Lezioni di Semeiologia del Dolore - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Universita di L'Aquila
Estratto dal libro "La visita del paziente con dolore". Edizione YearBook, 1999.
IMPORTANZA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE
Come negli altri settori della medicina, la conoscenza della storia clinica e una parte importante dell'esame di un paziente affetto da una patologia dolorosa. Con la raccolta della storia clinica, possono essere chiariti i fattori che influenzano lo stato attuale del paziente, tenendone conto nella pianificazione della terapia.
E piu facile raccogliere i dati anamnestici mediante un questionario che puo essere inviato al paziente prima della visita o proposto al momento della visita o del ricovero. L'uso di tale questionario, naturalmente, non esclude la necessita di un esame diretto del paziente, che offre al medico l'opportunita di valutare dati verbali e non verbali. E’ chiaro che non tutti i pazienti sono in grado di compilare un questionario. In questo possono essere aiutati da personale addetto.
Alcuni pazienti, specie i nevrotici, possono arrivare alla visita con minuziosi appunti scritti sulla storia del dolore e con documentazioni, spesso datate, cisca indagini e visite eseguite.
Le seguenti notizie sono ritenute essenziali per una conoscenza approfondita della storia clinica del paziente.
STORIA PERSONALE
Informazioni generali
Comprendono nome, sesso, eta, e data di nascita. In particolare il sesso e l’eta rivestono importanza nella fase diagnostica in quanto alcune patologie dolorose sono possono essere prevalenti in alcune fasce di eta. Ad esempio patologie degenerative articolari si verificano specie dopo i 60 anni o la cefalea muscolotensiva che e piu tipica di soggetti sotto i 50 anni. E utile richiedere anche l'indirizzo ed il numero di telefono per facilitare i contatti col paziente durante il follow-up o per eventuali altre comunicazioni. Utile anche il recapito del medico di famiglia per gli eventuali contatti o consulti.
Livello culturale
Il livello culturale del paziente puo influenzare la risposta alla terapia. Sembra che maggiore sia il grado di cultura, piu probabile e il beneficio derivante dalla terapia. Anche se pazienti con mediocre livello culturale possono essere piu facilmente suggestionabili.
Inoltre esso puo influire sulla giusta osservanza della terapia prescritta (dosi corrette, orari stabiliti, modalita, ecc.).
Professione
Anche questo e un fattore importante nella risposta alla terapia, in quanto, ad esempio, gli operai mostrano, in genere, risposte meno favorevoli alla terapia rispetto agli impiegati ed ai professionisti. E’ probabile che in questi ultimi giochi maggiormente la quota-placebo insita in quasi tutte le terapia.
Lavoro attuale
Il lavoro sembra avere una forte influenza sui risultati della terapia. I lavoratori a tempo pieno o part-time traggono maggiori benefici dalla terapia rispetto a coloro i quali sono a riposo per malattia o disoccupati. Il rinforzo negativo di pensare alla malattia e di vedersi ammalato a letto o senza un lavoro puo influire sui risultati. Il paziente che ha un conflitto legale/assicurativo con l'azienda in genere mostrera una sintomatologia ed una risposta alla terapia condizionata dall'interesse a riscuotere premi assicurativi o a superare utilmente il contenzioso legale.
Stato civile I diritti di proprieta letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998
E importante sia per motivi legali che per valutare le possibilita di assistenza del paziente.
Valutazione del rapporto coniugale
Anche questo e un mezzo per valutare le possibilita di assistenza del paziente e determinare l'impatto del dolore sulla sua vita. Il dolore puo essere utilizzato da un coniuge per "attirare" l’attenzione oppure come "punizione" verso il partner.
Ambiente familiare
Il paziente vive in un nucleo familiare o con amici? Vi sono membri della famiglia affetti da malattie croniche o dolorose? Le risposte a tali domande rivelano la natura del sistema assistenziale o la possibilita di un condizionamento verso la cronicizzazione. Molte malattie dolorose invalidanti (ad esempio il cancro) diventano la "malattia della famiglia" oltre che dell’individuo. Un ambiente familiare dove esistano conflitti tra i membri influisce negativamente sulla guarigione e sulla riuscita della terapia.
Origine etnica
E stato dimostrato che l'etnia del paziente ha una notevole influenza sulla percezione e sulla risposta del paziente al dolore. Per alcune culture esso puo essere considerato come un’evento ineluttabile.
Religione
Il paziente potrebbe rifiutare alcuni trattamenti terapeutici o potrebbe avere un'alterata percezione del dolore a causa della sua religione. Il dolore puo essere visto come "giusta punizione" per il "peccato" commesso o come una via per la "redenzione".
Stato sociale
I pazienti che normalmente svolgono una vita sacrificata, in generale, hanno una soglia del dolore piu alta di quelli svolgono una vita agiata e priva di problemi finanziari. I sacrifici quotidiani ed il lavoro pesante fanno sopportare meglio il dolore. Come pure le persone meno agiate o povere difficilmente si ammalano di cefalea psicogena o di dolori con prevalente componente ansiosa.
STORIA DEL DOLORE
La caratterizzazione del dolore e della risposta del paziente e uno degli elementi chiave della terapia. Valutando e studiando il tempo e modalita d’inizio, la localizzazione, la qualita, la durata e l’intensita del dolore, le risposte del paziente ed i fattori psicologici che contribuiscono ai meccanismi di risposta del paziente, il medico puo stabilire il miglior trattamento terapeutico.
Tempo e modalita d’inizio
Quando il dolore e iniziato (da quando tempo e se dopo un’evento traumatico o senza causa apparente, dopo la gravidanza, ecc.) e come e iniziato (lentamente, improvvisamente, dopo un lavoro ripetiti, voecc.)
Localizzazione del dolore
La localizzazione e la distribuzione del dolore aiutano a determinare il tipo di patologia dolorosa presentata dal paziente, per es. centrale o periferica (irradiazione, dolore riflesso, ecc.). Il racconto del paziente e determinante. Distribuzioni e localizzazioni bizzarre devono far sospettare problemi psichici o motivazioni diverse (conflittualita con il datore di lavoro, problemi con le assicurazioni, desiderio di prepensionamento, ecc.)
Descrizione del dolore
Spesso i pazienti sono vaghi riguardo alla localizzazione del dolore. Puo essere utile farsi indicare le parti interessate su una mappa del corpo umano. Alcuni pazienti loquaci sono estremamente prolissi e fantasiosi fino al punto di fuorviare l’attenzione del medico sul problema-dolore: essi devono essere indotti vivamente a rispondere alle domande senza dilungarsi in descrizioni inutili. Altri ancora possono riportare lunghe liste di eventi patologici, dolorosi e non, appuntati in quaderni con precisione nevrotica. Gran parte dei pazienti doloranti cronici tende, durante la visita, a "prendere in mano le redini" del colloquio tentando di orientare il discorso verso argomenti e notizie che reputa importanti o vuol segnalare al medico come tali. Questo atteggiamento deve essere ostacolato. Questo e spesso un comportamento seguito da pazienti con dolori psicogeni e/o con notevole componente nevrotica che vuole mirare a mascherare, istintivamente o anche volontariamente, la natura del dolore.
Durata
I pazienti con sintomi dolorosi di durata inferiore a sei mesi sembrano rispondere meglio alle terapie mediche, mentre quelli con dolore da piu di due anni e improbabile che rispondano ad alcuni trattamenti. Se il dolore e cronico, il medico dovrebbe accertare se vi sia stato un cambiamento recente nell’intensita, nella distribuzione o nella qualita del dolore.
Cause di comparsa del dolore
Gli infortuni sul lavoro hanno una relazione negativa con il successo della terapia. Inoltre, la risposta alla terapia puo essere influenzata in senso negativo se il dolore si e manifestato in seguito ad un intervento chirurgico o e conseguente ad un incidente stradale. In generale la speranza di un indennizzo assicurativo influenza molto negativamente la guarigione.
Caratteristiche del dolore
Il momento della comparsa del dolore, l'intensita, la qualita e l'irradiazione sono indicativi sia per la diagnosi che per le possibili terapie.
Risposta del dolore alle attivita
La determinazione di quali attivita allevino il dolore e di quali lo aggravino e indicativa per la ricerca delle cause che hanno provocato il dolore e per i possibili trattamenti. Principalmente il rapporto del dolore con le attivita lavorative, quelle ricreative ed il sonno sono estremamente indicative. Un paziente che dorme regolarmente verosimilmente ha un’intensita del dolore non elevata rispetto ad un paziente che dorme poco o niente. Un paziente che guida regolarmente e probabile che ha una lombalgia sopportabile.
Sintomi associati
Il paziente presenta altri sintomi in associazione al dolore? Presenta torpore o parestesie, debolezza, disfunzione intestinale o urinaria, diminuzione della temperatura, aumento della sudorazione, cianosi o edema? E presente dolorabilita locale, iperestesia, iperalgesia, ipoalgesia o anestesia?
Miglioramento o peggioramento
Devono essere indagate situazioni o condizioni ambientali e climatiche che possono migliorare o peggiorare il dolore: caldo, freddo, vento, umidita, sonno, fatica, stress, lavoro, riposo, ecc.
ANAMNESI TERAPEUTICA
Terapie precedenti
Spesso il paziente cronico si rivolge al medico dopo una lunga serie di trattamenti. La loro conoscenza evita spese e frustrazioni da parte del paziente, provocate da trattamenti ripetitivi. Cosa e gia stato tentato, e quali trattamenti sono stati efficaci?
Precedenti interventi chirurgici
Se il paziente e gia stato sottoposto ad interventi chirurgici specifici per la patologia dolorosa, e meno probabile che si possano ottenere risultati positivi. Infatti, diversi interventi chirurgici influenzano negativamente la prognosi, ed alcune operazioni possono complicare il successivo trattamento. Per esempio, la fusione delle vertebre lombari puo rendere difficoltose o impossibili le iniezioni epidurali.
Farmaci
E indispensabile che il medico conosca quali farmaci, analgesici e non, assume il paziente in modo da stabilirne l'uso, l'abuso, le interazioni e l'efficacia della terapia. E bene registrare i miglioramenti e la durata dell'effetto degli analgesici, gli effetti collaterali presentati dai farmaci assunti precedentemente ed attualmente, annotare i farmaci che non hanno avuto effetto. E’ stato quel farmaco, impiegato in precedenza, in maniera corretta per tempi e dosi? Gli effetti secondari avuti sono sicuramente da imputare a quel farmaco? Si puo fare niente per minimizzare o annullare gli effetti indesidarati?
Esami di controllo
Occorre stabilire se vi sia qualche interazione tra la patologia dolorosa ed altre patologie. Patologie preesistenti potrebbero complicare o controindicare alcuni trattamenti terapeutici.
Tests diagnostici
Al momento del ricovero dovrebbero essere riesaminate tutte le precedenti radiografie e le analisi di laboratorio disponibili.
Precedenti ricoveri o visite
Il paziente dovrebbe fornire cartelle cliniche precedenti e risultati di precedenti visite. Non bisogna mai fidarsi delle "diagnosi" o di "referti" raccontati e riferiti a voce dal paziente.
ABUSI
Alcolismo
Occorre esaminare il grado di uso/abuso di alcol ed anche se esso venga assunto per alleviare il dolore. Ogni abuso ostacola il successo della terapia. Le epatopatie indotte da alcolismo possono modificare la cinetica degli analgesici in genere riducendone l’eliminazione.
Fumo I diritti di proprieta letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998
Alcune patologie dolorose, soprattutto vasospastiche, possono essere aggravate dalla nicotina.
Farmaci
Alcuni pazienti possono avere dipendenza psichica da alcuni farmaci analgesici e non. Difficilmente faranno a meno di "quella" compressa ritenuta indispensabile. Spesso l’eliminazione di tali abitudini puo inficiare l’intera terapia antidolorifica, facendo riemergere ansia o depressione, per cui puo essere strategico lasciare che il paziente continui a prendere "quel" farmaco aggiungendo ad esso la terapia ritenuta opportuna.
ALTRI FATTORI INFLUENZANTI L'ESITO DELLA TERAPIA
Lavoro
L'esame del tipo di lavoro, come ad es. lavoro fisico leggero, pesante, ripetitivo, in posture anomale, traumatizzante per certe articolazioni o tendini, aiuta a determinare fino a che livello il lavoro abbia contribuito alla patologia dolorosa del paziente e se e possibile che il paziente riprenda la propria attivita lavorativa.
Compenso/Invalidita
Se un paziente riceve una forma di remunerazione economica per la sua malattia, puo avere interesse a non rispondere alle terapie, ingigantire i propri problemi dolorosi e fuorviare il medico nella diagnosi corretta.
Procedimenti legali
Come nel caso precedente, vi potrebbe essere interesse a non mostrare miglioramenti in caso di possibili vantaggi economici per un procedimento legale. Spesso questo genere di pazienti si ricovera o si reca all’ambulatorio di terapia del dolore specie per chiedere relazioni scritte o certificazioni che pensa di esibire a conforto del proprio stato di malattia.
Disturbi del sonno
L'insonnia ed il risveglio frequente generalmente sono causati da un dolore persistente o dall'ansia e dalla depressione che accompagnano il dolore, o anche da questi fattori associati. La conta delle effettive ore di sonno puo essere un utile indice dell'efficacia della terapia analgesica e dell'andamento della malattia.
Gradi di attivita
Il dolore ha un effetto pluridimensionale sul paziente che si riflette in cambiamenti delle attivita professionali, sociali, ricreative e sessuali. La determinazione del tempo e della capacita ad eseguire alcune attivita di vita quotidiana e un elemento importante nella storia clinica del paziente. E’ probabile che il paziente che continua la sua attivita lavorativa, sociale e ricreativa abbia un livello di dolore non elevato, mentre il paziente che rinuncia completamente alle abituali attivita, hobby, viaggi, ecc. sia affetto da un dolore di grado elevato.
Aspettative del paziente I diritti di proprieta letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998
Cosa si aspetta il paziente dalla terapia: la completa liberazione dal dolore o la sua riduzione ad un livello piu tollerabile? Il paziente che riferisce di non aspettarsi nulla o molto da quella visita o dalla terapia difficilmente avra una guarigione o un miglioramento, in quanto lo stato ansioso/depressivo puo vanificare gli effetti degli interventi terapeutici. LA VISITA DEL PAZIENTE CON DOLORE: L'ESAME FISICO (di A. De Nicola)
Lezioni di Semeiologia del Dolore - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Universita di L'Aquila
Estratto dal libro "La visita del paziente con dolore". Edizione YearBook, 1999.
L'esame fisico del paziente affetto da sintomatologia dolorosa richiede da parte del medico una certa esperienza specie nell'esame neuromuscoloscheletrico. Sebbene il dolore possa riconoscere molteplici cause, in generale l'esame fisico del sistema nervoso, muscolare e scheletrico rimangono quelli fondamentali. Per lo studio del dolore viscerale e importante seguire una corretta procedura mediante esami clinici e di laboratorio. Resta fondamentale, comunque, una visione d’insieme dello stato di salute in relazione al sintomo-dolore.
I PUNTI FONDAMENTALI DELL'ESAME FISICO
E bene che l'esame fisico venga effettuato in maniera sistematica. Teoricamente l'esame fisico dovrebbe comprendere i seguenti punti.
Selezione dei dati
Il medico dovrebbe predeterminare i principali elementi da esaminare. Per esempio, i sintomi riguardanti la regione lombosacrale (mal di schiena) richiedono l'esame del tratto lombosacrale della colonna vertebrale, dei riflessi degli arti inferiori, e delle condizioni neurologiche. In caso di pazienti che presentano un dolore diffuso e la cui storia clinica suggerisce un probabile disturbo generalizzato, come ad es. in una sindrome algica miofasciale o una fibrosite, e necessario un esame piu completo delle articolazioni periferiche, dei tratti cervicale, toracico e lombosacrale della colonna vertebrale, la valutazione della deambulazione ed esami neurologici. Quindi, la scelta dei dati da esaminare e il passo piu importante dell'esame fisico.
Raccolta dei dati
L'esaminatore procede quindi a raccogliere sistematicamente i dati selezionati. E necessario ricercare ulteriori anomalie che potrebbero richiedere uno studio piu approfondito. Per esempio la scoperta di iperreflessia degli arti inferiori puo rendere necessaria la ricerca di un interessamento corticospinale, quali i segni di Babinski, e di un interessamento del cordone posteriore del midollo spinale, per cui sarebbero necessari esami della sensibilita propriocettiva e vibratoria. Nel corso di questo approccio pratico e sistematico, i dati vengono raccolti in diverse fasi e con il paziente in diverse posizioni. Per esempio, si possono ottenere informazioni mentre il paziente e seduto, in posizione clinostatica, ortostatica ed infine osservandone la deambulazione.
Analisi ed integrazione dei dati
Poiche i dati vengono raccolti in diversi momenti, l'esaminatore deve integrare le informazioni raccolte, scegliere quelle significative, delineare un quadro clinico che risponda ai dati anamnestici, ed infine stabilire la possibile fisiopatologia. I dati contraddittori possono richiedere altri esami. Per esempio, durante la visita iniziale, si puo scoprire l'atrofia di un gruppo di muscoli a cui non corrispondono anomalie neurologiche. L'esame piu attento di altri gruppi di muscoli innervati dallo stesso nervo periferico o dalla radice nervosa che innerva il muscolo atrofizzato puo essere utile per determinare se esiste un quadro clinico di atrofia neurologica o se si tratta semplicemente di atrofia da non uso.
Identificazione del problema
L'esame fisico si prefigge lo scopo di ottenere i dati appropriati e di correlare i reperti con le informazioni anamnestiche. Lo scopo finale dell'esaminatore e quello di identificare e diagnosticare la patologia sottostante. Effettuata la diagnosi, passi successivi sono la ricerca e l'attuazione della soluzione al problema. Una scheda di autovalutazione orientata per problemi puo essere utile per alcuni pazienti. Ad esempio si elencano le parti del corpo e per ognuna si fa assegnare un punteggio arbitrario da 0 a 5, dove 0 sta per nessun problema e 5 sta per un problema grave (doloroso e non). In questo modo il paziente viene piu facilmente invogliato ad esprimere e quantificare una misura del suo problema.
PRINCIPI GENERALI
Esame della storia clinica del paziente
Fin dall'inizio dell'esame fisico, il medico dovrebbe disporre di un'anamnesi sufficientemente dettagliata ottenuta direttamente dal paziente o integrata con un sistema di raccolta di dati, come ad esempio un questionario sul dolore. L'esaminatore deve valutare tutti i dati a disposizione e informarsi circa le risposte date dal paziente nel questionario, notando i dati contrastanti ed incoerenti che il questionario piu facilmente del colloquio mette in evidenza.
Occorre prendere nota del comportamento emotivo del paziente durante il colloquio anamnestico e l'esame fisico. Le informazioni anamnestiche devono comprendere non solo l’aspetto medico del disturbo principale, la storia della malattia attuale e le precedenti cure mediche, ma anche i cambiamenti fisici, sociali, psicologici, professionali e dello stile di vita che sono scaturiti dalla patologia dolorosa e le attuali condizioni del paziente.
Alcuni pazienti si presentano alla visita accompagnati da un parete prossimo o da un amico: questa abitudine dovrebbe essere evitata. Infatti il paziente puo essere condizionato positivamente o negativamente nelle risposte; alcune volte l'accompagnatore parla per il paziente e risponde in vece del paziente alle domande del medico. Questo inficia l'attendibilita dei dati.
Protocollo dell'esame
L'esame fisico deve essere eseguito in modo sistematico. Ogni situazione e differente. In tutti gli esami, comunque, il paziente viene fatto svestire affinche sia facilmente accessibile e visibile la parte del corpo che necessita di essere esaminata. Il paziente dovrebbe essere osservato mentre si sveste, il che potrebbe fornire utili informazioni (togliere la camicia, sfilare le calze, slacciare la cintura, ecc.). Dovrebbe indossare un comodo camice che garantisce la privacy mentre allo stesso tempo da al medico l'opportunita di esaminare le parti del corpo piu sintomatiche.
L’aspetto del paziente
Durante il colloquio il medico deve osservare le espressioni del paziente, gli atteggiamenti, le inflessioni della voce, le reazioni di evitamento di domande particolari, la postura sulla sedia, i movimenti delle mani, le espressioni del volto, ecc. Questa osservazione puo dare informazioni utili e complementari all’esame fisico vero e proprio.
Valutazione dello stato emotivo del paziente
Il paziente e depresso? Presenta uno stato emotivo eccessivo? Occorre fare attenzione all'emotivita con la quale viene descritta la storia clinica e come il paziente collabora. Mostra comportamenti esagerati nel tentativo di dimostrare e legittimare la lunga storia della sua malattia come se nessuno in passato avesse mostrato interesse per i suoi sintomi? Manifesta risposte inadeguate, incoerenti e non fisiologiche? Cio viene spesso riscontrato in situazioni in cui la minima palpazione provoca un allontanamento della parte palpata con marcate torsioni del corpo, per timore che il dolore venga maggiormente avvertito. Analogamente si puo osservare che un paziente usa a volte un bastone ed altre volte mostra un comportamento doloroso esagerato, come "simbolo" esteriore per dimostrare la propria inabilita. A volte puo venire coperto con cappelli ed indumenti pesanti in piena estate a sottolineare una presunta influenza di "correnti d'aria" ed a "protezione" da mutamenti climatici sul dolore.
Il linguaggio corporeo del paziente e un valido strumento per il medico poiche dimostra approvazione, ira, diffidenza o ansia che devono essere chiarite per una diagnosi ed un programma terapeutico. A volte gia per telefono, ancor prima della visita, il paziente puo dare utili notizie sullo stato emotivo. Tipico dei pazienti ansiosi sofferenti di dolori cronici e la pretesa di una visita immediata, lamentandosi di un appuntamento procrastinato di qualche giorno.
Esame del sistema muscoloscheletrico
L'esame del sistema muscoloscheletrico consiste nello studio delle articolazioni della zona colpita valutando la presenza di edema, discromie, calore al termotatto e dolorabilita. L'ampiezza del movimento delle articolazioni deve essere esaminata e misurata in gradi. Successivamente si esegue l'esame dei muscoli mediante palpazione per cercare un'eventuale dolorabilita, punti trigger e mioclonie. Spesso si possono osservare e misurare la lunghezza e l'accorciamento di muscoli, quali il gastrocnemio e i poplitei.
E' necessario valutare la posizione della colonna vertebrale e le eventuali accentuazioni o appiattimenti delle normali curvature o la presenza di curve laterali, come, ad es. in caso di scoliosi, annotando il livello vertebrale in cui si localizza la convessita scoliotica.
Esame neurologico
L'esame del sistema nervoso periferico consiste nella valutazione della forza muscolare, dei riflessi tendinei superficiali e profondi e della sensibilita. Puo essere necessario registrare dettagliatamente i risultati dell'esame del sistema nervoso centrale, comprendente lo stato mentale e la funzionalita cognitiva e dei nervi cranici, a seconda dei sintomi e della fisiopatologia.
Forza muscolare
La forza muscolare dovrebbe essere misurata seguendo un criterio standard. Puo essere usato il sistema neurologico che si basa su una scala da 0 a 5 .
Riflessi
Bisogna stabilire quali riflessi tendinei profondi esaminare e riportare i risultati secondo una scala da 1+ a 4+: 1+ quando i riflessi tendinei profondi sono ottenuti con un rinforzo, 2+ rappresenta i valori normali, 3+ indica riflessi iperattivi e 4+ e il clono.
Esame della sensibilita
Analogamente, l'esame della sensibilita dovrebbe essere specifico con indicazione delle aree esaminate e dei metodi usati per l'esecuzione dell'esame. Pe esempio un il medico che abbia studiato una radicolopatia lombare puo indicare che "l'esame della sensibilita alla puntura di spillo e la digitopressione del dermatomero L5-S1 destro e normale".
Registrazione dei dati
L'esaminatore deve evitare di usare termini generici come "riflessi tendinei profondi e sensibilita fisiologici". Tale annotazione non e d'aiuto dando origine a difficolta quando si confrontano due esami successivi. Resta inteso che il parametro ed il dato non riportato non si intende normale ma si intende non eseguito o sconosciuto.
Esame della deambulazione
L'esame della deambulazione del paziente fornisce utili informazioni. Per lo studio della deambulazione si dovrebbero eseguire un esame neurologico e muscoloscheletrico. La debolezza muscolare che potrebbe non essere notata in una posizione statica puo divenire evidente nell'esame dinamico della deambulazione. Analogamente, si possono evidenziare l'assenza della sensibilita propriocettiva e di posizione delle articolazioni e le difficolta di coordinazione, come la dismetria dovuta a patologie cerebellari.
Per l'esame della deambulazione bisogna tener presente le sue fasi:
1. La fase di impostazione comprende l'attacco del calcagno, l'appiattimento del piede, la posizione intermedia e lo stacco del piede dal terreno. Durante questa fase, un dolore ad un arto puo provocare un'alterazione posturale, o un incurvamento dal lato dove il paziente fa il passo. Tutti questi segni suggeriscono la presenza di un'andatura antalgica o dolorosa.
2. La fase di impostazione dovrebbe consistere di un lieve colpo di calcagno e dell'appiattimento del piede, con le dita che sopportano gran parte del peso del corpo. Nella posizione intermedia, la debolezza del gluteo medio puo causare un barcollamento verso il lato colpito, risultante in un'andatura ancheggiante.
3. La fase di oscillazione comprende l'accelerazione, la fase intermedia e la decelerazione. Durante l'accelerazione, la caviglia e in flessione dorsale, il ginocchio e flesso, e l'articolazione dell'anca e flessa. Durante la decelerazione, i bicipiti femorali si contraggono per rallentare la fase di oscillazione ed il ginocchio si estende per iniziare il movimento del calcagno.
Anomalie della deambulazione
Andatura larga
Il medico osserva la distanza dei piedi, che non dovrebbe superare i 5-10 cm da calcagno a calcagno. Un'andatura larga e sintomo di instabilita e puo indicare una perdita delle funzioni sensitive, come nel caso di una neuropatia periferica, e la mancanza della sensibilita propriocettiva, come nel caso di malattie del cordone posteriore, o di una disfunzione cerebellare. La lunghezza media di un passo e di circa 40 cm. In caso di dolore ad un arto, di dolore unilaterale alla colonna vertebrale, o di debolezza muscolare, la lunghezza del passo puo essere minore da un lato.
Cause delle anomalie
Le anomalie della deambulazione possono manifestarsi in seguito ad indebolimento, instabilita o dolore muscolare. Per esaminare la forza e la stabilita degli arti inferiori, si puo chiedere al paziente di camminare sui talloni o sulle punte. Facendolo accovacciare e rialzarsi o sollevarsi sulle punte per dieci volte si puo evidenziare un'eventuale asimmetria e debolezza dei quadricipiti e del flessore plantare (gruppo muscolare del gastrocnemio-soleo).
Esempi di debolezza muscolare sono costituiti dall'indebolimento dei dorsiflessori della caviglia nelle radicolopatie del segmento L4 o L5, che provoca un'andatura a piede cadente; dall'indebolimento dei muscoli di L5, che provoca debolezza del gluteo medio e barcollamento; o dall'indebolimento dei quadricipiti, che provoca uno scatto del ginocchio in estensione durante la fase di impostazione.
Esempi di instabilita sono un'andatura larga a causa di una neuropatia periferica, un'andatura atassica per disfunzione cerebellare, e l'inarcamento del ginocchio dovuto allo spostamento del ginocchio all'interno.
Esempi di dolore comprendono un'andatura antalgica o un'andatura non fisiologica in pazienti con dolore cronico.
UNO SCHEMA PRATICO
Viene descritto di seguito un esame sistematico della colonna vertebrale e degli arti.
Paziente seduto
Dopo aver esaminato l'anamnesi del paziente selezionato i dati da approfondire, si raccolgono le seguenti informazioni facendo stare il paziente seduto.
Ampiezza del movimento articolare
La mobilita articolare dovrebbe essere esaminata passivamente. Un'articolazione potrebbe essere limitata nei movimenti attivi a causa di debolezza o di inibizione dolorosa. Ricercare eventuali asimmetrie delle articolazioni, e notare ogni asimmetria nei movimenti passivi tra le articolazioni degli arti superiori. Con il paziente in posizione seduta, si possono esaminare:
1. Dita - Tutto le dita dovrebbero essere in grado di toccare la piega distale del polso. Il pollice dovrebbe potersi opporre e toccare la punta e la base del mignolo.
2. Polso - flessione ed estensione del polso, deviazione radiale ed ulnare.
3. Articolazione radioulnare - pronazione e supinazione con il gomito flesso a 90°.
4. Estensione e flessione del gomito
5. Spalla - Flessione in avanti. abduzione, rotazione esterna ed interna della spalla tenuta abdotta a 90°, estensione della spalla.
6. Caviglia - flessione dorsale e flessione plantare.
7. Ginocchio - estensione e flessione.
8. Anca - flessione, rotazione esterna ed interna. L'estensione dell'anca deve essere esaminata in posizione supina, eretta o prona.
Esame della forza muscolare
Nella posizione seduta, si puo esaminare la forza statica dei gruppi muscolari principali degli arti superiori ed inferiori.
Tavola dei gradi muscolari
Gradi muscolari Descrizione
5 - normale Ampiezza completa del movimento contro gravita con piena resistenza
4 - buono Ampiezza completa del movimento contro gravita con qualche resistenza
3 - discreto Ampiezza completa del movimento contro gravita
2 - scarso Ampiezza completa del movimento con effetto di gravita eliminato
1 - molto scarso Presenza di scarsa contrattilita. Nessun movimento articolare
0 - nullo Nessuna evidenza di contrattilita
1. L'esame della forza degli arti superiori puo fornire una prova indiretta dell'interessamento di una radice nervosa.
2. Gli abduttori della spalla e i flessori del gomito danno informazioni circa la radice C5.
3. I flessori del gomito e gli estensori del polso, soprattutto l'estensore carpo radiale, danno informazioni circa la radice C6
4. Gli estensori del gomito, i flessori del polso e gli estensori delle dita danno informazioni circa la radice C7.
5. I flessori delle dita ed i muscoli interossei per l'abduzione e l'adduzione delle dita, danno informazioni circa la radice C8.
6. L'abduzione delle dita fornisce informazioni circa la radice T1.
7. La forza del tibiale anteriore con la dorsiflessione della caviglia da informazioni circa le radici L4 ed L5, soprattutto L5 ed il nervo peroniero
8. La forza dell'estensore lungo dell'alluce da informazioni circa la radice L5 ed il nervo peroniero profondo.
Riflessi tendinei profondi
I riflessi tendinei profondi possono essere esaminati in posizione seduta e forniscono le seguenti informazioni.
1. Il riflesso bicipitale da informazioni principalmente sulla radice C5.
2. Il riflesso brachioradiale da informazioni sulla radice C6.
3. II riflesso tricipitale da informazioni sulla radice C7.
4. Il riflesso patellare da informazioni sulla radice L4.
5. Il riflesso achilleo da informazioni sulla radice S1.
6. Il riflesso tibiale posteriore e popliteo da informazioni sulla radice L5.
7. Il riflesso di Babinski puo dare informazioni sul tratto corticospinale e sull'interessamento di qualche motoneurone superiore.
Sensibilita
La posizione seduta da la possibilita di esaminare la sensibilita alla puntura di spillo e alla pressione.
1. L'esame della sensibilita della regione superolaterale del braccio da informazioni sulla radice C5 e sul nervo ascellare.
2. L'esame della sensibilita dell'avambraccio laterale, del pollice, dell'indice e di meta del medio da informazioni sulla radice C6 e sui rami sensitivi del nervo muscolocutaneo.
3. Il medio da informazioni sulla radice C7.
4. L'anulare ed il mignolo danno informazioni sul nervo ulnare e la radice C4.
5. La regione mediale del braccio da informazioni sul nervo cutaneo brachiale mediale e sulla radice T1.
6. Nell'arto inferiore, lo spazio membranoso tra il primo ed il secondo dito del piede puo dare informazioni sulla radice L5.
7. La faccia laterale del piede da informazioni sulla radice S1.
8. La regione anteriore della coscia da informazioni sulle radici dei nervi L2 e L3.
9. La regione anteriore della gamba da informazioni sulla radice del nervo L4.
10. La regione anterolaterale della coscia da informazioni sul nervo cutaneo femorale laterale (meralgia parestetica).
Movimenti della colonna cervicale
La posizione seduta e eccellente per l'esame dei movimenti della colonna cervicale in flessione, estensione, rotazione ed inclinazione laterale.
Esami speciali I diritti di proprieta letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998
La posizione seduta offre anche l'opportunita di esaminare la sensibilita di posizione delle articolazioni degli arti inferiori e la sensibilita vibratoria degli arti superiori ed inferiori.
In posizione seduta e possibile eseguire la manovra di Lasegue, che puo successivamente essere ripetuta in posizione supina.
Un segno di Lasegue positivo consiste nell'irradiazione del dolore nel territorio di distribuzione del nervo periferico, che generalmente si estende al di sotto del ginocchio. Dolore lombare o smorfie durante l'esecuzione di un test di Lasegue, comunque, non sono un segno di positivita. II medico dovrebbe invece registrare gli esatti sintomi descritti dal paziente, quali dolore dietro al ginocchio o nella zona lombare.
Nella posizione seduta si possono eseguire altri tests specifici, quali l'esame dei nervi cranici e la palpazione delle aree scapolare, paraspinale cervicale, paraspinale toracica e paraspinale lombare che richiedono una posizione rilassata. In posizione seduta possono essere eseguiti anche esami cerebellari, come il movimento tallone-cresta tibiale, dito-dito e dito-naso, l'esame della disdiadococinesia, con rapidi movimenti alternato delle dita verso il pollice, e l'esame della dismetria, facendo battere alternativamente la faccia dorsale e palmare della mano sulla coscia.
In tale posizione puo essere valutato il tono muscolare, evidenziando un'eventuale ipertonia indicativa di una patologia dei motoneuroni superiori o di uno spasmo muscolare localizzato. Occorre sempre cercare eventuali asimmetrie quando si eseguono i suddetti tests.
Paziente in posizione supina
Dopo aver esaminato il paziente in posizione seduta, passa alla posizione supina. In tale posizione si possono effettuare i seguenti esami.
* Sollevamento della gamba estesa.
* Il test di Patrick riguarda le patologie dell'articolazione dell'anca e della regione sacroiliaca. Comprende la flessione, l'abduzione, la rotazione esterna e l'estensione dell'articolazione dell'anca. Una patologia dolorosa a livello dell'articolazione dell'anca viene spesso riferita a livello del triangolo femorale anteriore, mentre una patologia dolorosa dell'articolazione sacroiliaca viene riferita a livello dell'articolazione omonima.
* In questa posizione puo essere eseguito il test di Thomas per esaminare la flessione o la contrattura dell'anca.
* In posizione supina si puo eseguire il test di Hoover, in cui il paziente spinge contro una resistenza per sollevare la gamba mentre l'esaminatore controlla la pressione sull'altro calcagno. Quando il paziente cerca di sollevare la gamba, esercita una pressione sul calcagno controlaterale facendo leva su di esso; l'esaminatore puo avvertire questa pressione verso il basso sulla mano. Se il paziente non fa pressione sul calcagno quando cerca di sollevare la gamba, puo essere segno di non collaborazione. In posizione supina si ha la possibilita di esaminare in modo piu specifico l'articolazione del ginocchio, della caviglia e dell'anca. Inoltre, si puo esaminare anche l'articolazione sacroiliaca.
Paziente in posizione prona
In posizione prona possono essere palpati i processi spinosi vertebrali valutando la dolorabilita alla digitopressione e lo stato dei muscoli paravertebrali.
Puo essere eseguito il test di estensione dell'anca, che se positivo riproduce i sintomi dolorosi della parte anteriore della coscia riscontrati nella radicolopatia del segmento L4.
Paziente in posizione eretta I diritti di proprieta letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998
Occorre osservare il paziente quando passa dal la posizione supina a quella eretta. Presenta comportamenti anomali o non ha difficolta? In posizione eretta possono essere effettuati i seguenti esami.
* Misura dell'altezza della cresta pelvica per verificare se e presente inclinazione, obliquita pelvica, o differenza di lunghezza degli arti inferiori.
* La mobilita lombosacrale e toracolombare puo essere valutata con il paziente chinino e misurando la distanza da terra delle punte delle dita.
* Un esame piu accurato della mobilita toracolombare puo essere eseguito mediante il test di Schober. In questa posizione, si traccia sulla colonna vertebrale una linea di 15 cm e si misura l'ampiezza dei movimenti della colonna. Ci si aspetta un'escursione di 4-5 cm. Inoltre, la mobilita interspinosa puo essere esaminata ponendo, quando possibile, le punte delle dita sui processi spinosi.
* Questa posizione permette la palpazione del grande trocantere, della tuberosita ischiatica, dell'incisura ischiatica, e dei muscoli scapolari paraspinali, cervicali, toracolombari e sacrali.
* La posizione eretta da la possibilita di valutare il segno di Romberg.
* La postura deve essere osservata davanti, di dietro e di lato. Si deve esaminare la normale curvatura della colonna vertebrale e valutare se la curva lordotica e appiattita o accentuata e se la cifosi toracica e accentuata.
* Si puo far espandere il torace per esaminare l'eventuale rigidita della colonna e della parete toracica. Devono essere messe in evidenza le asimmetrie e l'equilibrio.
CURARE IL DOLORE DA CANCRO
Linee - guida (di A. De Nicola)
presentazione di G. Varrassi
Indice
Prefazione
Introduzione
Cos'e il dolore da cancro?
La strategia terapeutica
Terapia farmacologica
APPROCCIO SEQUENZIALE
INDIVIDUAZIONE DELLA DOSE
ORARI FISSI
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
ASSOCIAZIONI FARMACOLOGICHE
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE
NON DARE PLACEBO
PREVENZIONE E CURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI
La strategia terapeutica
I farmaci
FANS
Oppioidi
Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare
Effetti collaterali della morfina
Altri oppioidi
FARMACI ADIUVANTI
Altre modalita terapeutiche
Episodi clinici
Codice Europeo contro il Cancro
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Presentazione
Il dolore di origine neoplastica rappresenta un problema di enorme importanza sanitaria e sociale. Esso, infatti, e il sintomo piu frequente, si puo dire quasi costante, di ogni tipo di malattia neoplastica.
Purtroppo, le strutture preposte alla didattica medica hanno fino ad oggi fatto assai poco per educare gli operatori sanitari alla buona conoscenza di questo problema. Infatti, e frequente constatare l'enorme confusione esistente sia sotto il profilo diagnostico che, ancor piu, terapeutico. Non sono molti i medici chiamati al capezzale di un paziente neoplastico, affetto da dolore di intensita elevata, capaci di distinguere, con criteri esclusivamente semeiologici, se il dolore sia viscerale, somatico, neuropatico o misto. Tale distinzione, lungi dall'essere un mero fatto accademico, rappresenta la base per una corretta terapia.
Assai di frequente si assiste al trattamento di un dolore neuropatico con soli FANS, con soli oppioidi o, peggio, con 2 diversi FANS, nella convinzione che la loro associazione dia luogo ad un incremento d'azione. Altrettanto spesso si vedono pazienti con dolore da crollo vertebrale per ripetizione metastatica trattati con soli corticosteroidi, nella convinzione che tutto il problema sia rappresentato dall'edema periradicolare.
Su questi concetti di base, e su molti altri piu complessi, mette l'accento il manuale del prof. De Nicola indirizzata, soprattutto, ai Medici di base che sono coloro che costantemente hanno sotto le loro cure questi malati. Il prof. De Nicola chiarisce, da par suo, quanto di piu importante va conosciuto sia sotto il profilo diagnostico che terapeutico. La sua capacita didattica, affinata con il lungo tirocinio quale docente di Terapia del Dolore in una Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, emerge chiaramente dalla scorrevolezza e semplicita di lettura di un questo manuale disponibile sulla Grande Rete.
Giustino Varrassi
Direttore Istituto di Anestesia e Rianimazione
Universita di L'Aquila.
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Prefazione
Queste pagine sono rivolte al medico che nella sua pratica quotidiana si trova di fronte al paziente con dolore da cancro ed in particolare e rivolto al medico di base. Il medico di base, specialista di prima linea, e colui che osserva, quasi sempre, per primo, il paziente con cancro con o senza dolore. E' il medico di base che dovrebbe impostare la prima adeguata e corretta terapia analgesica.
Spesso il medico e stressato dal paziente che lamenta dolori terribili e dalle ansie dei familiari di quest'ultimo che giustamente non riescono a comprendere perche il loro caro continui a soffrire e come mai alle soglie del terzo millennio non esita una cura efficace contro il dolore oncologico. In alcuni casi questo malato e visto come un paziente che "da fastidio", un paziente da "scaricare" ad altri medici o peggio da lasciare al suo destino.
Il modo migliore per non essere investiti dalle continue richieste del paziente che urla e dalle pressanti angosce dei suoi familiari, per conservare la loro stima e soprattutto avere la coscienza tranquilla e di imparare a trattare adeguatamente il dolore da cancro.
Lungi da essere esaustivo e completo questo opuscolo vuole comunque rappresentare, con le linee guida indicate, uno stimolo per il medico di base che voglia fare un salto di qualita culturale e professionale nella cura del dolore oncologico.
Questo obiettivo puo essere raggiunto senza sforzi ed agevolmente. Il proposito di queste pagine e anche quello di dimostrare come il medico, usando farmaci che gia conosce, con alcuni accorgimenti semplici, sfatando certe errate convinzioni e seguendo le linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanita, puo trattare il dolore da cancro in maniera eccellente.
Introduzione
In questo momento, in tutto il mondo, circa 14 milioni di persone sono affette da cancro. Poche sono le forme curabili. Globalmente l'8% di tutte le cause di morte dipende dal cancro. Nei paesi sviluppati, comunque, la percentuale di morte dovuta a tumore e piu elevata: in Europa e stimata intorno al 23%. Annualmente vengono diagnosticati circa 7 milioni di nuovi casi di cancro e 5 milioni di persone muoiono per questo motivo.
Non tutti i pazienti con cancro soffrono di dolore: infatti questo sintomo e presente nel 30-40% di tutti casi, con o senza un trattamento appropriato.
Dal punto di vista umano e medico, per la maggior parte di essi, l'unico approccio realistico, e la soppressione del dolore per migliorare la qualita della vita residua. L'efficacia del trattamento del dolore da cancro rimane uno tra i piu importanti e pressanti problemi medici mondiali: molti pazienti trascorrono le ultime settimane, gli ultimi mesi della loro vita in situazioni estremamente disagevoli di sofferenza e di invalidita.
Spesso il trattamento del dolore oncologico e inadeguato o inesistente per vari motivi quali:
* l'ignoranza circa le cure capaci di sopprimere il dolore;
* la deformazione culturale del medico che considera il sintomo dolore come ineluttabile;
* i problemi legali che intralciano l'uso di analgesici oppioidi.
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Cos'e il dolore da cancro ?
Il dolore da cancro puo essere considerato come un fenomeno duplice: la percezione della sensazione e la reazione emozionale che da essa scaturisce. L'interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l'umore, con le precedenti esperienze dolorose e con l'aspettativa di guarigione.
La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal significato che viene attribuito al dolore.
Per comprendere la complessita del dolore oncologico e sufficiente conoscere la varieta di fattori fisici e psichici, indicati nella tabella seguente, che ne sono all'origine e che hanno fatto definire questo dolore come "dolore totale".
debolezza
effetti collaterali delle cure
perdita del ruolo in famiglia
malattie non cancerose
perdita posizione sociale
cancro difficolta burocratiche
perdita del prestigio sul lavoro
ORIGINE SOMATICA fallimento delle cure
perdita dei guadagni
DEPRESSIONE
DOLORE TOTALE
RABBIA
mancanza di visite di amici
insonnia
ANSIA irreperibilita dei medici
stanchezza
paura del dolore ritardi diagnostici
alterazioni dell'aspetto
paura della morte
paura dell'ospedale
paura del ricovero
preoccupazioni per la famiglia
problemi finanziari
perdita di controllo del proprio corpo
incertezza del futuro
Le cause organiche del dolore oncologico possono essere dovute al coinvolgimento diretto da parte della neoplasia, alle complicanze della terapia antineoplastica, alle complicanze della stessa terapia antalgica, alle alterazioni biochimiche e fisiologiche legate alla neoplasia, a patologie dolorose non legate al cancro o alla terapia ed a combinazione dei precedenti fattori.
Piu specificamente le cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici possono dividersi in quattro gruppi di cause:
dovute al tessuto neoplastico
legate al tumore
legate alla terapia
non dipendenti dal tumore o dalle terapie
infiltrazione dei tessuti ossei
contratture muscolari
dolore post-intervento chirurgico
artriti ed artrosi
compressione e/o infiltrazione tessuti nervosi
decubiti
infiammazioni e/o fibrosi postradioterapiche
cefalea (muscolotensiva, emicranica, psicogena)
interessamento viscerale
stitichezza
mielopatia postradioterapica
dolore miofasciale
ulcerazione e/o infezione
candidosi
neuropatia postradioterapica
origine cardiovascolare
ipertensione endocranica
linfedema
necrosi asettica dell'osso
nevriti
nevralgia posterpetica
trombosi venosa profonda
embolia polmonare
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La strategia terapeutica
Prima di affrontare qualsiasi discorso terapeutico e essenziale che il medico comprenda quattro punti importanti e che si convinca della loro validita:
* a) che il dolore da cancro si puo combatte efficacemente nella quasi totalita dei casi;
b) che la terapia del dolore da cancro, specie iniziale, e facile da gestire;
c) che la terapia per il dolore da cancro non sempre va prescritta o eseguita da super-specialisti in terapia antalgica;
d) che si puo annullare agevolmente il dolore da cancro imparando ad usare appena 4 o 5 analgesici.
Appena ci si trova di fronte al paziente che soffre di dolore si deve avere bene in mente una sequenza di obiettivi graduali da raggiungere, che sono:
* aumentare le ore di sonno senza dolore;
* alleviare il dolore a riposo;
* alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attivita.
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Terapia farmacologica
L'elevazione della soglia di percezione del dolore soprattutto mediante l'uso di farmaci, costituisce lo scopo principale del trattamento del dolore da cancro. La terapia con farmaci resta la modalita principale per il trattamento del dolore oncologico. Si fa riferimento a farmaci poco costosi e dati in dosaggi relativamente piccoli ma efficaci nella grande maggioranza dei casi.
Possono essere utilizzati molti farmaci diversi sia per modalita di azione che per effetti collaterali.
Gli oppioidi ed i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) rappresentano i gruppi di farmaci piu importanti nell'intervento terapeutico sul dolore da cancro.
Altri farmaci, comunque, come gli antidepressivi triciclici, possono anch'essi contribuire a garantire una buona analgesia in certi tipi di dolore associati con il cancro o concorrere a migliorare altri sintomi ricorrenti.
Criteri generali
La somministrazione dei farmaci analgesici nel dolore da cancro deve seguire alcuni principi fondamentali. Essi devono essere osservati metodicamente per poter ottenere risultati terapeutici validi. Non bisogna lasciare spazio all'improvvisazione ed all'inventiva individuale.
* I principi-base sono i seguenti:
somministrare inizialmente una 'loading dose', cioe una dose-carico elevata.;
seguire lo schema farmacologico suggerito dall'OMS;
preferire la via orale o sublinguale;
impiegare dosi individualizzate; eliminare l'insonnia;
se necessario, prescrivere due analgesici con diverso meccanismo d'azione;
scegliere il farmaco in base all'intensita del dolore;
evitare somministrazione di placebo;
prevenire ed individuare gli effetti collaterali.
Ognuno di questi punti-chiave viene qui di seguito analizzato.
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APPROCCIO SEQUENZIALE
Secondo le indicazioni dell'OMS, ormai largamente accettate, il dolore oncologico deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini.
* FANS
* Oppioidi minori
* Oppioidi maggiori.
L'approccio sequenziale si attua nelle seguenti tre fasi:
1. Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti "farmaci adiuvanti".
2. Quando i FANS non sono piu sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.
3. Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono piu sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti.
Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia, se impiegato correttamente, perde la sua efficacia, e obbligatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe superiore nella scala antalgica a tre gradini dell'OMS.
In ogni caso bisogna evitare di saltare un gradino!
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INDIVIDUAZIONE DELLA DOSE
In generale una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore. In base alla biodisponibilita, distribuzione, metabolismo, eliminazione e alle variabili organismo-dipendenti, il medico deve individuare la dose efficace. Per partire con i FANS, ad esempio, la dose efficace puo essere stabilita prescrivendo una dose superiore a quella che si consiglia, normalmente, per il trattamento dei dolori cronici benigni.
Bisogna tener presente che i FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il cosiddetto "effetto tetto". Appena si e raggiunta una dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico. Dopo alcune modifiche della dose efficace di partenza e indispensabile, quindi, passare ad un farmaco posto sul gradino piu alto, da solo o in associazione agli adiuvanti.
Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore, aumento del disagio del paziente ed incremento della sfiducia!
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ORARI FISSI
Un altro punto-chiave per la buona riuscita della terapia del dolore da cancro e quello di mirare non solo all'abolizione del sintomo ma anche alla perdita del ricordo del dolore.
L'analgesico non deve essere assunto "a richiesta" ossia alla comparsa del dolore, ma ad "orari fissi" in modo da ottenere livelli ematici che consentano una costante analgesia. Del resto questo e un postulato della farmacocinetica applicato a tutte le terapie e che il medico attua quotidianamente: i farmaci svolgono un'azione efficace e continua solo se sono presenti nel sangue in concentrazioni adeguate nell'arco delle 24 ore.
E' inutile ed illogico consigliare al paziente di prendere l'analgesico solo quando il dolore e insopportabile, resistendo fin quando e possibile. Non bisogna trattare il paziente oncologico, con pochi mesi o settimane di vita, come se dovesse partecipare ad una gara di stoicismo!
Il risultato di uno schema terapeutico "ad intervalli regolari" permette un miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco e una minore incidenza di effetti collaterali.
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VIE DI SOMMINISTRAZIONE
La via orale (o la sublinguale) deve essere quella di elezione per l'indipendenza consentita al paziente che e autonomo nella assunzione della terapia, non dovendo ricorrere ad altri.
Quando e possibile, la scelta della via di somministrazione dovrebbe essere lasciata al paziente stesso, senza preconcetti. La farmacocinetica e l'efficacia degli analgesici dati per via orale differisce poco da quelli dati per via parenterale.
E' sbagliato credere, inoltre, che per il controllo del dolore da cancro, le vie peridurale e subaracnoidea siano le piu efficaci! Queste tecniche di somministrazioni midollari, appannaggio delle Unita di Terapia Antalgica, sono indicate solo in alcune situazioni particolari. Infatti il medico di base puo trattare agevolmente gran parte dei dolori oncologici ed affidare all'esperto di terapia del dolore i pazienti complessi.
Bisogna tendere a prescrivere delle terapie facilmente gestibili, eventualmente con l'apporto dei familiari, se fosse necessario.
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ASSOCIAZIONI FARMACOLOGICHE
La prescrizione di un FANS e di un oppioide e un associazione utile e giustificata dalla sinergia dei due farmaci:
1) inibizione periferica dei sistemi prostaglandinici per i FANS
2) meccanismo centrale indotto da un legame con i recettori specifici per gli oppioidi, situati a diversi livelli del sistema nervoso. La deprecabile e frequente prescrizione di due o piu farmaci analgesici dello stesso gradino della scala analgesica (ad esempio due diversi FANS) non aumenta l'analgesia, non ha giustificazioni farmacodinamiche e farmacocinetiche, potenzia la tossicita ed aumenta gli insuccessi.
Invece l'associazione di farmaci adiuvanti dell'analgesia e spesso necessaria per poter controllare alcuni tipi di dolore. Ad esempio i dolori da lesione nervosa sono ben controllati dall'aggiunta di antidepressivi tipo l'amitriptilina, come quelli compressivi da espansione del tumore beneficiano dell'uso dei corticosteroidi.
La terapia palliativa puo comprendere, inoltre, l'aggiunta di farmaci per il controllo dei numerosi sintomi, spesso iatrogeni, che intervengono durante il corso della malattia e che sono causa di disagio e sofferenza: emorragia gastrica, vomito, stipsi, mucositi da radiazioni, insonnia, micosi, ecc.
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE
Gli orari di somministrazione dei farmaci devono essere facilmente appresi dal paziente e dalla sua famiglia. Ove possibile, bisogna scegliere le ore dei pasti, del risveglio o dell'andata a letto, che sono piu facili da memorizzare e da seguire. Bisogna evitare le ore notturne che creano ulteriore disagio al paziente ed ai familiari.
NON DARE PLACEBO
La causa del dolore neoplastico e sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche. Somministrare placebo significa compiere un atto deontologicamente scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia al paziente.
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PREVENZIONE E CURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI
E' fondamentale l'indagine anamnestica e l'osservazione attenta del paziente in maniera da riconoscere in tempo la comparsa degli effetti collaterali da farmaci analgesici. L'imponenza di alcuni sintomi iatrogeni puo inficiare la validita della terapia analgesica.
Bisogna tenere, quindi, bene in mente quelli che sono gli effetti collaterali dei farmaci analgesici che si prescrive anche per sensibilizzare il paziente ed i familiari a riconoscerli ed a comunicarli al medico, in tempo.
I farmaci
L'analgesico 'ideale' dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche:
* efficacia
* lunga durata d'azione
* rapida insorgenza dell'azione analgesica
* facilita di somministrazione
* maneggevolezza e ridotta quantita di effetti collaterali
* buon rapporto costo/beneficio
Anche se l'analgesico "ideale" che abbia solo effetti terapeutici e nessun effetto collaterale attualmente non esiste, fortunatamente in commercio esistono diverse molecole che hanno molte delle caratteristiche elencate prima.
Il sollievo dal dolore mediante farmaci analgesici puo essere conseguito intervenendo a diversi livelli del sistema nocicettivo:
* con gli analgesici ad azione periferica preveniamo la sensibilizzazione dei recettori del dolore mediante l'inibizione della sintesi delle prostaglandine,
* con gli analgesici ad azione centrale determiniamo la scomparsa o la riduzione del dolore interferendo con i recettori per gli oppioidi del SNC,
* con gli psicofarmaci agiamo centralmente sull'esperienza dolore procurando un 'disinteresse' del paziente dal sintomo.
La scelta dell'analgesico deve essere fatta tenendo presente la qualita e l'intensita del dolore, lo stadio della malattia e lo stato psichico del paziente.
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FANS
I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (F.A.N.S.) rappresentano una serie eterogenea di composti. Erano classificati tradizionalmente con dizioni del tipo: antireumatici, antidolorifici-antifebbrili, antinevralgici.
Sono a torto denominati anche analgesici 'deboli o leggeri'. Infatti alcuni di essi, ad esempio il ketorolac, hanno un effetto analgesico che si avvicina o e equivalente agli oppiacei minori.
Il loro meccanismo d'azione e comune e l'origine dell'analgesia sarebbe dovuta a:
* inibizione della sintesi delle prostaglandine;
* iperpolarizzazione della membrana neuronale;
* inibizione degli enzimi lisosomiali;
* depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine.
Sembra inoltre che con alti dosaggi si abbia addirittura un effetto antitumorale. Le prostaglandine pare, infatti, abbassino i poteri immunitari, partecipano allo sviluppo di metastasi ossee, producono ipercalcemia nei tumori solidi, aumentano l'aggregazione delle piastrine e sono presenti in eccesso nei tumori della mammella ed in quelli ossei.
Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati sono classicamente tre: antidolorifica, antipiretica ed antiflogistica. L'azione antidolorifica e prevalentemente a localizzazione periferica ed esattamente a livello dei nocicettori. L'azione antipiretica consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine nel centro termoregolatore ipotalamico.
L'azione antiflogistica non e interamente chiarita. Le prostaglandine, oltre ad avere attivita proflogogena, aumenterebbero l'azione dei mediatori biologici dell'infiammazione come istamina e leucotrieni.
Benche siano impiegati usualmente nel dolore cronico benigno di lieve e media intensita, i FANS sono estremamente utili nei dolori da cancro.
Particolarmente indicati nel controllo dei dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei, tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore viscerale tranne che nella neoplasia pancreatica.
Infatti la principale indicazione e in quei dolori originati da imponente liberazione di prostaglandine: cioe quando sono coinvolti tendini, fasce, periostio, metastasi osteolitiche.
Nella tabella che segue sono indicati i principali FANS che possono essere impiegati nel dolore da cancro.
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Denominazione Nome Commerciale Dose media in mg/24 h
Acetilsalicilato di lisina
Flectadol
900x4
Acido acetilsalicilico
Aspirina
1000x4
Acido mefenamico
Lysalgo
250x3
Diclofenac
Voltaren
50x3
Diflunisal
Dolobid
500x3
Ibuprofene
Brufen
300x4
Ketoprofene
Orudis
100x3
Ketorolac trometamina
Tora-Dol / Lixidol
30x4
Metamizolo
Novalgina
500x3
Naprossene
Naprosyn
500x2
Nimesulide
Aulin
200x2
Paracetamolo
Efferalgan
500x4
Piroxicam
Feldene
20x1
Principali effetti collaterali dei FANS
Sicuramente il medico di base utilizzando questi farmaci quotidianamente, nei dolori cronici, conosce perfettamente la qualita e la frequenza degli effetti collaterali.
Sono rappresentati da gastriti, disturbi della coagulazione, insufficienza renale funzionale, granulocitopenia.
L'assunzione dopo i pasti, con aggiunta di antiacidi o l'associazione di farmaci gastroprotettori riduce la comparsa di disturbi gastrici che sono i piu frequenti e temuti. Interferendo con la aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con molta cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine.
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Oppioidi
I derivati dell'oppio sono farmaci di uso secolare e di sperimentata efficacia. Tali sostanze vengono definite anche analgesici oppioidi, analgesici maggiori, narcotici, morfinosimili.
La morfina e il capostipite e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell'attivita analgesica degli altri suoi congeneri.
Essi rappresentano una tappa, quasi sempre obbligata, nella terapia del dolore da cancro.
La loro potente attivita analgesica e dovuta all'interazione con i recettori degli oppioidi localizzati in alcune zone del SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore.
A tale livello, analogamente alle endorfine (sorta di morfine prodotte normalmente dall'organismo), essi innescano meccanismi di abolizione e di modulazione delle sensazioni dolorose, entrando, come chiavi, nella serratura del dolore e bloccandola.
I differenti profili farmacologi dei singoli oppioidi (intensita d'azione, durata d'azione, effetti secondari) sono spiegabili appunto con l'esistenza di parecchie varieta di recettori e con la differente capacita di ogni farmaco morfinosimile di interagire con i singoli recettori.
Possiamo schematicamente dividere i farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi in tre gruppi, in base all'attivita:
1. agonisti puri (es. morfina),
2. agonisti-antagonisti (es. buprenorfina),
3. antagonisti puri (es. naloxone).
Gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti, pur condividendo una potente attivita analgesica non devono mai essere prescritti contemporaneamente in quanto, competendo con lo stesso recettore, ridurrebbero l'effetto terapeutico.
Oltre alla nota e potente attivita anti-dolorifica gli oppioidi producono alcune altre azioni ed effetti collaterali quali:
* azione tranquillante
* depressione respiratoria
* attenuazione dello stimolo della tosse
* miosi
* nausea e vomito (effetti centrali)
* ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione).
Gli oppioidi vengono utilizzati quando l'uso dei FANS non ha dato un effetto soddisfacente.
La regola di utilizzare sempre, comunque, in prima battuta, gli analgesici minori, e assoluta.
La scelta del farmaco deve tenere conto soprattutto dell'intensita del dolore oltre che dell'aspettativa di vita, considerando che l'uso dei narcotici non e necessariamente legato ad una breve aspettativa di vita.
Il segreto per iniziare l'analgesia con gli oppioidi sta nel raggiungere una concentrazione ematica efficace e di mantenere questo livello. Una volta raggiunto un grado di analgesia soddisfacente, esso deve essere mantenuto con somministrazioni regolari a tempi fissi.
Le controindicazioni all'uso dei farmaci oppioidi sono l'insufficienza epatica grave, l'insufficienza renale, l'insufficienza respiratoria e l'occlusione intestinale.
I fenomeni comuni che si verificano in corso di terapia sono la tolleranza (nel dolore da cancro compare lentamente) e la dipendenza fisica.
La tolleranza e la necessita di una quantita crescente di farmaco per ottenere un uguale effetto analgesico. Tale e una reazione normale agli oppioidi ed e un fenomeno costante nella terapia cronica. Essa si instaura non solo nei confronti dell'analgesia ma fortunatamente anche nei confronti degli altri effetti come la depressione respiratoria.
La dipendenza fisica e un'alterazione delle condizioni fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza da oppioidi quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti dei narcotici (es. naloxone).
La morfina e lo standard di riferimento per tutti gli analgesici stupefacenti (tabella 1, Legge 685).
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Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare
L'Italia e uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto dell'ignoranza circa le sue qualita terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi infondati.
* la morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria;
* la morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data per os;
* la morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza;
* la somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici;
* la morfina non compromette la qualita della vita.
Per la morfina la via orale e quella raccomandata nel dolore da cancro, in quanto la piu vantaggiosa. Anche utilizzate, se vi sono ostacoli all'impiego della via orale, sono la via endovenosa e quella peridurale.
La tolleranza e la dipendenza si manifestano costantemente dopo che il farmaco e somministrato per un periodo di alcune settimane o mesi, ma questi eventi non devono condizionare le scelte terapeutiche e, comunque, non alterano il successo della terapia.
Morfina a cessione controllata per os
Da alcuni anni anche in Italia e possibile usufruire della morfina in discoidi a cessione controllata, gia diffusamente impiegata in altri paesi. Tale preparazione e capace di assicurare una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell'arco di un'ora dall'assunzione e l'80% in circa 4 ore.
Anche per questa formulazione vale il discorso della marcata variabilita del dosaggio necessario per ottenere analgesia, da un paziente all'altro, legata alla risposta individuale al farmaco.
I vantaggi possono essere schematizzati cosi:
* e agevole da somministrare (ogni 12 ore),
* elimina il disagio della dose notturna,
* e bene accetta dal personale infermieristico,
* il paziente la puo assumere senza l'intervento di altre persone.
* non presenta effetto-tetto per cui e possibile aumentare la posologia fin quando c'e bisogno.
Attualmente la morfina a lento rilascio per i vantaggi offerti rispetto alle altre forme farmaceutiche sta divenendo uno standard di riferimento.
Nonostante cio purtroppo l'Italia e uno dei paesi europei dove si utilizza di meno la morfina nel dolore da cancro.
Si inizia con un dosaggio di 10-20 mg ogni 12 ore e si aumenta progressivamente fino a 200 mg ed oltre al giorno. La somma totale dei milligrammi da somministrare puo essere raggiunta facilmente associando i discoidi di vario dosaggio in commercio (10, 30, 60, 100 mg).
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Effetti collaterali della morfina
La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali da morfina e determinante per il successo della terapia.
Stipsi
E' il sintomo cui va incontro la stragrande maggioranza dei pazienti in trattamento con morfina. La stitichezza oltre che ad un'azione diretta sui recettori della parete intestinale e spiegabile anche in base ad altri fattori come:
* riduzione dell'introduzione di cibo e bevande;
* immobilita prolungata;
* dolore da defecazione;
* aggravamento di una stipsi preesistente;
* difficolta ambientali (ricorso a familiari, ospedale, ecc.);
Il controllo della stipsi deve essere attuato adeguatamente e con continuita mediante l'assunzione di sostanze formanti massa (crusca, cereali, ecc.), l'assunzione regolare di liquidi, con supposte e clisterini di glicerina o l'assunzione di lassativi quali senna, bisacodile, lattulosio.
Gli unici pazienti esenti da questo effetto collaterale sono quelli affetti da steatorrea ed i colostomizzati.
Nausea
E' presente con discreta frequenza, ma dopo un uso prolungato compare tolleranza. La terapia antiemetica e efficace specie con l'uso di 4 mg di ondansetron (Zofran°) 3 volte al giorno, per via intramuscolare. In alternativa si puo ricorrere 10 mg di metoclopramide (Plasil°) 3 volte al giorno o ad 1 mg di aloperidolo (Serenase) due volte al giorno, tenendo presente l'attivita sedativa.
Quando non e forte e preferibile incoraggiare il paziente a non usare antiemetici che solitamente possono accrescere la sonnolenza.
Sedazione e sonnolenza
Si verifica in seguito a somministrazioni di alte dosi o all'accumulo del farmaco. In questo caso si puo tentare di ridurre le dosi. In genere dopo alcuni giorni scompare.
Questi effetti possono essere dovuti anche al "recupero" delle ore di sonno perdute dal paziente, in precedenza, per il dolore.
Depressione respiratoria
E' potenzialmente l'effetto collaterale piu grave ma per il quale si sviluppa rapidamente tolleranza.
In pratica il paziente dimentica di respirare ("oblio respiratorio") non ricevendo lo stimolo disagevole dell'accumulo di anidride carbonica e dell'apnea. Basta incitarlo verbalmente per riavviare la respirazione regolare.
Ma in genere il dolore oncologico e tale da impedire che tale effetto collaterale si verifichi e che sia grave.
La terapia dei casi gravi consiste nella somministrazione di piccole dosi di un'antagonista, il naloxone (Narcan), che sono rapidamente risolutive.
La depressione respiratoria da buprenorfina non risente dell'uso del naloxone e puo essere curata con un analettico respiratorio, il doxapram (Doxapril).
Intossicazione acuta
E' improbabile che un paziente in trattamento con oppioidi possa andare incontro ad intossicazione acuta. La diagnosi e facile. Infatti i caratteristici segni dell'intossicazione acuta e da sovradosaggio da analgesici oppioidi (overdose) sono:
* depressione respiratoria;
* bradicardia;
* miosi puntiforme (detta "a capocchia di spillo");
* coma.
I risultati della terapia con naloxone sono immediati (pochi minuti).
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Altri oppioidi
Tra gli oppioidi minori si distingue il tramadolo che vanta 20 anni di esperienze cliniche. E' un analgesico ad azione centrale, sintetico, del gruppo dell'aminocicloesanolo, con proprieta agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina, petidina), esso mostra una minore incidenza di depressione cardiorespiratoria ed ridottissimo potenziale di dipendenza. Il tramadolo somministrato per via orale, parenterale o rettale ha dimostrato di possedere una buon’efficacia analgesica sul dolore neoplastico.
La durata media dell'effetto analgesico del tramadolo e di circa 6 ore dopo ogni singola dose, l'onset time dell'effetto analgesico e tra i 10 e i 20 minuti. Viene usato nel dolore neoplastico per via e.v., s.c., im, rettale ed orale (in gocce o nella forma sustained release).
E' un farmaco quindi molto maneggevole nel paziente neoplastico e viene posizionato sul 2° gradino della scala OMS. Puo essere associato validamente ai FANS anche in alternativa all'uso degli oppioidi maggiori in quei casi questi possono essere controindicati (ad esempio in pazienti con insufficienza respiratoria).
Pratica risulta la somministrazione mediante pompa infusionale elastomerica che libera il paziente, per molti giorni, dalla schiavitu delle somministrazioni ripetute. Cura va posta alla prevenzione del vomito che si verifica nel 7% dei pazienti mediante l'aggiunta in terapia di metoclopramide o di ondansetron.
La codeina, alcaloide naturale dell'oppio e, dopo l'aspirina, l'analgesico piu ampiamente usato al mondo. Cio e legato al fatto che tale farmaco e altamente efficace per via orale ed ha una bassa incidenza di dipendenza fisica anche nei pazienti che l'assumono per lungo periodo di tempo.
Essa rappresenta il secondo gradino della scala analgesica dell'OMS.
E' un prodotto galenico purtroppo non sempre reperibile, come tale, nelle farmacie. Esiste attualmente un'associazione di codeina e paracetamolo (Coefferalgan°) da utilizzare appunto quando i soli FANS non sono piu efficaci. Questa associazione e motivata dalla sinergia d'azione fra i due principi attivi. Infatti la giustificazione terapeutica di associare un analgesico non-oppioide (paracetamolo) ad un analgesico oppioide (codeina) e di aumentare l'efficacia analgesica agendo su due siti di azione diversi ma complementari. La posologia e di 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina 4 volte al giorno.
La buprenorfina e un derivato semisintetico della tebaina. E' circa 20-30 volte piu potente della morfina, a parita di milligrammi, e la durata media d'azione e di circa 6/8 ore.
La buprenorfina si e rivelata utile in diversi tipi di dolore oncologico; gli effetti collaterali sono molto simili a quelli della morfina, anche se l'euforia e meno frequente ed i pazienti appaiono meno sedati che con la morfina.
L'interruzione brusca della buprenorfina in pazienti dipendenti causa una sindrome di astinenza di grado moderato, che e certamente meno severa di quella che si osserva dopo l'interruzione repentina della morfina.
Di seguito vengono indicate le principali posologie degli oppioidi utili nel dolore da cancro:
Farmaco
Specialita
Via
Dose media
Tramadolo
Contramal
os, im, ev
100 mg/6h
Codeina
-
os
30-60 mg/4-6h
Morfina a cessione controllata
MS-Contin - Skenan
os
20-200 mg/12h
Morfina
-
os
5-40 mg/4h
Morfina
-
sc o im
1/3-1/4 dosi per os
Morfina
-
ev continua
0,04-0,07mg/kg/h
Buprenorfina
Temgesic
sl
0,2-0,4 mg/6-8h
Buprenorfina
Temgesic
im
0,3-0,6 mg/6-8h
Buprenorfina
Temgesic
ev
idem
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La questione pentazocina
In Italia la pentazocina deve la sua fama all'iniziale facilita di ricettazione, con cui era prescritta, in sostituzione di oppioidi piu efficaci, assurdamente sottoutilizzati per l'inspiegabile timore di indurre dipendenza.
La limitata emivita plasmatica (non superiore alle 2 ore) e l'analgesia di troppo breve durata escludono, in modo assoluto, il suo impiego nel trattamento del dolore neoplastico!
Gli altri inconvenienti della pentazocina sono:
* produce manifestazioni psico-motorie evidenti, allucinazioni, specie negli anziani;
* aumenta la pressione arteriosa, la polmonare, l'endocranica, l'endoculare e la liquorale,
* aumenta la frequenza cardiaca ed il lavoro cardiaco con riduzione del flusso renale.
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FARMACI ADIUVANTI
Con questo termine viene indicato un gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d'azione, che vengono impiegati nel dolore da cancro.
Essi sono adoperati come co-analgesici in determinati tipi di dolore, nel trattamento di alcuni sintomi che frequentemente si presentano nei pazienti oncologici e nel controllo della componente psico-affettiva e comportamentale frequentemente alterata nel paziente con dolore da cancro.
Benzodiazepine Vengono chiamate anche tranquillanti minori. Tra i quattro tipici effetti: miorilassante, anticonvulsivante, sedativo ed ansiolitico e quest'ultimo quello che viene maggiormente sfruttato nel cancro.
L'abolizione dell'ansia porta, di conseguenza, ad un maggior rilassamento che facilita il sonno.
L'insonnia presente in questi malati e dovuta all'ansia, alla paura di morire durante il sonno, al dolore, alla dispnea ed ad altri fattori. Cosi come il dolore induce l'ansia, l'ansia puo contribuire all'incremento di livello di dolore.
Si deve sempre tenere presente che le benzodiazepine, come ogni farmaco che deprime il SNC, puo aumentare la sedazione e la depressione respiratoria da oppioidi.
Esse possono essere utilizzate con tranquillita nel trattamento del dolore oncologico, sia per la costanza dei risultati clinici, ma anche perche dotate di grande maneggevolezza (ampio margine d'azione tra dose terapeutica e dose tossica).
Puo essere somministrata una dose serale di 5-10 mg di diazepam per via orale. I comuni effetti collaterali delle benzodiazepine includono debolezza, cefalea, visione alterata, vertigini, nausea, vomito e diarrea.
Antidepressivi triciclici
E' questa un'altra categoria di farmaci adoperati di frequente nel controllo del dolore da cancro. Infatti poco meno di un terzo dei pazienti con dolore oncologico soffre di depressione concomitante.
Le tre azioni maggiori per le quali gli antidepressivi triciclici possono essere sfruttati sono:
* elevazione dell'umore,
* attivita analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi,
* sedazione.
L'amitriptilina viene data in dose unica serale in dosaggio variabile dai 10 ai 25 mg. Questo dosaggio puo essere aumentato gradualmente fino 50-75 mg.
Gli effetti collaterali sono di tipo anticolinergico: bocca secca, tachicardia, alterazione della visione, ritenzione urinaria, con una variabilita di incidenza e gravita a seconda dei farmaci.
Anticonvulsivanti
I farmaci anticonvulsivanti come la carbamazepina (Tegretol°), possono essere particolarmente utili nel trattamento di certi tipi di dolore correlati al danno dei nervi. Con questo farmaco possono essere alleviati o aboliti i dolori associati con invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia, con alcune sindromi di dolore centrale o con le sindromi di dolore postamputazione.
La dose iniziale di carbamazepina e di 100 mg al giorno e proseguendo con incrementi fino ad un massimo di 400 mg.
I piu comuni effetti collaterali sono nausea, vomito, vertigini e sonnolenza.
Corticosteroidi
Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attivita analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti l'appetito e per migliorare il tono dell'umore.
Essi vengono particolarmente adoperati anche in specifiche situazioni cliniche quali:
* compressione del midollo spinale,
* cefalea da incremento della pressione intracranica,
* per aumentare la distensione del fegato nei tumori epatici
* oppure per il controllo di alcuni sintomi:
* anoressia,
* malessere,
* sudorazione notturna.
Sono indicati 4 mg di desametazone 3 volte al giorno o 10 mg di prednisolone 3 volte al giorno, che vanno ridotti dopo una settimana, ad una dose di mantenimento.
L'aumento del peso corporeo ed il gonfiore da ritenzione idrica, specie del volto, possono giocare un ruolo psicologico importante nel paziente defedato. Tra i molteplici effetti secondari quelli da tener presente sono la facilta di sviluppare candidosi orofaringea (dolori alla deglutizione), l'insonnia frequente, il rischio di sanguinamento e di ulcerazioni gastriche, l'iperglicemia nei pazienti diabetici. Inconveniente di rilievo e la controindicazione (non assoluta in questo tipo di pazienti) all'uso contemporaneo dei FANS per il possibile aumento degli effetti collaterali.
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Altre modalita terapeutiche
Un numero limitato di pazienti non risponde alle terapie analgesiche di base indicate in precedenza per cui si rende necessario il ricorso a tecniche specialistiche di tipo invasivo.
Anche se il medico di base non e interessato in prima persona a tali metodiche e importante che egli conosca almeno sommariamente quali sono le principali.
Molto in voga negli anni precedenti le tecniche neurolitiche midollari e le tecniche neurochirurgiche per il controllo del dolore neoplastico stanno avendo un calo d'interesse sia per le difficolta organizzative, sia perche non sempre completamente efficaci, sia perche irreversibili. Tra le tecniche invasive, da anni si e affermata, per la relativa facilta di gestione l'analgesia peridurale continua.
Essa consiste nel collocare nello spazio peridurale lombare o dorsale, un piccolo catetere (del calibro di un ago da iniezione) attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi opportune di anestetici locali e/o di oppioidi, quali la morfina e la buprenorfina.
I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente queste:
* i farmaci vengono somministrati, in quantita ridotte, direttamente sulle vie del dolore,
* si tratta di una tecnica reversibile
* e un procedimento discretamente semplice, pur se riservato allo specialista in terapia antalgica.
Una migliore riuscita dell'analgesia peridurale continua e quando si attua il completo impianto sottocutaneo del cateterino e del suo accesso perforabile, che non e visibile, ma avvertibile al tatto. In pratica il paziente riceve le dosi di farmaco mediante la puntura della cute sotto cui e sistemato l'accesso del cateterino collegato allo spazio peridurale. L' impianto viene eseguito da personale esperto ed in ambiente ospedaliero, in 30 minuti e con minimo disagio per il paziente, non necessitando di ricovero.
I rifornimenti quotidiani di anestetico locale di lunga durata come la ropivacaina (Naropina°) in aggiunta o meno ad oppioidi sono facilmente gestibili da infermieri o anche da familiari adeguatamente addestrati.
In alternativa sono possibili rifornimenti anche distanziati di una settimana giorni mediante l'impiego dell'Infusor°, che e un sistema elastomerico monouso ed economico di infusione continua di farmaco.
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Situazioni cliniche paradigmatiche
Vengono riferiti alcune casi clinici esemplari ed educativi. Risulta utile esporli e commentarli in quanto purtroppo sono, in qualche modo, indicativi ed esemplificativi di comuni errori o atteggiamenti scorretti ancora largamente diffusi.
Caso clinico 1
Donna di 53 anni operata di mastectomia per neoplasia viene in ambulatorio di Terapia del Dolore lamentando dolori in sede lombare con irradiazione inguinale, con un VAS 6. Il medico di base aveva prescritto nimesulide, solo a bisogno.
Le indagini radiografiche evidenziano una zona sospetta nel contesto del muscolo psoas e l'esame clinico evidenzia un'irradiazione del dolore a tipo lombosciatalgia con lieve impotenza funzionale nel movimento di adduzione dell'arto inferiore (probabile interessamento del plesso lombare).
Pratichiamo una dose carico di 100 mg di tramadolo per via intramuscolare e continuiamo con tramadolo in infusione endovenosa continua (14 mg/h), erogato tramite elastomerica. La paziente, inviata a domicilio, non ha piu dolore, se non quando tenta di piegarsi in avanti. Donna di 53 anni operata di mastectomia per neoplasia viene in ambulatorio di Terapia del Dolore lamentando dolori in sede lombare con irradiazione inguinale, con un VAS 6. Il medico di base aveva prescritto nimesulide, solo a bisogno.
Le indagini radiografiche evidenziano una zona sospetta nel contesto del muscolo psoas e l'esame clinico evidenzia un'irradiazione del dolore a tipo lombosciatalgia con lieve impotenza funzionale nel movimento di adduzione dell'arto inferiore (probabile interessamento del plesso lombare).
Pratichiamo una dose carico di 100 mg di tramadolo per via intramuscolare e continuiamo con tramadolo in infusione endovenosa continua (14 mg/h), erogato tramite elastomerica. La paziente, inviata a domicilio, non ha piu dolore, se non quando tenta di piegarsi in avanti.
Osservazioni - La paziente aveva dolore perche:
* assumeva un FANS non adeguato: la nimesulide ha un’attivita analgesica poco potente e non e indicato nel dolore neoplastico;
* comunque assumeva una dose di farmaco insufficiente per un dolore cronico
* assumeva il farmaco a richiesta.
Con grande frequenza si osservano pazienti con dolore neoplastico trattati con prescrizioni analgesiche insufficienti per dosaggio ed errate per tipo di farmaco.
Caso clinico 2
Uomo di 62 anni operato di neoplasia vescicale e dimesso, dall'ospedale dopo 13 giorni, con un cateterino peridurale per curare una lombalgia ingravescente, con rifornimenti di anestetico locale.
Dopo cinque giorni viene indirizzato all'ambulatorio di Terapia del Dolore. Riferisce di aver sofferto di dolore per tre giorni di seguito e di non aver dormito. Inizialmente non si riusciva a reperire l'anestetico e quindi aveva praticato somministrazioni sottodosate. Il quarto giorno l'infermiere, non pratico di iniezioni attraverso un catetere epidurale, buca con l'ago il cateterino, che diviene inservibile.
Dopo la visita, il tipo di dolore e la sua intensita ci indirizzano per una terapia analgesica endovenosa continua con ketorolac (60 mg/die) e tramadolo (300 mg /die), mediante pompa. Sfiliamo il catetere peridurale e mandiamo il paziente a casa. Iniziata la terapia dorme per due giorni di seguito, senza dolore.
Osservazioni - Il paziente aveva dolore perche:
* la terapia non era facilmente gestibile in quanto il personale infermieristico domiciliare non era adeguatamente addestrato
* , la terapia richiedeva un farmaco ad uso ospedaliero che i familiari non riuscivano a reperire facilmente in farmacia,
* la somministrazione epidurale va riservata a casi particolari ed ai dolori in fase avanzata non trattabili diversamente.
I lunghi sonni, spesso, come in questo paziente, non sono effetti collaterali dei farmaci ma dipende dal fatto che il paziente senza dolore recupera energie, dopo notti insonni.
E' molto diffusa, anche tra i medici specialisti in anestesia, l'idea errata che il dolore da cancro si tratti soltanto ed efficacemente con tecniche invasive.
Un problema dell’analgesia epidurale domiciliare con anestetici locali e rappresentato dai costi elevati che difficilmente possono essere sostenute dal privato.
Caso clinico 3
Paziente di 65 anni, neoplastico in trattamento presso l'Unita di Terapia del Dolore da due mesi, con buoni risultati, prima con FANS e poi con FANS e codeina. Ritorna per controllo. La valutazione del dolore ci indica che la terapia che stava praticando gia diverse volte aggiustata per dosaggio non era piu adeguata. Ogni ulteriore aumento delle dosi non avrebbe sortito effetto. Prescriviamo morfina per os a cessione controllata, 30 mg due volte al giorno. Il giorno successivo un figlio allarmato e disorientato ci riferisce che il medico di base non gli aveva prescritto la morfina in quanto sfornito di ricettario dell'Ordine dei Medici e che comunque la buprenorfina che poi prescrisse in sostituzione "aveva un numero maggiore di compresse nella scatola".
Parliamo a telefono con il collega che confessa di temere di esaurire rapidamente il suo ricettario per stupefacenti che teneva da parte solo per casi eccezionali. Spieghiamo le motivazioni della nostra scelta terapeutica, invitandolo a prescrivere la morfina per os.
Il paziente attualmente prende 100 mg al giorno di morfina per os e non ha dolore.
Osservazioni - I farmaci di due gradini diversi della scala dell'OMS non sono intercambiabili. Inoltre raggiunto l'effetto-tetto i farmaci come i FANS devono essere sostituiti se non piu efficaci.
La paura infondata del medico di base di prescrivere morfina e ancora largamente diffusa. Se a questo problema si aggiunge l'indolenza di voler conservare il ricettario "solo per casi particolari" allora ci si rende conto di come sia ancora largamente trascurato e sottostimato il problema della cura del dolore oncologico non considerato una condizione clinica degna di attenzione particolare.
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Chi avesse interesse a chiarire problemi terapeutici relativi a pazienti con dolori da cancro ha la possibilita di contattare il dr. De Nicola - Unita di Terapia del Dolore - Ospedale S. Leonardo - Castellammare di Stabia (NA).
> espanol El dolor neoplasico : directrices para el tratamiento
Aniello De Nicola
Unidad de Terapia del Dolor, Hospital S. Leonardo. Castellammare di Stabia, Italia
El dolor neoplasico constituye un problema mundial de enorma importancia sanitaria y social. De hecho, se trata del sintoma mas frecuente en cualquier tipo de afeccion neoplasica.
El dolor representa la alarma de una funcion alterada, de un dano o de un mal funcionamiento del organismo. Cuando el dolor ha agotado su funcion inicial y persiste, como ocurre en el dolor oncologico, resulta ya inutil, lesivo, y constituye una fuente de sufrimirnto. Por lo tanto, es necesario suprimirlo con todas las armas y las energias disponibles.
En estos momentos, cerca de 14 millones de personas en todo el mundo padecen cancer. Las formas curables son pocas. Globalmente, un 1,8% de todas las causas de muerte dependen del cancer. Sin embargo, el porcentaje de muertes debidas a tumores en los paises desarrollados es mas elevado: se estima que en Europa llega aproximadamente a un 23%. Cada ano se diagnostican 6 millones de casos nuevos de cancer, de ellos 4,3 millones por este motivo. El riesgo de sufrir una afeccion tumoral aumenta de manera constante en la mayor parte de los paises, ya sea debido al incremento de la duracion media de la vida, o bien por el aumento de los factores de riesgo.
El dolor aparece en hasta un 50% de los pacientes en tratamiento antineoplasico y asciende hasta el 70% en los pacientes con cancer avanzado, aunque puede presentarse tambien en la fase precoz. De hecho, se ha comunicado que el 15% de los pacientes con cancer no metastasico padecen dolor.
No todos los pacientes cancerosos sufren dolores: de hecho, este sintoma se registra en el 30-40% de todos los casos, con o sin un tratamiento apropiado.
Con frecuencia, el tratamiento del dolor oncologico es inadecuado o no se realiza debido a una serie de motivos, entre ellos:
* ignorancia sobre los agentes terapeuticos capaces de suprimir el dolor;
* deformacion cultural del medico, que considera que el sintoma dolor es inevitable;
* problemas legales que dificultan la utilizacion de los farmacos analgesicos opioides.
Cuando la masa tumoral se hace insensible a los tratamientos y se desarrolla dando lugar a sufrimientos fisicos y psicologicos, la unica manera de proceder de forma concreta y util es la terapia antialgica.
Caracteristicas del dolor neoplasico
Las preocupaciones mas importantes del enfermo oncologico son las psicologicas, aunque la relacion con los problemas fisicos es en muchos casos directa. La perdida de la identidad, dependiendo de las diversas condiciones fisicas, sociales y economicas, asi como de las consecuencias emotivas generadas por la enfermedad y por los efectos secundarios de la terapia, puede manifestarse de formas diferentes:
* perdida del papel desempenado en el ambito familiar y preocupacion por seguir perdiendolo;
* perdida del papel profesional y economico;
* debilitacion de las capacidades intelectuales;
* temor a perder el autocontrol mental y/o fisico;
* temor a que el dolor pueda llegar a ser incontrolable;
* miedo a morir;
* preocupacion de haberse convertido en una carga.
Las causas organicas de dolor oncologico pueden deberse a complicaciones directas debidas a la neoplasia, a las complicaciones de la terapia antineoplasica, a las complicaciones de la propia terapia, a las alteraciones bioquimicas y fisiologicas relacionadas con la neoplasia, a patologias dolorosas no relacionadas con el cancer ni con la terapia y a combinaciones de los factores anteriormente mencionados (tabla 1).
Debidas al tejido neoplasico
Relacionadas con el tumor
Relacionadas con la terapia
No dependientes del tumor ni de la terapia
Infiltracion de los tejidos oseos
Contracturas musculares
Dolor tras intervencion quirurgica
Artritis y artrosis
Compresion y/o infiltracion de los tejidos nerviosos
Decubitos
Inflamaciones y/o fibrosis tras radioterapia
Cefaleas (por tension muscular, hemicraneal, psicogena)
Afectacion visceral
Estrenimiento
Mielopatia post-radioterapica
Dolor miofascial
Ulceracion y/o infeccion
Candidiasis
Neuropatia tras radioterapia
De origen cardiovascular
Hipertension endocraneal
Linfedema
Necrosis osea aseptica
Neuritis
Neuralgia post-herpetica
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Tabla 1 - Causas fisicas de dolor en los pacientes oncologicos.
La estrategia terapeutica
Es esencial que se tengan siempre presentes cuatro puntos importantes:
1. el dolor oncologico se puede eliminar eficazmente en la gran mayoria de los casos;
2. la terapia del dolor oncologico es facil de llevar a cabo, incluso por personal no especializado, sobre todo en las fases iniciales;
3. la terapia del dolor oncologico no tiene por que ser prescrita, realizada o gestionada siempre de forma exclusiva por especialistas de tratamiento del dolor;
4. se puede abolir facilmente el dolor oncologico ensenando a manejar unos pocos protocolos y unos cuantos metodos sencillos y utilizando un numero reducido de farmacos.
Los objetivos de la analgesia deben ser:
* aumentar las horas de sueno sin dolor;
* aliviar el dolor durante el reposo;
* aliviar el dolor en bipedestacion y durante la actividad.
Criterios generales
La administracion de los farmacos analgesicos en el dolor oncologico debe cumplir algunos principios fundamentales ampliamente reconocidos:
* administrar inicialmente una dosis de carga (loading dose) para inducir la analgesia;
* atenerse en lo posible al esquema farmacologico sugerido por la OMS;
* dar preferencia a las vias oral, subcutanea e intravenosa continua;
* individualizar las dosis;
* eliminar el insomnio;
* en caso necesario, prescribir dos analgesicos con mecanismos de accion diferentes;
* elegir el farmaco en funcion de la intensidad del dolor;
* evitar la administracion de placebos;
* prevenir e individualizar los efectos secundarios.
Metodo secuencial
El exito de las directrices para el dolor oncologico establecidas hace ya anos por la OMS, se ha debido a su sencillez y repetibilidad. Estas indicaciones, actualmente aceptadas de una forma general, disponen que el dolor sea combatido mediante el empleo secuencial de tres categorias de farmacos que se sustituyen unos a otros de acuerdo con una progresion gradual: AINES, opioides menores y opioides mayores.
El metodo secuencial se lleva a cabo en las tres fases siguientes:
1. Al aparecer el dolor se administran AINES que, llegado el caso, puedan ser asociados eventualmente con farmacos no analgesicos, los denominados "adyuvantes".
2. Cuando los AINES no bastan enteramente para controlarel dolor, se instauran los opioides menores, que pueden asociarse a su vez con los propios AINES y/o con los adyuvantes.
3. Cuando, en una fase posterior, los opioides menores no resultan ya adecuados, se utilizan los opioides mayores, asociados o no con los AINES y/o los adyuvantes.
En el momento que un farmaco del escalon inicial o intermedio, empleado correctamente, no consigue combatir el dolor y pierde parte de su eficacia, es indispensable recurrir a un farmaco perteneciente a la clase siguiente de la sucesion de tres escalones de la OMS. En ningun caso se debera omitir un escalon.
Individualizacion de la dosis
Para iniciar un tratamiento con AINES, por ejemplo, la dosis eficaz puede establecerse prescribiendo una dosis superior a la que se aconseja normalmente para el tratamiento de los dolores cronicos benignos. Es necesario tener en cuenta que los AINES presentan el llamado "efecto techo". No bien se alcanza una dosis analgesica limite, cualquier aumento posterior de la dosis no incrementa el efecto analgesico. Por tanto, despues de intentar algunas modificacionesde la dosis eficaz de comienzo, es indispensable pasar a un farmaco situado en el escalon siguiente, solo o asociado.
Horarios fijos
El analgesico no debe tomarse "a peticion", es decir, cuando aparece el dolor, sino con un "horario fijo", para obtener unos niveles hematicos que permitan una analgesia constante.
En realidad, esto constituye un postulado de la farmacocinetica que se aplica a todas las terapias y que el medico pone en practica cotidianamente: los farmacos solo desarrollan una accion eficaz y continua si estan presentes en la sangre en concentraciones adecuadas durante las 24 horas del dia.
El resultado de un esquema terapeutico "a intervalos regulares" permite controlar mejor el dolor, ahorrar farmaco y reducir la incidencia de efectos secundarios.
Vias de administracion
La via oral debe ser la de eleccion, ya que permite una mayor independencia del paciente, que no precisa de ninguna ayuda por parte de terceros para tomar el farmaco.
Una independencia aun mayor puede obtenerse mediante el empleo de la via subcutanea o de la via intravenosa continua con auxilio de bombas de autonomia prolongada.
Se ha abandonado la via intramuscular administrando bolos, debido al continuo traumatismo, con el consiguiente dolorimiento local y, sobre todo, debido a las fluctuaciones de las concentraciones hematicas, relacionadas con la absorcion, la redistribucion y la cinetica de eliminacion, que a su vez determinan irregularidades del nivel de analgesia conseguido.
Asociaciones farmacologicas
La prescripcion de un AINE y de un agente opioide representa una asociacion util y esta justificada por la sinergia de los dos farmacos:
1. inhibicion periferica de los sistemas de las prostaglandinas por los AINES
2. mecanismo central inducido por una union con los receptores especificos de los opioides, situados a diversos niveles del sistema nervioso
La deplorable y frecuente prescripcion de dos o mas farmacos analgesicos del mismo escalon de la secuencia analgesica (por ejemplo, dos AINES diferentes) no aumenta la analgesia, carece de toda justificacion farmacodinamica y farmacocinetica, potencia la toxicidad e incrementa el numero de fracasos. En cambio, la adicion de farmacos no analgesicos y de adyuvantes resulta a menudo necesaria para poder controlar algunos tipos de dolor.
Farmacos analgesicos
La terapia farmacologica del dolor neoplasico se puede llevar a cabo interviniendo a diversos niveles del sistema nociceptivo:
* con los analgesicos de accion periferica impedimos la sensibilizacion de los receptores del dolor mediante una inhibicion de la sintesis de las prostaglandinas,
* con los analgesicos de accion central conseguimos la desaparicion o la disminucion del dolor interfiriendo los receptores de los opioides del SNC,
* con los psicofarmacos actuamos centralmente sobre la experiencia del dolor haciendo que el paciente "se desinterese" de este sintoma,
* con los farmacos no analgesicos (adyuvantes) completamos, integramos y potenciamos la actividad de los farmacos analgesicos o intervenimos sobre dolores especificos (por ejemplo, los debidos a desaferenciacion)
AINES
Los AINES son farmacos de primera eleccion para controlar el dolor agudo moderado y se recomiendan precisamente como "primer escalon" en la secuencia analgesica desarrollada por la OMS.
El mecanismo de accion es comun a todos y el origen de la analgesia se deberia a:
* una inhibicion de la sintesis de las prostaglandinas;
* una hiperpolarizacion de la membrana neuronal;
* una inhibicion de las enzimas de los lisosomas;
* una depresion de los niveles de sustancias oxidantes producidas en el curso de la formacion de las prostaglandinas.
Estan particularmente indicados para controlar los dolores por compresion mecanica de los musculos, tendones, periostio, tejidos subcutaneos y tejido oseo. Su efecto sobre el dolor visceral es escaso, excepto en el caso de las neoplasias pancreaticas. De hecho, la principal indicacion son los dolores originados por una liberacion considerable de prostaglandinas, es decir, cuando estan afectados los tendones, las fascias, el periostio, y en las metastasis osteoliticas.
La calidad y la frecuencia de los efectos secundarios de los AINES se conocen bien. Estan representados por la gastritis, trastornos de la coagulacion, insuficiencia renal funcional y granulocitopenia.
Farmacos opioides
Los derivados del opio son farmacos de uso secular y de eficacia comprobada.
La morfina es el arquetipo y constituye el punto de referencia para valorar la actividad analgesica de todos sus congeneres.
Estos representan una etapa, casi siempre obligada, en la terapia del dolor oncologico. Su potente actividad analgesica se debe a la interaccion con los receptores de los opioides localizados en algunas zonas del SNC y en la medula espinal, a lo largo de las vias sensitivas del dolor. Los opioides se utilizan cuando el empleo de los AINES no ha producido un efecto satisfactorio.
Las contraindicaciones para la utilizacion de los farmacos opioides son la insuficiencia hepatica grave, la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria y la oclusion intestinal.
Los fenomenos comunes que se desarrollan en el curso de la terapia son la tolerancia (en el dolor oncologico aparece lentamente) y la dependencia fisica.
La tolerancia es una reaccion normal a los opioides y constituye un fenomeno constante en la terapia clinica. La tolerancia se desarrolla afortunadamente no solo para la analgesia, sino tambien para los demas efectos, como por ejemplo la depresion respiratoria.
La dependencia fisica, alteracion que precede a la aparicion de sintomas de abstinencia cuando se interrumpe la administracion cronica o se dan antagonistas (p.e., naloxona), no debe preocupar al medico, ya que es dificil que un paciente oncologico busque este tipo de problemas. Se puede emplear la morfina oral de liberacion controlada, que garantiza una concentracion plasmatica de morfina casi constante.
Las ventajas se pueden esquematizar como sigue:
* su administracion es comoda (cada 12 horas),
* elimina la molestia de la dosis nocturna,
* el personal de enfermeria la acepta bien,
* el paciente puede tomarla sin que tengan que intervenir otras personas,
* carece de efecto techo, por lo cual se puede aumentar la posologia cuanto sea necesario.
Entre los opioides menores se distingue particularmente el tramadol, que puede preciarse de sus 20 anos de experiencias clinicas. Es un analgesico de accion central, sintetico, del grupo del aminociclohexanolo, con propiedades agonistas sobre los receptores de los opioides y con efectos sobre la neurotransmision noradrenergica y serotoninergica. Comparado con otros agonistas opioides (morfina, petidina), muestra una menor incidencia de depresion cardiorrespiratoria y un potencial de dependencia muy pequeno. Tramadol, administrado por via oral, parenteral o rectal, ha demostrado poseer una buena eficacia analgesica en el dolor neoplasico.
La duracion media del efecto analgesico de tramadol es de aproximadamente 6 horas despues de una dosis aislada, y el tiempo que tarda en apreciarse el efecto analgesico es de 10 a 20 minutos.
En el dolor neoplasico, se utiliza por via iv, sc, im, rectal y oral (en gotas o en forma de liberacion retardada).
Por lo tanto, es un farmaco muy manejable en el paciente neoplasico, y esta situado en el 2? escalon de la secuencia de la OMS. Se puede asociar utilmente a los AINES, incluso como alternativa al empleo de los opioides mayores, cuando estos puedan estar contraindicados (por ejemplo, en pacientes con insuficiencia respiratoria).
Es muy practica la administracion mediante bomba elastomerica de infusion, que libera al paciente durante muchos dias de la esclavitud de las administraciones repetidas. Se estara atento para prevenir los vomitos, que se producen en el 7% de los pacientes, mediante la adicion a la terapia de metoclopramida o de ondansetron.
La codeina, alcaloide natural del opio, es un analgesico ampliamente utilizado en todo el mundo. Este extenso empleo se relaciona con el hecho de que el farmaco es eficaz por via oral y presenta una incidencia baja de dependencia fisica, incluso en los pacientes que la toman durante periodos de tiempo prolongados.
Como tramadol, esta situada en el segundo escalon de la secuencia analgesica de la OMS. Es un producto galenico que no siempre se encuentra disponible en las farmacias. Existe una asociacion ya dispueata para su uso de codeina y paracetamol, que puede utilizarse cuando los AINES solos ya no son eficaces. Esta asociacion se fundamenta en la sinergia de accion entre los dos principios activos. Realmente, la justificacion terapeutica para asociar un analgesico no opioide (paracetamol) con un analgesico opioide (codeina) radica en la idea de incrementar la eficacia analgesica actuando sobre dos lugares de accion diversos y complementarios. La posologia es de 500 mg de paracetamol + 30 mg de codeina 4 veces al dia. Tambien tramadol se puede asociar ventajosamente con paracetamol.
Opiofobia: prejuicios y mitos que deben desacreditarse
Italia, por ejemplo, es el pais europeo en que se utiliza menos morfina, a causa sobre todo de la ignorancia sobre sus cualidades terapeuticas y por la persistencia de algunos prejuicios infundados.
De hecho, la morfina ha sido temida durante mucho tiempo por los profesionales sanitarios y por los medios de comunicacion debido a los valores negativos que la imaginacion colectiva le han atribuido:
* la morfina no produce necesariamente una depresion respiratoria;
* la morfina no genera siempre una dependencia psiquica, sobre todo si se administra por via oral;
* la morfina no desarrolla una tolerancia rapida e incontrolada;
* la administracion de morfina no conlleva fenomenos disforicos;
* la morfina no deteriora la calidad de vida.
