibi che piu frequentemente causano questa sindrome sono la frutta e le verdure crude.
GASTROENTEROPATIA ACUTA
se il paziente ingerisce l’alimento, a dispetto delle reazioni locali, possono comparire manifestazioni da contatto con la mucosa gastrointestinale quali diarrea e vomito o reazioni sistemiche che vanno dall’orticaria all’edema della glottide. (diarrea, distensione addominale, sindrome peritoneale o subocclusiva a regressione spontanea in meno di 24 ore)
SINDROME ORTICARIA - ANGIOEDEMA:
e certo che orticaria acuta e angioedema siano tra i sintomi piu comuni delle reazioni da alimenti. Gli alimenti maggiormente responsabili nell’adulto sono i pesci, molluschi, frutta secca in generale e arachidi e nei bambini anche latte e uova.
MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE.
Non sono frequenti e comprendono rinite (talora associata a congiuntivite, sinusite e otite media sierosa) o da asma bronchiale. L’asma da alimenti puo essere causata da meccanismi immunologici ed extra immunologici e l’allergia IgE mediata e meno comune dell’intolleranza come causa scatenante di asma. La maggior parte dei casi di asma indotta da cibo, possono essere osservati nella prima infanzia e possono quindi essere spesso dovuti all’allergia al latte, anche se paiono in aumento i casi di bambini allergici all’uovo, farina ed arachidi. L’asma puo presentarsi anche inseguito all’inalazione di alcuni alimenti come farina, soia, spezie, bianco d’uovo e crostacei. Tale patologia puo configurarsi come asma professionale nei pazienti addetti a queste lavorazioni. In soggetti sensibilizzati l’inalazione dei vapori di cottura di legumi, pesce e crostacei puo dare origine a sintomi asmatici.
ANAFILASSI.
Si tratta di una reazione sistemica grave, un’emergenza medica in cui le manifestazioni cliniche possono avere un esito fatale senza un trattamento tempestivo e urgente.
Una particolare forma di anafilassi e quella scatenata dallo sforzo fisico a differenti livelli preceduto dall’ingestione di cibo a cui il paziente risulta allergico, alimento che senza il successivo sforzo non provoca reazioni. DERMATITE ATOPICA
Riveste particolare interesse per la notevole diffusione tra i bambini piccoli, per i quadri anche seri di eczema che puo presentare, per il grado di allergizzazione alimentare che sempre piu frequentemente e dimostrabile in questi bambini (livelli elevati di IgE totali e specifiche a vari allergeni). Questa patologia e notevolmente in aumento, colpisce piu frequentemente soggetti di sesso femminile, persiste in oltre il 10% circa dei casi anche dopo la puberta e si accompagna ad asma bronchiale in oltre il 20% dei casi.
A seconda dell’eta le lesioni sono localizzate in modo diverso:
1) nel lattante: volto, cuoio capelluto, regioni estensorie degli arti
2) nel bambino: regioni periauricolari, perioculari e periorale, pieghe flessorie degli arti, collo e caviglie
3) nell’adolescente e nell’adulto le aree colpite sono meno estese, le lesioni interessano soprattutto le pieghe flessorie degli arti.
Il decorso e caratterizzato da fasi di acuzie e fasi di remissione. In genere la sintomatologia regredisce verso gli 8-12 anni. Nel 50-80% dei soggetti affetti da dermatite atopica si osserva comparsa di asma bronchiale, rinite o orticaria.
La sintomatologia puo essere scatenata alla prima ingestione di un alimento specifico assunto dalla madre durante la gravidanza per l’effettiva possibilita di sensibilizzazione durante la vita fetale o puo essere scatenata attraverso il latte materno dall’assunzione di alimenti a cui il piccolo allattato al seno e allergico.
Si ricorda che il sistema immunitario fetale e competente, sa produrre IgE a partire dalla 11? settimana di gestazione ed e dimostrata dal riscontro nel sangue del cordone ombelicale di IgE specifiche assenti nella madre.
Il neonato e in grado non solo di produrre IgE specifiche ma anche di fissarle ai mastociti, creando le condizioni necessarie per una risposta di ipersensibilita di tipo I; gia entro il39° giorno di vita il 100% dei neonati presenta IgE legate ai mastociti. E’ stato dimostrato che la produzione di IgE specifiche per alimenti precederebbe quella di reagine per inalanti che solo occasionalmente sarebbero sintetizzate prima del 2° anno di vita. Il riscontro di eczema atopico in bambini sempre piu grandi, in giovani ed in giovani adulti e attualmente un reperto frequente nella pratica allergologica. Dal punto di vista patogenetico, la dermatite atopica (DA) presenta aspetti peculiari di reazione immediata e di reazione tardiva, con dimostrazione immunoistochimica di infiltrazione cellulare di linfociti, mastociti e cellule di Langherans.
La cute potrebbe cosi rappresentare una finestra nella patogenesi delle malattie allergiche croniche, con una risposta immediata dovuta ad attivazione mastocitaria e liberazione di mediatori e di citochine, ed una fase tardiva. Per tali ragioni si ipotizza che la DA sia un disordine allergico paragonabile all’asma. Entrambe hanno in comune l’infiltrazione locale di T linfociti di tipo th2 in risposta all’allergene, una risposta di tipo IgE specifica al contatto con l’allergene, lo sviluppo di una flogosi cronica tissutale locale e la presenza di iperreattivita organo-specifica dovuta probabilmente alla sottostante infiammazione tissutale.
La diagnosi di dermatite atopica
Caratteristiche maggiori
Prurito ed escoriazioni
Aspetto e distribuzione tipici delle lesioni cutanee:
viso, zone estensorie nei neonati e bambini,
interessamento flessorio e lichenificazione
nell'adolescenza.
Andamento cronicocon ricadute successive
(intervallo di 6 mesi)
Storia familiare o personale di DA, oculorinite
allergica, allergia alimentare o asma
Caratteristiche minori
Aumentata suscettibilita alle infezioni cutanee,
particolarmente da S. Aureus
Xerosi
Insorgenza precoce
Ittiosi, cheratosi piliare, iperlinearita delle palme
Dermatiti non specifiche a mani e/o piedi
Dermatiti del cuoio capelluto
Elevati livelli di IgE
Caratteristiche immunologiche
Aumentata produzione di IgE
Positivita ai test cutanei ad allergeni multipli
Diminuito numero e funzioni del CD8 soppressori/citotossici
Aumentata espressione di CD23 sulle cellule mononucleate
Attivazione macrofagica cronica con aumentata increzione di GM-CSF, PGE2, e IL10
Diminuito numero di linfociti del tipo Th1 che producono IFN-g
> Allergia gastrointestinale ALLERGIA GASTROINTESTINALE
Il tratto GI per varie ragioni, sembra rappresentare un luogo di elezione per le reazioni allergiche: in primo luogo esso costituisce una delle piu vaste superfici dell’organismo (circa 44 m?), inoltre esso viene stimolato quotidianamente da migliaia di antigeni di fonte alimentare come proteine, additivi alimentari ma anche pollini ed altri agenti inalanti deglutiti inconsciamente. La mucosa intestinale e pero fortunatamente dotata di un esteso sistema immunitario (GALT), che comprende circa i due terzi di tutti i linfociti e contiene importanti cellule attrici della flogosi allergica, che peraltro si trovano fisiologicamente nel tratto gastroenterico normale.
Si puo sospettare un’allergia gastrointestinale in presenza di nausea postprandiale, vomito, dolore addominale, meteorismo, steatorrea, perdita di peso nell’adulto o ritardo di crescita nel bambino, atopia, infiltrazione eosinofila della mucosa, tonaca muscolare e sierosa di stomaco e/o piccolo intestino con perdita dei villi, diarrea, malassorbimento, sanguinamento intestinale occulto, enteropatia proteinodisperdente.
Non IgE Mediate:
Gastroenteropatia Cronica (enteriti, proctiti, malassorbimento)
Manifestazioni cutanee
Vasculite
Sindrome Nefrosica
Idrartro
Sindrome Tensione-Fatica
Cefalea
Emicrania
PIMS (depressione, alvo alternante, emicrania, astenia, malessere)
Enteropatia da glutine (HLA B8, HLA DW3, possibile ruolo scatenante di un adenovirus che contiene una sequenza aminoacidica simile a quella della gliadina, aumento delle IgA e delle IgM mucosali dopo esposizione alla gliadina, depositi di immunocomplessi, sintomi da malassorbimento nel bambino con diarrea intermittente, dolore addominale, irritabilita, steatorrea, possibile evoluzione con edemi periferici da enteropatia proteino disperdente, anemia, diatesi emorragica da deficit di vitamina K e tetania da deficit di calcio e magnesio e deficit di crescita; perdita di peso nell’adulto).
Dermatite Erpetiforme: e verosimilmente una conseguenza dell’enteropatia da glutine [depositi granulari (lineari nel 15% dei casi) d’IgA e di complemento nel derma papillare, lesioni cutanee localizzate a livello delle superfici estensorie]
Enteropatia transitoria al glutine o ad altri alimenti (latte, uova, pesce, pollo, riso, ecc.)
Gastroenterite Eosinofila (da ICC ?, cellulo mediata?)
Reazioni Pseudoallergiche (PAR)
Qualsiasi reazione indesiderata scatenata dall'ingestione di uno o piu alimenti, puo essere definita come intolleranza alimentare: in questo caso la reazione e riproducibile ed e dose-dipendente; inoltre, si differenzia dell'allergia alimentare, in quanto essa non passa attraverso meccanismi immunologici.
Le intolleranze possono dipendere sia da un difetto enzimatico che dall'azione, in individui predisposti, di alcune sostanze ad attivita farmacologica presenti a volte negli alimenti oppure prodotte dall'intestino a partire dagli alimenti stessi.
Nel primo caso parleremo di intolleranze enzimatiche, mentre nel secondo caso parleremo di intolleranze farmacologiche.
Si differenziano dunque dalle reazioni allergiche per il loro meccanismo d’azione che e non immunologico. Molti alimenti possono dar luogo a reazioni pseudoallergiche perche ricchi di istamina o tiramina o perche contenenti sostanze istamino liberatrici. Alimenti ricchi in istamina e/o tiramina sono in ordine di contenuto:
Formaggi fermentati
Formaggi Stagionati
Fegato di maiale
Sardine
Salmone
Pomodori
Spinaci
Aringhe
Tonno
Acciughe
Insaccati
Bevande fermentate
Sgombro
Alimenti contenenti sostanze istamino liberatrici sono:
Pomodori
Fragole
Crostacei e frutti di mare
Albume d’uovo
Cioccolato
Alcuni tipi di pesce ed alimenti in scatola
Molti altri fattori sono in grado di provocare sindromi pseudoallergiche: additivi [sodio metabisolfito, il giallo di tartrazina (E102), il benzoato di sodio, l'acido 4-idrossibenzoico, la vanillina, l'ASA presente naturalmente in vari alimenti come mirtilli, albicocche, banane, mele, prugne, patate, piselli], sostanze inalate (tabacco, miceti, polveri di legni, fibre di cotone, lino, canapa, polveri minerali), agenti fisici, fattori neuropsichici, foci infettivi o parassitari, veleni.
> Come si puo individuare l'allergia alimentare COME SI PUO' INDIVIDUARE L'ALLERGIA ALIMENTARE
La diagnosi di allergia e di intolleranza alimentare puo essere molto difficoltosa sia per i vari meccanismi scatenati sia per l'alto numero degli allergeni alimentari esistenti e non compresi nei tests diagnostici impiegati. E' necessario seguire un iter molto rigoroso:
1. un’ intervista ben condotta al paziente puo fornire elementi di sospetto altamente indicativi specialmente se l'episodio allergico si verifica pochi minuti dall' assunzione dell'alimento.
2. Accertamento allergologico di primo livello con test cutanei (prick test) e test sierologici per la ricerca di Ig E specifiche. In un discreto numero di casi si possono avere con tutte e due le metodiche falsi positivi e negativi.
3. Conferme diagnostiche con diete di eliminazione condotte secondo seri criteri prestabiliti. Se con la dieta si sono conseguiti miglioramenti clinici significativi si reintroducono nella dieta altri alimenti, uno alla volta, in modo da giungere all' identificazione dell'alimento responsabile. Se non ci sono precedenti di shock anafilattico e possibile confermare il sospetto con un test di scatenamento con l'alimento in causa. Questo test e da eseguire sotto stretto controllo.
DIAGNOSTICA CONVENZIONALE DELLE ALLERGIE ALIMENTARI
Test di provocazione orale
La conferma di una allergia alimentare (gia riscontrata nella vita di tutti i giorni mangiando l'alimento, oltre che con i test precedenti) va fatta con questo ulteriore esame "al buio" (cioe con alimenti mascherati, sotto forma di liquidi o "pappine"), necessario per depurare la diagnosi da qualsiasi influenza psicologica.
Come si fa. E necessario un ricovero (o piu soggiorni in day hospital) in un centro specializzato, perche i cibi possono causare reazioni a volte gravi. Alla persona allergica vengono dati, uno alla volta, gli alimenti sospetti, ma anche dei placebo, sotto forma di capsule, gocce o pappine insapori. li test e piuttosto lungo: tra una somministrazione e l'altra devono passare sei ore. Le reazioni eventuali segnalano in modo inconfutabile la presenza di un'allergia.
E indicato per coloro che hanno gravi allergie alimentari, complesse allergie, o allergia ad un alimento molto comune (come il latte).
Il test eseguito con capsule a dosaggio controllato, sebbene non fornisca spiegazioni sul tipo di meccanismo immunologico in causa, e di certo quello piu utile. Richiede pero l’ospedalizzazione ed un attento monitoraggio del paziente per 24-48 ore.
Challenge test orali
I challenge test orali consistono nella somministrazione per os dell’alimento/addittivo sospettato. Sono particolarmente utili per definire il ruolo patogenetico di una sostanza (proteina alimentare o additivo) quando gli altri test disponibili sono negativi o poco significativi oppure nel caso di polisensibilizzazioni, per stabilire che cosa e veramente causale nel determinismo dei sintomi. Test potenzialmente molto pericolosi, difficili da interpretare ed eseguire e non danno informazioni sul meccanismo patogenetico delle reazioni: sono comunque gli unici in grado di diagnosticare con certezza una allergia/intolleranza alimentare.
Prick test o test cutaneo (patch test)
E il test piu utilizzato in allergologia per iniziare a dipanare la matassa delle allergie. Si esegue in un ambulatorio specializzato.
Come si esegue: il medico seleziona un certo numero di allergeni (tra pollini, acari, forfore, muffe, alimenti) tra quelli risultati sospetti all'anamnesi (cioe alla raccolta della storia medica della persona). Gli allergeni sono disponibili sotto forma di estratti fluidi o in sospensione colloidale (per il cibo si usano gocce di alimento fresco (prick by prick)). Quindi distribuisce sull'avambraccio del paziente una goccia per ogni estratto e punge la zona con una specie di pennino. In genere fa la stessa cosa anche sull'altro braccio, per controllo. Infine osserva le reazioni entro un tempo di 20'. Dopo qualche minuto, se la persona e sensibilizzata verso qualche sostanza, sulla pelle compaiono dei pomfi (rilievi tipo pizzico di zanzara), in corrispondenza dell'allergene in questione. Ed ecco il colpevole (o i colpevoli).
E indicato per tutte le persone che sospettano di avere qualche allergia e non hanno mai fatto alcun esame.
diete d’eliminazione e di reintroduzione graduale
possono essere di una certa utilita, anche se la loro esecuzione e spesso indaginosa.
test epicutaneo
per le allergie da contatto puo essere utile per svelare una sensibilizzazione da contatto che possa giustificare una riacutizzazione per via alimentare di una dermatite da contatto (Nichel, Balsamo del Peru, ecc.) DIAGNOSTICA NON CONVENZIONALE DELLE ALLERGIE ALIMENTARI
Test DRIA
si basa sullo studio delle variazioni del tono muscolare in rapporto all'assunzione di cibi intolleranti. E’ piuttosto affidabile e ripetitivo nei risultati, a patto di impiegare strumenti di buona qualita e personale ben qualificato. Il costo della strumentazione (in fondo un dinamometro ad alta sensibilita) e piuttosto elevato e rende la quota a carico dell'utente piuttosto alta. Si tratta praticamente dell'automazione del test kinesiologico.
Test Kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e posturologia affermano che e possibile anche una valutazione diretta e manuale del tono muscolare, senza l'impiego di strumenti di rivelazione.
Non sono mai state prodotte pero casistiche ampie e soprattutto controllate
Test EAV: VEGA Test, Sarm Test, Bio Strengt Test, e loro varianti
sviluppatosi a partire dalle osservazioni dell'elettroagopuntura secondo Voll, sulle variazioni del potenziale elettrico cutaneo in relazione al contatto con alimenti intolleranti. Nonostante il metodo sia criticato per la sua scarsa riproducibilita (i risultati variano secondo l’operatore, della strumentazione e delle "sostanze-test" usate), si e tentato di ovviare alle diverse limitazioni costruendo, nel tempo, apparecchiature differenti (Vega, Mora, Sarmtest, Bio Strenght Meter), con puntali sempre piu maneggevoli e calibrati, in modo da ottenere risultati indipendenti dalla pressione esercitata.
Test Leucocitotossico
messo a punto da Byrant negli anni quaranta e sviluppatosi poi in Europa (Inghilterra ed Italia) alla fine degli anni ottanta. consiste nel documentare, in vitro, l'azione citotossica (vacuolizzante) di certi alimenti sui neutrofili del paziente. Nonostante numerose segnalazioni sulla sua affidabilita e riproducibilita (10), molti AA affermano che, eseguendo esami sullo stesso paziente e sul sangue dello stesso prelievo in centri diversi, si possono ottenere risultati nettamente differenti. La medicina ortodossa e molto critica sulla reale efficacia del test. COME SI PUO' CURARE L'ALLERGIA ALIMENTARE
La terapia si basa principalmente sull'eliminazione dell'alimento responsabile una volta che sia individuato.
* Il trattamento dietetico deve essere condotto in maniera rigorosa, escludendo completamente l'alimento e quelli che crociano con esso.
* La terapia desensibilizzante per gli alimenti, a differenza che per gli inalanti, non ha al momento provata efficacia.
* La terapia farmacologica prevede la somministrazione di farmaci ad azione preventiva (sodio cromoglicato) o sintomatica (antistaminici).
Quali sono le sostanze incriminate
Qualsiasi alimento puo produrre reazioni allergiche, contenendo proteine dotate di attivita allergenica. Quelli piu attivi sono gli allergeni stabili (che resistono meglio alla cottura come la b- lattoglobulina del latte, l'ovoalbumina dell'albume, gli allergeni del merluzzo e delle arachidi). Invece gli allergeni vegetali sono labili al colore e ad altri procedimenti, per cui possono produrre reazioni allergiche, soprattutto in pollinosici se assunti crudi ma essere tollerati se assunti cotti. Il 90% delle reazioni allergiche su base alimentare sono causate da 8 alimenti.
1) Latte: l'allergia alle proteine del latte vaccino costituisce certamente la piu frequente di tutte le allergie alimentare, colpisce il 3-5% di tutti i bambini di eta inferiore ai 2 anni. In seguito le manifestazioni tendono a scomparire, rare nell' adulto.
2) Soia: la frazione allergenica della soia e quella proteica, e in effetti molti soggetti allergici alla soia possono tollerare gli oli di soia raffinati. L'allergia alla soia e comune ai bambini con l'allergia alle proteine del latte vaccino, il 15% di questi bambini infatti e allergico anche alla soia. Per questo motivo l'opportunita di sostituire il latte vaccino con il latte di soia e messa in dubbio.
3) Uova: l'uovo contiene un'ampia gamma di proteine presenti nell'albume (ovomicoide, ovoalbumina, ovotransferrina). La cottura riduce l'allergenicita del 70%, per tutte le componenti ad eccezione dell'ovomucoide che e termostabile. Nella carne di pollo vi e presenza di ovoalbumina e ovotransferrina e si ritiene che gli individui allergici all'uovo possano tollerare il pollo cotto essendo le 2 proteine termolabili. Le allergie alle uova sono molto comuni in eta inferiore all'anno ma tendono a declinare con l'accrescimento.
4) Arachidi e noci: l'allergia alle arachidi fino a pochi anni fa era un problema negli USA, ora si sta diffondendo anche da noi e sta diventando una delle principali allergie del bambino, per la sempre piu frequente introduzione nell'alimentazione pediatrica di arachidi e derivati. Quella alle noci si sviluppa frequentemente in bambini che, da piccoli, hanno presentato una sensibilizzazione alle arachidi.
5) Pesce: e particolarmente frequente l'allergia al merluzzo, nei paesi scandinavi e nord- europei, dove e maggiore il consumo. L'allergia puo manifestarsi nei confronti di qualsiasi specie ittica o solo per particolari specie. Le manifestazioni cliniche riguardano soprattutto l'apparato respiratorio.
6) Molluschi: sono molto rare. Di particolare interesse sono le reazioni ad alcune specie di chiocciole di terra, dette impropriamente lumache, che si manifestano in soggetti sensibili ai dermatofagoidi.
7) Grano: la farina di frumento solo eccezionalmente provoca manifestazioni di allergia alimentare.
8) Frutta quali banana, avocado, castagna, melone, kiwi possono dare reazioni allergiche in soggetti sensibilizzati al lattice.
Qualche volta gli allergeni si nascondono in altri cibi. Ad esempio le proteine del latte vaccino si possono trovare nei sostitutivi del burro, salsicce, pesce in scatola, ripieni di carne, hot dog; il glutine nelle salsicce. I semi di soia sono presenti negli hamburger. L'albume puo trovarsi nei condimenti per insalata, zuppe commerciali, carni in scatola, salsicce e ripieni di carne. Le arachidi nei liquori e prodotti a base di cioccolato. Il miele nei cosmetici. In Italia si registrano numerose segnalazioni d’intolleranza all'olio di oliva, con manifestazioni di congiuntivite allergica. Questa forma di allergia inizia come sensibilizzazione per via respiratoria al polline dell'olivo e poi diviene alimentare per reazione crociata con gli antigeni degli oli vegetali, che contengono gli antigeni del frutto d'origine.
ALIMENTI CHE POSSONO ESSERE IMPLICATI CON MAGGIORE FREQUENZA IN REAZIONI ALLERGICHE O DI INTOLLERANZA ALIMENTARE
Alimenti implicati in reazioni allergiche immediate (orticaria, angioedema e anafilassi) e asma nei bambini:
uovo (ovoalbumina),
arachidi,
noci,
nocciole,
pesce,
crostacei,
latte vaccino;
Alimenti che inducono la liberazione di istamina e possono dare orticaria (soprattutto se assunti in grandi quantita):
cioccolato,
fragole,
ananas e frutti esotici,
crostacei,
albume d’uovo,
formaggi fermentati,
cavoli,
alcool;
Alimenti che contengono elevate quantita di istamina e possono dare orticaria (se assunti in grande quantita):
tonno,
sarde,
aringhe,
sgombri,
formaggi (es.gorgonzola, emmenthal, camembert),
salsicce,
salame,
coppa,
pancetta affumicata,
pomodori,
spinaci,
crauti,
alcuni vini sia bianchi che rossi e birra;
Alimenti ad elevato contenuto di salicilati naturali che possono essere la causa di forme di orticaria cronica:
frutta secca,
frutti di bosco,
arance,
albicocche,
ananas,
uva,
cetrioli,
indivia,
olive,
miele,
erbe aromatiche,
salsa di pomodoro,
te,
vini, liquori;
Alimenti che contengono tartrazina (E102-colora in giallo) e che possono essere causa di forme di orticaria cronica e asma:
succhi di frutta,
bevande colorate,
sottaceti,
salse confezionate,
senape,
maionese,
preparati per torte,
minestre in scatola e sacchetti,
budini istantanei,
cioccolatini ripieni e caramelle,
lecca-lecca,
gelatine
gelati,
marmellate
Alimenti che contengono anidride solforosa (E220)
insalate e macedonie in ristoranti e alberghi (in alcuni casi vengono usati degli spray per evitare che imbruniscano, mantenendo cosi un aspetto "fresco")
cipolline sottaceto,
frutta secca,
succhi di frutta,
marmellate a base di frutta, baccala, vini;
Alimenti che contengono solfiti, metabisolfiti, bisolfiti: possono creare problemi alle persone asmatiche
Sono in genere alimenti preconfezionati in cui queste sostanze vengono aggiunte come conservanti/antiossidanti e sono indicati con le sigle E221, E222, E223, E224, E225, E226, E227.
Possono precipitare crisi di emicrania, anche a distanza di ore dall’ingestione alimenti come:
formaggio, cioccolato, agrumi (per il loro contenuto di istamina o amine pressorie come la tiramina e la feniletilamina); anche i nitrati, presenti come conservanti in alcuni insaccati e carni in scatola, a volte sono responsabili di cefalee.
Cibi ricchi di nichel:
Asparagi, Farina integrale, Fagioli, Nocciole, Funghi, Pere, Cipolle, Rabarbaro, Spinaci, The, Pomodori, Cacao e cioccolato, Piselli, Birra, Lattuga, Vino, Carote, Lievito in polvere.
Terapia: ingerire per un anno delle compressine di nichel in dosi infinitesimali (prodotti omeopatici).
home > allergie > allergie alimentari > alimenti ELENCO DEGLI ALLERGENI PIU' COMUNI
Questa lista comprende tutti gli allergeni di uso comune, allergeni vegetali reperibili in Italia ed anche altri allergeni che molto raramente sono riscontrabili.
* Acari
* Alberi
* Alimenti
* Allergeni ricombinanti
* Derivati epidermici
* Erbe
* Farmaci
* Insetti e Veleni di insetti
* Muffe
* Parassiti
* Pollini di graminacee
* Polveri di casa
* Professionali
* Vari
ACARI
Acarus siro
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides pteronyssinus
Euroglyphus maynei
Lepidoglyphus destructor
TOP
ALBERI
Acacia (Acacia longifolia)
Betulla (Betulla verrucosa)
Cipresso mediterraneo (Cupressus sempervirens)
Cryptomeria (Criptomeria japonica)
Eucalipto (Eucaliptus spp.)
Faggio americano (Fagus grandifolia)
Frassino (Fraxinus americana)
Nocciolo (Corylus avellana)
Olivo (Olea europea)
Olmo americano (Ulmus americana)
Pino strobo (Pinus strobus)
Pioppo (Populus deltoides)
Platano (Platanus acerifolia)
Quercia bianca (Quercus alba)
Salice (salix caprea)
TOP
ALIMENTI
Albume d'uovo
Arachidi
Aragosta
Arancia
Avena
Banana
Cacao
Carota
Carne di coniglio
Carne di maiale
Carne di manzo
Carne di pollo
Carne di tacchino
Caseina
Cipolla
Fagioli bianchi
Farina di grano
Farina di mais
Formaggio
Fragole
Gambero
Glutine
Gomma di guar
Gomma arabica
Gomma adragante
Kiwi
Latte
Latte di capra
Lattoalbumina alfa
Lattoglobulina beta
Lattuga
Lievito
Lumaca
Mandorla
Mais (granoturco)
Mela
Melanzana
Melone
Merluzzo
Miele
Mitili
Nocciola
Noce
Orzo
Ovoalbumina
Ovomucoide
Patate
Pesca
Pinolo
Piselli
Pomodoro
Riso
Salmone
Sedano
Segale
Semi di soia
Spinaci
Tonno
Trota
Tuorlo d'uovo
Zucca
TOP
ALLERGENI RICOMBINANTI
rBet v1
rBet v2
rBet v4
rPhl p1
rPhl p2
rPhl p4
rPhl p5
rPhl p6
rPhl p7
rPhl p11
rPhl p12
rAsp f1
rAsp f2
rAsp f3
rAsp f4
rAsp f6
TOP
DERIVATI EPIDERMICI
Epitelio di coniglio
Epitelio di lana pecora
Epitelio di cane
Forfora di gatto
Forfora di vacca
Forfora di cavallo
Epitelio di hamster
Piuma d'oca (cuscini, giacche)
TOP
ERBE
Artemisiifolia (Ambrosia elatior)
Assenzio selvatico (Artemisia vulgaris)
Erba vetriola (Parietaria officinalis)
Erba muraiola (Parietaria judaica)
Iva ciliata
Lanciuola (Plantago lanceolata)
Dente di leone (Taraxacum vulgare)
FARMACI
Amoxicillina
Ampicillina
Penicillina
Tetano tossoide
INSETTI
Scarafaggio (Blatella germanica)
Formica (Solenopsis invicta)
Chironomus Thummi
Tafano (Tabanus spp.)
Zanzara comune (Aedes communis)
TOP
VELENI D'INSETTO
Ape (Apis mellifera)
Vespa (Polistes spp.)
Calabrone europeo (Vespa crabro)
Giallone (Vespula spp.)
MUFFE
Alternaria alternata
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
Cladosporium herbarum
Mucor racemosus
Penicillium notatum
Pityrosporum orbiculare
Trichophyton ment. var goetzii
TOP
PARASSITI
Echinococcus
Anisakis
POLLINI DI GRAMINACEE
Bambagiona (Holcus lanatus)
Coda di topo (Phleum pratense)
Erba canina (Cynodon dactylon)
Erba mazzolina (Dactylis glomerata)
Loglierella (Lolium perenne)
Gramigna dei prati (Poa pratensis)
Paleo dei prati (Festuca elatior)
POLVERI DI CASA
Poho 1 (Greer Labs. inc.)
Poho 2 (Hollister-Stier Labs.)
TOP
PROFESSIONALI
Bromelina
Gomma di Guar
Gomma adragante
Gomma arabica
Isocianato TDI
Lattice naturale (guanti, profilattici)
Papaina
VARI
Fluido seminale LE REAZIONI ALLERGICHE AI FARMACI
L'OMS definisce come reazione indesiderata qualsiasi risposta ad un farmaco che sia dannosa e inattesa e che sopravvenga alle dosi comunemente usate nell'uomo a scopo di profilassi, diagnosi o terapia.
Negli ultimi anni si e assistito ad un aumento delle reazioni avverse a farmaci, aumento che si e evidenziato soprattutto nei paesi ad economia industriale avanzata: questo e dovuto principalmente al crescente consumo di farmaci.
L'enorme aumento del consumo di farmaci e la continua introduzione sul mercato di molecole farmacologicamente attive, di nuova sintesi e chimicamente diverse, hanno determinato un concomitante aumento di effetti indesiderati.
Negli USA si calcola che il 3-5% di tutti i ricoveri ospedalieri e dovuto a reazioni ai farmaci; solo una minima quota (6-14%) di queste reazioni e, pero, a patogenesi allergica, cioe indotta da un meccanismo immunologico.
Gli effetti indesiderati da farmaci possono essere divisi in effetti tossici (dovuti al sovradosaggio, a deficit enzimatici, a difetti di assorbimento o di eliminazione) e in effetti reattivi o da ipersensibilita che a loro volta possono essere distinti in reazioni allergiche in senso stretto (a patogenesi immunologica) e reazioni pseudo-allergiche (PAR) o da intolleranza.
Per quanto riguarda le reazioni allergiche propriamente dette, a patogenesi immunologica, i farmaci piu frequentemente coinvolti sono le penicilline e, in minor misura, sieri eterologhi, insulina, enzimi come la streptochinasi ed alcuni anestetici generali.
Le reazioni pseudoallergiche invece sono causate da analgesici (aspirina e i farmaci antiinfiammatori non steroidei o FANS sono responsabili da soli di due terzi di tutte le PAR), mezzi di contrasto iodati usati in radiologia, sulfamidici e plasma expanders, usati nelle gravi ipotensioni. Questo tipo di reazioni si verifica soprattutto nelle donne e ha un'incidenza notevole (80-85% delle reazioni da ipersensibilita).
La reale incidenza delle farmacoallergie, e piu in generale delle reazioni avverse a farmaci, non e sicuramente facile da rilevare per diversi motivi: difficolta nello stabilire sempre un sicuro rapporto di causa-effetto tra assunzione farmacologica e manifestazione clinica, difficolta nel discriminare tra sintomi attribuibili alla malattia in atto e sintomi conseguenti alla terapia praticata, specialmente in caso di assunzioni multiple di farmaci, impossibilita pratica di avere segnalazione di tutte le reazioni avverse a farmaci e scarsa sensibilita delle organizzazioni sanitarie e della classe medica nei confronti di tale fenomeno, scarsa disponibilita di tests affidabili per una diagnosi di certezza.
Quindi disponiamo di dati epidemiologici frammentari:
* il 15% della popolazione generale va incontro a reazioni indesiderate a farmaci
* i decessi per manifestazioni cliniche correlate ad ADR sono stimati intorno allo 0.01% in ambito chirurgico e allo 0.1% in ambito medico
* per la maggior parte dei farmaci l'incidenza di reazioni allergiche o pseudoallergiche e pari all'1-3%
* l'incidenza di pazienti ricoverati per ADR varia dal 2-6%
* dal 15 al 30% di pazienti ospedalizzati presenta ADR
L'anamnesi rappresenta l'approccio iniziale e indispensabile e consente di acquisire notizie relative al nome del farmaco o dei farmaci assunti, alla via di somministrazione, ai dosaggi utilizzati, alla durata del trattamento. Deve essere orientata ad acquisire una correlazione temporale sicura tra assunzione del farmaco e comparsa delle manifestazioni cliniche. Deve spiegare con precisione le caratteristiche cliniche della reazione allergica tenendo presente che alcuni farmaci tendono a determinare piu facilmente alcuni tipi di reazione (ad esempio sindrome di Stevens-Johnson da sulfamidici, eritema da pirazolonici, sindrome orticaria-angioedema da aspirina, ecc.), le precedenti terapie e le eventuali pregresse reazioni, i tempi di regressione delle manifestazioni cliniche dopo la sospensione del medicamento, le terapie concomitanti, ecc.
I fattori favorenti sono:
Eta. La maggior parte delle manifestazioni allergiche e/o anafilattoidi si verificano in soggetti d'eta compresa tra i 15-25 e i 40 anni. Sono rare nei bambini.
Sesso. Complessivamente, a prescindere dal meccanismo implicato, le reazioni perioperatorie si manifestano piu spesso nel sesso femminile. Le reazioni anafilattiche ai rilassanti muscolari insorgono da 4 a 8 volte piu frequentemente nelle femmine.
Atopia. Alcuni studi hanno dimostrato che non esiste relazione tra la costituzione atopica del paziente e reazioni da farmaci. Non si puo non considerare che l'atopia costituisce un terreno propizio alla liberazione aspecifica di istamina ed e, in effetti, ben dimostrato che i basofili e i mastociti di soggetti atopici hanno una maggiore instabilita di membrana, favorente il rilascio di mediatori, rispetto ai soggetti normali; inoltre i pazienti atopici che sviluppano una malattia allergica clinicamente manifesta e non correttamente compensata dalla terapia hanno un'iperreattivita d'organo e piu facilmente hanno sintomi a carico di uno degli organi bersaglio.
I fattori aggravanti sono:
?-bloccanti. Nei pazienti in trattamento cronico con ?-bloccanti lo shock anafilattico e particolarmente grave; in questo caso risulta, infatti, impossibile o molto piu difficoltoso l'intervento di meccanismi di compenso cardiovascolari, poiche i recettori beta sono insensibili alle sostanze adrenergiche. Lo shock e caratterizzato essenzialmente da ipotensione severa con bradicardia resistente alla somministrazione di adrenalina e possono variamente associarsi broncospasmo, orticaria e angioedema. Peraltro la particolare gravita delle reazioni allergiche anafilattiche nel soggetto trattato con beta bloccanti e ben nota e descritta in caso di punture di imenotteri, dopo somministrazioni di estratti allergenici per immunoterapia, di farmaci anestetici e di infusione di mezzi di contrasto iodati ..
Esiste una suscettibilita individuale al ?-blocco, che e anche importante la dose di ?-bloccante assunta e che infine la convinzione che quest'azione dei ?-bloccanti si manifesterebbe solo per le sostanze di questa classe che agiscono con un meccanismo non selettivo (es. propranololo - INDERAL) e non per quelle che agiscono selettivamente sui recettori beta e ormai rifiutata dopo che in letteratura sono stati riportati svariati casi di reazioni allergiche manifestatesi in pazienti in corso di terapia con ?-bloccanti cosiddetti "selettivi". Tra tutti l'esmololo per il suo profilo farmacocinetico e l'inico che si puo somministrare nei pazienti con broncospasmo o allergie.
ACE inibitori. Con l'impiego di ACE inibitori sono stati riportati casi di angioedema (con edema della glottide e difficolta nella respirazione e nella deglutizione) e reazioni di ipersensibilita accompagnate da prurito ed eruzioni cutanee .
Sono state segnalate anche reazioni di tipo anafilattoide in pazienti in emodialisi e in pazienti in trattamento iposensibilizzante per allergia a veleno di imenotteri. Pazienti sottoposti a terapie farmacologiche ed in trattamento cronico con ACE inibitori possono manifestare con piu facilita eruzioni di tipo allergico e pseudoallergico.
Il passo successivo e rappresentato dall'esecuzione delle diverse procedure diagnostiche volte ad indagare tutti i meccanismi immunologici potenzialmente coinvolti nello scatenamento delle manifestazioni cliniche (prick test e intradermoreazioni scalari, patch test e fotopatch test, dosaggio di anticorpi sierici correlabili ai meccanismi patogenetici, test di provocazione/tolleranza, ecc.).
Le reazioni avverse da farmaci o ADR (Adverse Drug Reactions) vengono divise in:
* prevedibili (tipo A) ad alta morbilita (rappresentano circa l'80% delle ADR) e bassa mortalita, dipendenti dal dosaggio, correlate all'azione farmacologica e che si possono verificare in tutti gli individui (tossiche, effetti collaterali, effetti secondari, da interazione tra farmaci)
* imprevedibili (tipo B) a bassa morbilita (20% circa delle ADR) e alta mortalita, indipendenti dal dosaggio, non correlate all'azione farmacologica ma dipendenti invece dalla reattivita individuale dei soggetti predisposti (idiosincrasiche, da intolleranza, allergiche, pseudoallergiche).
Negli ultimi anni si e assistito ad un aumento delle reazioni avverse a farmaci, aumento che si e evidenziato soprattutto nei paesi ad economia industriale avanzata: questo e dovuto principalmente al crescente consumo di farmaci.
Negli Stati Uniti si calcola che il 3-5% di tutti i ricoveri ospedalieri e dovuto a reazioni dei farmaci; solo una minima quota (6-14%) di queste reazioni e, pero, a patogenesi allergica, cioe mediata da un meccanismo immunologico.
Gli effetti indesiderati da farmaci possono essere divisi in effetti tossici (dovuti al sovradosaggio, a deficit enzimatici, a difetti di assorbimento o di eliminazione) e in effetti reattivi o da ipersensibilita che a loro volta possono essere distinti in reazioni allergiche in senso stretto (a patogenesi immunologica) e reazioni pseudo-allergiche (PAR) o da intolleranza.
Per quanto riguarda le reazioni allergiche propriamente dette, a patogenesi immunologica, i farmaci piu frequentemente coinvolti sono le penicilline e, in minor misura, sieri eterologhi, insulina, enzimi come la streptochinasi ed alcuni anestetici generali.
Le reazioni pseudoallergiche invece sono causate da analgesici ed antireumatici (l'aspirina e i farmaci antiinfiammatori non steroidei o FANS sono responsabili da soli di due terzi di tutte le PAR), mezzi di contrasto iodati, sulfamidici, anestetici locali e plasma expanders. Questo tipo di reazioni interviene soprattutto nel sesso femminile e ha un'incidenza notevole (80-85% delle reazioni da ipersensibilita).
Le reazioni allergiche possono essere ulteriormente ricondotte, in modo schematico, ad uno dei quattro meccanismi patogenetici:
1. reazioni di I tipo (IgE mediate): shock anafilattico, sindrome orticaria - angioedema, rinite, asma bronchiale, ecc.
2. reazioni di II tipo (citolitiche/citotossiche mediate da anticorpi di tipo IgG o IgM che si fissano a strutture cellulari con attivazione complementare o da ADCC): anemia emolitica, leucopenia, trombocitopenia, ecc.
3. reazioni di tipo III (da immunocomplessi circolanti): malattia da siero, alveoliti, glomerulonefriti, vasculiti, ecc.
4. reazioni di tipo IV (cellulo mediate): dermatite allergica da contatto, sindrome di Lyell, rush maculo papulosi, ecc.
La scelta dei tests diagnostici da eseguire sara condotta di volta in volta in relazione alle manifestazioni cliniche insorte, al tipo e alle modalita di coinvolgimento del sistema immunitario e al farmaco che si sospetta essere responsabile.
Negli anni passati la mancanza di consapevolezza e la scarsa informazione sulle procedure diagnostiche relative alle reazioni avverse a farmaci era parzialmente giustificata. In tempi piu recenti le cose sono migliorate e sono sempre piu diffusi convegni, testi e periodici che trattano di reazioni indesiderate a farmaci.
D'altro canto non bisogna neanche avere un'assoluta fiducia nelle procedure diagnostiche disponibili poiche tutti i tests allergologici, anche se negativi, non sono predittivi in modo assoluto, non fornenedo informazioni certe relative alla possibile insorgenza di reazioni avverse in caso di successive assunzioni del farmaco. Sono invece utili, se positivi, per confermare il dato anamnestico e per chiarire, quando possibile, il meccanismo patogenetico della pregressa manifestazione allergica.
Come si puo fare la diagnosi?
La diagnostica delle farmacoallergie non deve essere intesa come un insieme di procedure da svolgere ogni tanto e quando il paziente si presenta dal medico. I Servizi di Allergologia debbono di farsi carico di seguire nel tempo i pazienti a rischio. Questi infatti dopo il primo episodio di farmacoallergia o farmacointolleranza sono da considerare a rischio di manifestare altre analoghe reazioni e hanno necessita di avere strutture di riferimento a cui rivolgersi, se necessario.
La diagnosi dell'allergia ai farmaci e a tutt'oggi un problema non del tutto risolto in quanto e un problema molto complesso e indipendente nell'ambito della diagnostica allergologica a causa delle scarse conoscenze relative a tutti i meccanismi patogenetici e ai vari metaboliti attivi del farmaco potenzialmente responsabili dell'insorgenza delle reazioni .
Agli allergologi e assegnato il compito di eseguire la diagnostica delle reazioni avverse a farmaci.
Un'accurata raccolta dei dati anamnestici del paziente e rilevante perche puo consentire di accertare i rapporti cronologici tra l'assunzione di un farmaco e la comparsa delle manifestazioni cliniche; inoltre permette di evidenziare pregresse reazioni, anche di modesta entita, allo stesso farmaco. Questo permette, tenendo conto anche della frequenza di reazioni avverse che ciascun farmaco puo provocare, di fissare i propri sospetti su di un farmaco o su un gruppo di farmaci.
In seguito si procede con i test in vitro e in vivo. I test cutanei vengono iniziati con i prick test e proseguiti poi con i test intradermici.
E' importante ricordare pero che tali test possono causare, in soggetti sensibili, reazioni severe e che pertanto devono essere impiegati solo da personale particolarmente esperto.
Saranno in seguito eseguiti i patch test (cerottoreazioni) con i farmaci da studiare, patch che verranno letti in seguito a 72 ore.
I test sierologici in vitro (RAST) per la ricerca delle IgE specifiche sono disponibili solo per pochi farmaci come: penicillina, ampicillina, amoxicillina. Scarso aiuto fornisce la determinazione delle IgE totali (PRIST) che in questi pazienti da valori normali.
In seguito si puo procedere con test di tolleranza orale e/o intramuscolare con farmaci alternativi.
Da cosa dipendono le allergie ai farmaci?
L'origine delle reazioni allergiche ai farmaci coinvolge tutte e quattro le immunoreazioni patogene di Gell e Coombs, anche se nella maggioranza dei casi predominano quelle di I tipo (mediate da anticorpi IgE) o quelle di IV tipo (mediate dai linfociti): le reazioni di quest'ultimo tipo stanno ormai diventando le piu frequenti in assoluto.
In genere il farmaco o un suo derivato metabolico in forma di aptene si lega alle proteine sieriche circolanti o alle membrane cellulari: tali molecole vengono poi presentate dai macrofagi ai linfociti e inducono (nei soggetti predisposti) la produzione di IgE specifiche (immunoreazioni di I tipo) o anticorpi di classe IgG (reazioni di II tipo) o immunocomplessi (reazioni di III tipo) o reazioni di tipo ritardato coinvolgendo i linfociti T. Puo inoltre verificarsi, nello stesso soggetto, la contemporanea presenza di immunoreazioni di I e IV tipo.
Il meccanismo delle reazioni pseudoallergiche e invece a tutt'oggi controverso. Per quanto riguarda i FANS e stato ipotizzato che, procurando un'inibizione della cicloossigenasi II (COX II), siano responsabili di un aumentato livello di leucotrieni che inducono broncospasmo.
Per tutti gli altri farmaci coinvolti in PAR si e ipotizzato che vi possa essere una liberazione diretta dei mediatori chimici contenuti nei mastociti (forse alla base di questo meccanismo vi e un'instabilita della membrana mastocitaria), oppure che vi sia un'attivazione della via alternativa del complemento, o che vi possa essere uno sbilanciamento del sistema ciclo-ossigenasico lipossigenasico.
I sintomi delle allergie ai farmaci
Sono differenti e possono andare dallo shock anafilattico (reazione sistemica di notevole gravita) a reazioni cutanee (che sono le piu frequenti); tra di esse ricordiamo gli esantemi diffusi, morbilliformi o scarlattiniformi, dovuti soprattutto alle penicilline e ai sulfamidici; gli eritemi fissi causati in genere da antiinfiammatori non steroidei (FANS). Frequentissima e la sindrome orticaria-angioedema causata da acido acetilsalicilico, vari FANS, ed altri farmaci. Per la sua gravita va ricordata inoltre la grave sindrome di Lyell, necrolisi epidermica (dovuta soprattutto a sulfamidici o FANS) e la sindrome di Stevens-Johnson (mucosite pluriorifiziale).
Per quanto riguarda le sindromi respiratorie di particolare interesse e l'asma da analgesici (aspirina e FANS) che puo essere o meno associata alla poliposi nasale: in tal caso si ha la sindrome denominta ASA-triad (asma bronchiale intrinseco, poliposi nasale e intolleranza all'aspirina).
La terapia delle allergia ai farmaci
La terapia dell'allergia ai farmaci prevede come primo provvedimento quello di evitare un'ulteriore esposizione del paziente al farmaco interessato.
Un iter accurato permettera, nel caso di un paziente allergico ad un antibiotico betalattamico, di evidenziare il farmaco responsabile con precisione e di sconsigliare quindi non piu tutte le betalattamine che comprendono penicilline naturali e semisintetiche, cefalosporine, carbapenemi e monobactami (in pratica rappresentano il 65-70%,degli antibiotici in commercio) come in passato ma solo il farmaco responsabile e quelli strutturalmente simili ad esso.
Se pero il paziente dovesse per forza assumere un determinato farmaco a cui e sensibile si puo procedere in ambiente particolarmente qualificato ad una desensibilizzazione che appare comunque giustificata solo in casi eccezionali come per esempio un diabetico in trattamento con insulina o un paziente HIV positivo con intolleranza al cotrimossazolo o alla sulfadiazina. COME LIBERARSI DAGLI ACARI DELLA POLVERE
La pulizia del pavimento, dei mobili, dei tavoli e in generale di tutti gli oggetti inaccessibili alla polvere devono essere eseguite con un panno bagnato di un detergente comune a base di alcool oppure di un disinfettante comune . Si deve evitare assolutamente di spolverare o spazzare a secco; oltre a non asportare la polvere questa viene immessa nell'aria e si favorisce una maggiore inalazione di particelle. Esimersi inoltre dall'utilizzo di prodotti per mobili che ostacolano il depositarsi della polvere.
I divani, le poltrone, i paralumi, i materassi, i cuscini, le imbottiture delle sedie e dei mobili, le parte esterna dei libri e in generale tutti gli oggetti che non possono essere puliti con il panno bagnato devono essere trattati con l'aspirapolvere in tutte le loro parti, costantemente almeno 2-3 volte la settimana.
Per fare in modo che l'aspirapolvere sia realmente efficace bisogna scegliere, tra gli apparecchi in commercio, quelli dotati dei microfiltri (filtri HEPA) in grado di trattenere anche le particelle piu piccole che sono quelle piu importanti per chi soffre di allergia; il sacchetto di carta o tela normalmente in dotazione non e assolutamente sufficiente, anzi tende ad aumentare la concentrazione di particelle allergeniche nocive nell'ambiente domestico.
Non devono assolutamente essere utilizzati, ed eventualmente rimossi se gia presenti, materassi, cuscini, poltrone e mobili imbottiti contenenti materiali di provenienza animale o vegetale quali kapok, canapa, crine vegetale, fieno, paglia, lana, piume, cotone, iuta, ecc. Anche i materassi a molle sono ricoperti con uno strato di lana, cotone o altra fibra. Fare attenzione ai materassi e cuscini presentati come anallergici; informarsi sempre sui materiali utilizzati dal fabbricante. Il materasso e il cuscino ideale e quello in lattice di gomma non rivestito che non permette la penetrazione della polvere. Esistono inoltre fodere, per materassi e cuscini, di materiale traspirante ed impermeabile alle particelle di polvere. Queste fodere sono molto attive come barriera se sono costruite in goretex o polipropilene, hanno costi non altissimi e sono molto buoni in caso di viaggio. Secondo il numero di lavaggi cui sono sottoposte e comunque dopo alcuni anni devono essere rinnovate.
I tendaggi pesanti, la moquette, i tappeti, la carta o la stoffa da parati non sono assolutamente consentiti. Nel caso in cui lo siano gia e non ce se ne voglia privare devono essere trattati sistematicamente con l'aspirapolvere e con gli acaricidi.
Criceti e altri piccoli roditori, cani, gatti ed uccelli non devono essere tenuti in casa. Gli animali gia presenti devono essere allontanati o tenuti scrupolosamente puliti. Ogni 3-4 giorni la biancheria dei letti deve essere cambiata e lavata almeno a 60°.
Materassi, coperte e copriletti devono essere esposti alla luce del sole piu frequentemente possibile.
La casa deve essere arieggiata a lungo durante il giorno, anche in inverno. L'umidita degli ambienti deve essere mantenuta non superiore al 40-50%, evitando l'uso di umidificatori sui caloriferi o ambientali, convogliando i vapori del bagno e della cucina fuori dalle finestre, tenendo in casa il minor numero di piante. In casi particolari puo essere utile l'uso dei de-umidificatori. I pupazzi di stoffa o di pelouche presenti nelle stanze dei bambini devono essere ridotti di numero il piu possibile (al massimo 2), trattati con l'aspirapolvere e possibilmente lavati con disinfettanti generici periodicamente ogni 15 giorni. Devono essere preferiti oggetti in materiale plastico o legno.
I sistemi di aerazione e condizionamento devono essere forniti di un microfiltro sulla mandata dell'aria. La temperatura del riscaldamento domestico non deve essere superiore ai 20° ed i radiatori e le loro eventuali protezioni devono essere puliti dalla polvere.
Sono disponibili prodotti ad azione acaricida specifica (non insetticidi). Tali prodotti vanno utilizzati qualora non sia possibile attuare qualcuna delle precauzioni suddette e comunque con il consiglio dell’allergologo. Anche gli insetticidi uccidono gli acari ma considerata l'elevata tossicita ed il rischio di selezionare varieta resistenti ne scoraggia l'uso. ANALGESIA
MISURAZIONE DEL DOLORE
Il dolore frequentemente rende il paziente inabile fisicamente ed emotivamente tanto da disordinare e sovvertire il comportamento del soggetto dolorante. Il dolore impedisce di pensare coerentemente ed induce il paziente a cercare un trattamento o un sollievo.
Secondo un modello attendibile, il dolore consiste in quattro componenti, ovvero nocicezione, sensazione, sofferenza e comportamento >>>
Misurazione del dolore
Il dolore neuropatico ed il suo approccio terapeutico.
Dolore: questione aperta
La visita del paziente con dolore (1)
La visita del paziente con dolore (2)
Dolore da cancro
FANS
Codice del cancro
Cervicalgie
Lombalgie
Dolore postoperatorio (1)
Dolore postoperatorio (2)
Dolore miofasciale
Farmacoeconomia e dolore
Farmacista e terapia antalgica
Il dolore acuto
No al dolore
Cartella di Terapia Antalgica
ANALGESIA CON POMPA ELASTOMERICA
Analgesia con pompa elastomerica
Compatibilita farmaco-elastomero
Differenze tra sistemi per la somministrazione continua di farmaci in soluzione
Intralesionale postoperatoria mediante pompa elastomerica (Ropivacaina 0.75%)
Esperienze di analgesia epidurale in travaglio di parto
DOLORE: AGGIORNAMENTI CLINICI
Aggiornamenti
Oppioidi nel dolore cronico non oncologico
L'agopuntura funziona?
Il dolore nell'anemia falciforme
Il dolore durante e dopo l'infezione da herpes
Valutare l'individuo e non soltanto il dolore
Vie alternative di terapia domiciliare con oppioidi
Dolore e riabilitazione dopo lesione da mine antiuomo
Trattamenti invasivi nel dolore da cancro
Centri italiani di terapia del dolore
Risorse sul dolore reperibili in Internet MISURAZIONE DEL DOLORE
Il dolore frequentemente rende il paziente inabile fisicamente ed emotivamente tanto da disordinare e sovvertire il comportamento del soggetto dolorante. Il dolore impedisce di pensare coerentemente ed induce il paziente a cercare un trattamento o un sollievo.
Secondo un modello attendibile, il dolore consiste in quattro componenti, ovvero nocicezione, sensazione, sofferenza e comportamento (1). Il termine dolore e una denominazione genericamente assegnata a tutti i tipi di esperienze spiacevoli. La reale percezione di questo stato si basa su una lista completa di fattori modificatori, che vanno dalla memoria di precedenti eventi dolorosi alle influenze psicologiche, incluso lo stato di stress, l'alterazione dell'umore, l'attesa del trattamento e la speranza di guarigione. Il dolore non e semplicemente un'esperienza sensitiva, ma piuttosto il risultato di un'elaborazione svolta a un livello superiore (2). L'encefalo non rappresenta un semplice serbatoio di impulsi nervosi afferenti, sensitivi o dolorifici, ma un elaboratore di questi input (3).
Riguardo ai test diagnostici i medici ritengono appropriati ed utili, in accordo sostanziale tra loro, 18 metodiche comuni di esame obiettivo e di diagnostica, come la radiografia standard, la TAC e l'elettromiografia. Tuttavia, esiste uno scarso consenso e pochi basi empiriche sulle quali basarsi per scegliere lo strumento piu adeguato per la misurazione del dolore. La misurazione del dolore e in evoluzione, la ripartizione in categorie e cambiata ed i metodi sono stati sviluppati e affinati.
Dal punto di vista clinico e spesso impraticabile esaminare il rapporto fra nocicezione e risposta al dolore, poiche in certe sindromi dolorose (arto fantasma o nevralgia del trigemino), lo stimolo originale e assente. Conseguentemente, per valutare l'esperienza del dolore, gli strumenti di misurazione si sono basati tradizionalmente su dati soggettivi, ponendo l'attenzione sulla sensazione, sulla sofferenza e sul comportamento del paziente piuttosto che sulla nocicezione.
Per conseguire una misurazione del dolore si e consigliato un approccio soggettivo/oggettivo. Le variabili del dolore, come intensita, frequenza e qualita sono valutabili con metodi soggettivi come l'autodescrizione. L'invalidita, espressa come mancanza di movimento, incapacita lavorativa o difficolta nelle relazioni interpersonali, e certi atteggiamenti associati al dolore che si esprimono con smorfie facciali, vocalizzazione e atteggiamenti posturali, possono essere facilmente analizzati e misurati. Possono essere quantificati oggettivamente gli effetti della terapia o di altri interventi.
Un criterio abituale di misurazione del dolore si fonda sul metodo di valutazione, ad esempio, dell'autodescrizione, del comportamento osservato e su valutazioni fisiologiche (4,5,6). Poiche il dolore e un'esperienza personale, l'unico modo per cui il medico puo esaminare un paziente affetto da dolore e:
1. fondarsi sulla rappresentazione che il paziente fa delle caratteristiche o degli effetti del proprio dolore;
2. considerare il comportamento derivato;
3. misurare i parametri fisiologici che ritiene caratteristici di un paziente affetto da dolore.
Un approccio completo alla valutazione del dolore cronico puo essere quello di conglobare le informazioni necessarie alla misurazione in sei categorie: fisiche, funzionali, comportamentali/cognitive, emotive, economiche e socioculturali.
La difficolta globale di valutare il dolore e dovuta quindi al fatto che questo sintomo ha una natura strettamente individuale. Infatti esso non si presta facilmente alla misurazione e richiede una raccolta ed una valutazione di dati sia obiettivi che soggettivi (7).
FORME DI MISURAZIONE
Le misurazioni fisiche come la sede del dolore possono essere attendibilmente apprezzate con le descrizioni dei paziente, mentre gli aspetti relativi all'estensione spaziale possono essere verificati disegnando una mappa del dolore. I sintomi fisici possono essere valutati con misure di autodescrizione. Strumenti come l'algometro a pressione, nell'esame dei trigger points miofasciali o lo gnatodinamometro dopo estrazione dentale, consentono una misurazione oggettiva del dolore nel corso di sindromi specifiche. La misurazione dell'attivita elettromiografica della muscolatura frontale e temporale presenta una certa utilita nella valutazione delle cefalee.
Le misurazioni funzionali comprendono la quantificazione verbale o strumentale delle oscillazioni del dolore per valutarne l'attivita nelle 24 ore. Il grado di invalidita fisica, comunicativa e sociale puo essere misurato in diversi modi, compresi alcuni validi e attendibili strumenti di autodescrizione. Queste misurazioni sono attendibili e valide e forniscono importanti informazioni sulla capacita del paziente di provvedere a se stesso. Poi vi sono strumenti che offrono informazioni sulle reali capacita del paziente in termini di attivita lavorativa e ricreativa o la capacita del paziente di accudire a se stesso. Un'altra efficace prova di funzionalita consiste nella stima della capacita del paziente di deambulare per una distanza standard.
I dati relativi agli aspetti comportamentali/cognitivi sono misurabili sia con l'osservazione che con l'autodescrizione. Possono essere riscontrati, per esempio, la quantita di farmaci ritenuta necessaria ed il numero delle visite mediche richieste. E' importante anche la valutazione del comportamento non verbale, come l'assunzione di una certa postura, l'andatura zoppicante, l'atteggiamento di difesa, le smorfie facciali, l'andamento del sonno e la capacita di fronteggiare il dolore. Tutti questi parametri sono misurabili.
Depressione e ansia sono fattori emotivi spesso associati all'esperienza algogena e vengono valutati con la somministrazione di test specifici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory e la Beck Depression Scale. Argomenti sui quali possono essere richieste informazioni includono vari aspetti quali: qualita della vita, problemi legali ed assicurativi, indipendenza del paziente, dinamiche familiari e obiettivi del paziente (8).
Si discute se i tests siano sufficientemente sensibili e attendibili. Scale unidimensionali, come quella analogica visiva e le scale delle categorie verbali, vengono regolarmente utilizzate e sono considerate accurate ed utili. Tuttavia il loro impiego e limitato, in quanto esse non riflettono la complessita dell'esperienza dolorosa. Si ritiene che strumenti quali il McGill Pain Questionnaire, per il loro approccio multidimensionale, possano valutarne in maniera piu completa i numerosi aspetti.
Per quanto riguarda la condotta, il medico si aspetta un'elevata corrispondenza fra il racconto del paziente e quanto e osservabile. Tuttavia, esiste spesso una discrepanza tra la valutazione di un dolore acuto da parte del paziente stesso e i parametri della stessa esperienza del dolore utilizzati dal medico. Inoltre, il medico puo influenzare involontariamente, anche in maniera notevole, i parametri di intensita del dolore del paziente per una sorta di rinforzo dovuto a precedenti conversazioni sul dolore e sul benessere.
Necessita di misurare il dolore
La misurazione dell'esperienza del dolore e utile per diverse ragioni. Innanzitutto rappresenta una base di partenza e dalla quale valutare i futuri interventi terapeutici. E' importante rilevare il grado di compromissione o invalidita per ragioni curative o legali. Molti degli strumenti di valutazione mostrano pregi discriminativi e possono aiutare il clinico nella diagnosi di una condizione specifica. Inoltre alcune metodiche di valutazione posseggono la capacita specifica di differenziare il vero paziente sofferente dal simulatore e di valutare l'influenza della personalita sull'esperienza dolorosa (9).
Le peculiarita di un test
Un test deve essere adeguatamente semplice da somministrare ed essere articolato in modo tale che la maggior parte dei pazienti possa comprenderlo. Deve soddisfare i criteri di validita e sensibilita e avere attendibili proprieta di graduazione, senza errori casuali. E' affidabile se i risultati ottenuti dallo stesso soggetto in due diverse occasioni sono simili. Quanto maggiore e la coerenza, tanto piu grande e l'attendibilita.
Esistono tre tipi di attendibilita: coerenza interna, ripetibilita del test e attendibilita incrociata. Affinche un questionario possa essere considerato intrinsecamente coerente, vi deve essere un'ampia varieta di domande su singole voci di una scala. La ripetibilita del test valuta la capacita del test di essere ripetuto a intervalli e di fornire sempre lo stesso risultato nel tempo. Se due esperti dello stesso strumento di valutazione producono lo stesso risultato, allora la misura possiede un'attendibilita incrociata.
La validita e il grado secondo cui un test misura cio che dovrebbe misurare. Ci sono vari tipi di validita, tra cui la validita di contenuto, la validita di costruzione e la validita convergente. Un test e dotato di validita di contenuto se valuta qualita che rappresentano ragionevolmente e appropriatamente la particolare entita da misurare. Per esempio, se un test misura le caratteristiche note del dolore, come la sede, l'intensita e l'interferenza con le attivita quotidiane, esso possiede una validita di contenuto. La validita di costruzione e la concordanza tra le aspettative teoriche e i reali risultati di un test.
Una scala di valutazione deve essere sensibile. Se l'intensita e il parametro qualitativo che deve essere misurato, allora la scala deve ricoprire l'intero campo di possibili intensita. Chiaramente quanto maggiore e il numero di punti sulla scala, tanto piu accurata dovrebbe risultare la misurazione. Per esempio una scala a 10 punti rappresenta un miglioramento rispetto a una scala a 5 punti.
METODICHE SPECIALI DI MISURAI diritti di proprieta letteraria appartengono ad A. De Nicola
Notizie basate sulla descrizione del paziente
Quando si parla di natura personale del dolore si intende che un medico puo soltanto prendere atto della descrizione che il paziente fa del proprio dolore, osservando il comportamento associato ad esso e interpretandolo in base alle proprie conoscenze.
Recentemente si e assistito alla nascita di strumenti per la misurazione del dolore, di diversa complessita, in grado di raccogliere e valutare dati di natura soggettiva. I piu comuni test di autodescrizione, come la scala analogica visiva o le semplici scale descrittive, continuano a essere utilizzate per la facilita di applicazione e la semplicita di comprensione sia da parte del paziente che del medico. Questo tipo di test e limitato, in quanto esso valuta solo una componente del dolore per volta. Metodiche piu complesse, come il McGill Pain Questionnaire, che analizza la scelta delle descrizioni verbali, possono valutare il dolore a diversi livelli.
L'autodescrizione, una forma verbale di valutazione, viene ritenuta limitata in quanto si fonda soprattutto sulla capacita del paziente di ricordare il dolore, anche se spesso i pazienti conservano un accurato ricordo di esperienze specifiche di dolore.
Sussistono limitazioni intrinseche nelle misurazioni basate sull'autodescrizione. Per approvare un'autodescrizione del comportamento associato al dolore come strumento valido, cio che viene riferito dal paziente deve essere compatibile con cio che egli fa. Spesso, a tale riguardo, esistono contraddizioni.
Il valore dell'autodescizione puo essere influenzato da un'aspettativa di indennizzo, dall'uso di farmaci (specie alcol, benzodiazepine e narcotici) dal fatto che i pazienti si sentano osservati, dal protagonismo e dalle loro speranze di trattamento. Anche le aspettative dei medici possono causare errori. Ciononostante, la qualita delle informazioni che possono essere ricavate dai numerosi metodi di autodescrizione non puo essere sottovalutata.
MISURE SOGGETTIVE A DIMENSIONE SINGOLA
Scala analogica visiva (VAS)
Questa scala lineare e la rappresentazione visiva dell'ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. Questa scala puo assumere diverse forme, sia come scala del dolore che come scala di sollievo del dolore. L'ampiezza e rappresentata da una linea, solitamente lunga 10 cm, con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro. La lunghezza ottimale per misurare il dolore sembra essere 10 cm Un'estremita indica I'assenza di dolore, mentre l'altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile. Altre varianti di VAS comprendono una linea numerata e calibrata lunga 10 cm, una serie di riquadri adiacenti, numerati da 0 a 10, oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro.
La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. La distanza misurata in millimetri, partendo dall'estremita che indica l'assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalita da quantificare. Questa prova puo essere facilmente ripetuta nel tempo (10)
Questo tipo di stima offre il vantaggio della semplicita. E' ampiamente utilizzato ed e indipendente dal linguaggio. Viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e puo essere facilmente ripetuto. Anche i bambini di eta superiore a 7 anni possono comprenderlo. E' ben piu accurata di una scala di categorie verbali di sollievo del dolore, che offre termini descrittivi insufficienti per graduare criticamente il sollievo. La VAS puo essere utilizzata per valutare il dolore in momenti specifici, ma fornisce risultati piu attendibili quando e limitata all'esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un'esperienza precedente. Fra i diversi tipi di VAS, la linea assoluta, ovvero non tratteggiata, e la meno sensibile agli errori.
Lo svantaggio di questo test sta nel fatto che tratta l'esperienza del dolore come se fosse monodimensionale ed evidenzia l'intensita senza riguardo per altri fattori. Esiste la tendenza al raggruppamento in prossimita dei numeri centrali, con una maggiore riproducibilita agli estremi della linea e nel punto mediano.
Un'altra critica riguarda i limiti imposti con gli estremi assoluti. Sebbene "l'assenza di dolore" o "il sollievo completo" siano inconfutabilmente una misura assoluta, l'altro estremo non puo essere considerato tale. "Il peggiore dolore immaginabile" non lascia spazio a un dolore persino peggiore in un momento successivo.
Non tutti i pazienti possono eseguire una VAS (ad esempio nell'immediato postoperatorio), e il tasso di insuccessi e del 7%. Le risposte alla VAS sono influenzate da diversi fattori che riguardano le condizioni psicofisiche. L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria.
Una variante della VAS e la scala di sollievo del dolore, per la quale gli estremi definiscono appunto il grado di sollievo. Al paziente viene chiesto di segnare, sulla linea fra i due estremi, l'entita del dolore rispetto a un momento precedente.
Nessun sollievo 100% Sollievo completo
Scala numerica verbale (VNS)
La scala numerica verbale e una semplice scala di valutazione del dolore, molto simile alla VAS. E' lineare e ha con quest'ultima una buona concordanza. La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore.
Nessun dolore ---0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ---Il peggiore dolore immaginabile
La VNS elimina la necessita della coordinazione visiva e motoria richiesta per eseguire la VAS e offre quindi maggiori possibilita di completamento. Sembra piu utile della VAS per la misurazione nell'immediato periodo postoperatorio. L'insuccesso nel completare la scala e nell'ordine del 2%.
Un'altra scala di sollievo del dolore costituisce una variante della scala numerica verbale. Gli estremi definiscono il grado di sollievo del dolore; lo zero indica nessun sollievo, mentre il dieci indica un sollievo completo.
Nessun sollievo ---0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10--- Sollievo completo
Altre varianti della VAS comprendono una scala con una serie di espressioni facciali, che vanno dal viso sorridente al pianto, spesso utilizzata con i bambini (11).
Scala di valutazione verbale (VRS)
Questo tipo di scala e il piu semplice, e ha la maggiore probabilita di completamento, in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche. Le scale definiscono l'intensita del dolore come lieve, moderato, grave o assente; oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. Sono semplici e agevoli da somministrare. Allo stesso modo il sollievo del dolore puo essere definito come assente, lieve, moderato o buono. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali.
Questa scala si e dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche, e risulta piu accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto (12-13).
La scala verbale e limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso.
RELAZIONI DESCRITTIVE MULTIDIMENSIONALI
Diario del dolore
Un modo per valutare i comportamenti da dolore e di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attivita. Solitamente i pazienti registrano il numero di volte che compiono delle attivita specifiche (ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi) e quanto tempo dedicano ad esse. Il diario del dolore e una esposizione personale, orale o scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero. Viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e puo aiutare i medici nella diagnosi. Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia. Questo tipo di misurazione dipende da un'accurata registrazione, da parte del paziente, delle comuni attivita quotidiane.
Al paziente viene chiesto di annotare l'intensita del dolore, specie in relazione a particolari comportamenti, quali:
* Attivita quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi;
* Tipo di sonno;
* Attivita sessuale;
* Compiti specifici;
* Farmaci analgesici assunti;
* Attivita domestiche eseguite;
* Attivita ricreative svolte;
* Pasti assunti
Le informazioni raccolte da un diario del dolore possono essere utilizzate nella ricerca clinica. Esse rappresentano una catalogazione piu accurata della reale assunzione di farmaci rispetto al richiamo della memoria, considerando che un paziente che si basa solo sulla propria memoria per ricordare il consumo di farmaci tendera, in genere, a sottostimare tale consumo, specie se il farmaco e un narcotico oppure, al contrario, a riferire un maggior uso per protagonismo o questioni legali o assicurativi.
Le mappe del dolore
Mediante le mappe del dolore, ai pazienti viene chiesto di segnare (anche con matite colorare) le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test. La mappa puo essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva nella cartella clinica del paziente. Le mappe del dolore possono essere utilizzate anche per valutare le variazioni del dolore in risposta alla cura. E' stato suggerito che una rappresentazione visiva puo aiutare il medico nella diagnosi e nella scelta terapeutica. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, puo essere facilmente utilizzato da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilita nel tempo (14,15).
Un ulteriore approccio all'applicazione delle mappe e l'impiego di questo test nella valutazione del dolore in pediatria. Nei bambini piu piccoli e precluso l'uso dell'autodescrizione verbale dell'esperienza di dolore e del comportamento a esso associato, e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento.
Le mappe del dolore sono utili nella valutazione della sede e della distribuzione del dolore, ma presentano certi limiti. Esse non misurano la reale intensita del dolore. Lo strumento e inadeguato per la misurazione del dolore in certe zone, per esempio nelle cefalee. Certamente esiste la necessita di criteri piu obiettivi per la valutazione delle mappe, per evitare una sovrastima e per determinare il reale rapporto tra il significato della mappa e la sofferenza psicologica.
Scala delle espressioni facciali
La misurazione del dolore nei bambini e piu difficile. I bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, ne tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni. I metodi oggettivi di raccolta dei dati risultano molto piu attendibili che negli adulti. Un metodo non verbale innovativo e costituito dalla scala di espressioni facciali. Queste scale consistono generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravita del dolore. Il bambino e chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa (16,17,18).
Autodescrizione: uso dei termini descrittivi
La convinzione che il linguaggio potesse offrire un mezzo di descrizione dell'esperienza del dolore e stata presentata da Dallenbach nel 1939. Egli creo cinque gruppi di descrizioni verbali, che rappresentavano le caratteristiche del dolore, come la sua qualita, il decorso e le connessioni emozionali.
Nel 1971, Melzack e Torgerson continuarono questo lavoro sui termini descrittivi aggettivali, utilizzando i propri gruppi verbali per rappresentare le diverse caratteristiche del dolore. Nella stesura iniziale essi inclusero 102 termini, tratti dalla letteratura sul dolore e raggrupparono i termini in classi e sottoclassi, secondo le analogie di significato. Successivamente fu sfrondato il numero dei termini; in fine la selezione dei termini descrittivi fu ritenuta in grado di rappresentare tre componenti interconnesse ma distinte dell'esperienza del dolore: dimensione affettiva, sensitiva e valutativa. I gruppi di termini specifici furono inglobati in uno strumento di misurazione del dolore, il Pain Ratig Index, a sua volta incorporato nel McGill Pain Questionnaire.
Molti medici si sono trovati d'accordo con l'uso dei termini descrittivi per discriminare le diverse sindromi dolorose. Quanto maggiore e la loro partecipazione all'assistenza dei pazienti affetti da dolore, tanto piu essi apprezzano questa modalita di valutazione.
Il grande limite di questi questionari puo risiedere nel fatto che molti degli aggettivi riportati non sono conosciuti dalla media dei pazienti (anziani, cultura limitata, ecc.) o non rientrano nel linguaggio comune (19,20).
Melzack e Casey suggerirono che il dolore ha tre componenti: discriminativo-sensitiva, motivazionale-affettiva e cognitivo-valutativa (28). Metodi simili possono essere utilizzati per valutare le componenti affettivo-motivazionali utilizzando parametri adatti e modificando appropriatamente le istruzioni. Uno degli strumenti di valutazione di dolore usato piu frequentemente e il Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ). E' composto da 3 parti che includono una scala descrittiva (Intensita del Dolore Attuale) con numeri che corrispondono ognuno ad uno di cinque aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo), 5 (insopportabile). Una seconda parte include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del suo dolore. La terza parte e un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore. L’MPQ fornisce una grande quantita di informazioni ma richiede molto piu tempo per essere completato rispetto ad altre scale. Ci sono anche versioni ridotte che consistono in 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore, ognuno dei quali va da 0 (niente) a 3 (severo).
Misurazione psicofisica
Nell'intento di accorciare la distanza fra approccio di laboratorio e approccio clinico alcuni hanno utilizzato i metodi di "cross-modality' per misurare l'esperienza del dolore. Secondo questo metodo, un'esperienza di dolore, rappresentata da una serie di termini che descrivono il dolore stesso, viene quantificata accoppiandola a uno stimolo che riguarda una diversa modalita sensitiva, come la forza di una stretta di mano, la durata di un evento, la lunghezza di una linea o l'altezza di una voce. In tale contesto, i termini descrittivi possono essere utilizzati come risposte da scegliere da parte dei soggetti esposti agli stimoli nocivi. Il concetto di proporzionalita e centrale nell'esecuzione del procedimento. Questa tecnica probabilmente determina meno errori e fornisce risultati piu coerenti rispetto alle misurazioni con le scale per categorie. E' inoltre in grado di classificare il dolore per piu di una dimensione.
In laboratorio, le tecniche psicofisiche sono state utilizzate per i test farmacologici. I termini descrittivi vengono spesso utilizzati in quanto le parole scelte possono produrre scale obiettive di significati verbali.(6,21)
Ad esempio il Pain Perception Profile contiene tre serie di termini descrittivi, con 12 termini per ciascuna serie, tratti dall'MPQ. Questi termini rifletterebbero l'intensita del dolore nonche le qualita affettive e sensitive. Con tecniche psicofisiche, a ciascuna serie viene assegnato un valore, per poi attribuire a ciascuna componente una scala di rapporto (22).
MISURAZIONE DEGLI INDICATORI FISIOLOGICII diritti di proprieta letteraria appartengono ad A. De Nicola
Uno strumento ideale di valutazione dovrebbe misurare direttamente e oggettivamente l'esperienza del dolore e semplificare quello che e una complessa attivita neurofisiologica. Se fosse concepibile misurare le manifestazioni di attivita neuronale o cerebrale durante il dolore, questa misurazione sarebbe anch'essa insufficiente, poiche le variabili emotiva e affettiva, che rivestono una grande importanza, non verrebbero appropriatamente valutate. Gli studi che hanno correlato l'esperienza del dolore ai parametri fisiologici sono stati, finora, pochi. Sebbene alcuni campi sembrino promettere future applicazioni cliniche, l'utilita dei parametri fisiologici e biochimici e ancora attualmente limitata.
Le consuete manifestazioni fisiologiche del dolore e della sofferenza sono si distinguono, spesso, dalla componente emozionale dell'ansia che frequentemente accompagna l'esperienza-dolore, pur restandone disgiunta. Gli indici facilmente misurabili comprendono la frequenza cardiaca, la conduttanza cutanea e la temperatura.
L'oppiode endogeno ?-endorfina puo essere rilasciata durante un'esperienza di dolore acuto, come una ustione grave, e cio puo essere quantificato con tecniche appropriate. Il suo rilascio si associa alla riduzione di intensita del dolore percepito. Ne consegue che la L'oppiode endogeno ?-endorfina puo rappresentare un marcatore obiettivo di percezione del dolore. Purtroppo quest'oppioide viene liberato anche durante lo sforzo, e quindi non puo essere considerata patognomonico (23).
L'utilita delle misurazioni cliniche e di laboratorio dei potenziali evocati nella valutazione del dolore e stata gia considerata. E' stato osservato un rapporto relativo ma non assoluto fra i potenziali somatoestesici legati all'evento e le descrizioni soggettive del dolore.
MISURAZIONI OBIETTIVE DEL DOLOREI diritti di proprieta letteraria appartengono ad A. De Nicola
L'esperienza del dolore e impossibile da misurare direttamente e l'osservatore, quindi, deve inevitabilmente basarsi sulla descrizione del dolore fatta dal paziente e dimostrarne la fondatezza osservando il comportamento associato (24,25).
Il comportamento espresso durante il dolore puo comprendere i lamenti, l'assunzione di farmaci o la ricerca di un trattamento, la compromissione delle funzioni fisiche o sociali e le manifestazioni legate al dolore fisico, quali smorfie facciali, gemiti o il massaggio della parte dolente. Molte di queste azioni possono essere obiettivamente analizzate e quantizzate.
La misurazioni obiettiva del comportamento associato al dolore puo dar luogo a errori dovuti a numerose variabili, tra cui l'influenza dell'esaminatore sul comportamento del paziente, le questioni assicurative e legali, il ruolo del coniuge o di altre persone vicine al paziente. L'atteggiamento tenuto durante il dolore puo essere rinforzato e mantenuto dall'osservazione, nonostante il miglioramento della sensazione dolorifica. La cognizione che il comportamento associato al dolore puo persistere per ragioni diverse da quelle che lo hanno causato, puo aggiungere ulteriori difficolta alla misurazione oggettiva (26).
Alcuni ritengono che bisogna operare una distinzione tra le misure soggettive e quelle oggettive del dolore. Le osservazioni cliniche obiettive forniscono, probabilmente, misure piu affidabili e valide rispetto all'autodescrizione. Eppure anche i metodi cosiddetti "obiettivi" non sono completamente obiettivi. Questi strumenti non misurano direttamente lo stimolo dolorifico o la sofferenza psicologica evocata. Essi si basano su un metodo di quantificazione indiretto che, per la sua stessa natura, contiene un errore intrinseco.
Altre limitazioni all'uso dell'osservazione del comportamento come misura del dolore sono legate all'ambiente nel quale tali misurazioni avvengono. La maggior parte delle osservazioni si verificano in condizioni cliniche, mentre il comportamento del paziente a casa non viene considerato (27). I diritti di proprieta letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nicola
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IL DOLORE NEUROPATICO ED IL SUO APPROCCIO TERAPEUTICO
