Farmacos no analgesicos en el dolor neoplasico
En el tratamiento del dolor oncologico, la monoterapia farmacologica resulta a menudo insuficiente y se acompana con frecuencia de una amplia gama de efectos secundarios. De hecho, en los ultimos anos, para aumentar la eficacia de la terapia analgesica , economizar el empleo de analgesicos puros y mejorar el bienestar del paciente, ha sido fundamental la utilizacion de algunos farmacos no analgesicos pero que coadyuvan a la analgesia, pertenecientes a clases farmaceuticas heterogeneas.
Benzodiacepinas
Un dolor intenso puede incrementar el nivel de estres: los pacientes temen perder el control de sus emociones, se preocupan de que el dolor pueda hacerse intolerable y se concentran en el deterioro de las condiciones de salud y de bienestar.
Si se consigue suprimir esta inquietud, el paciente se relaja y puede dormir mejor. El insomnio presente en estos enfermos se debe a su ansiedad, al miedo de morir durante el sueno, al dolor, a la disnea y a otros factores. El dolor induce ansiedad y esta, a su vez, puede contribuir a un aumento del dolor.
Las benzodiacepinas pueden utilizarse sin reparos para tratar el dolor oncologico, tanto por la constancia de sus resultados clinicos como porque poseen una gran manejabilidad (amplio margen de accion entre las dosis terapeuticas y las dosis toxicas).
Antidepresivos triciclicos
Los antidepresivos triciclicos, como por ejemplo la amitriptilina, han demostrado ser eficaces en la terapia antialgica y han puesto de manifiesto una actividad analgesica independiente de la accion antidepresiva, que aparece precozmente. Indicados en numerosos sindromes algicos, en el dolor oncologico se utilizan asociados con antiinflamatorios, ansioliticos y opioides mayores y menores.
Algo menos de un tercio de los pacientes con dolor oncologico sufren al mismo tiempo de depresion.
Las tres acciones principales que justifican el empleo de los antidepresivos triciclicos son:
* mejoria del humor,
* actividad analgesica en las neoplasias en que existe un dano de los nervios,
* sedacion.
Los efectos secundarios son de tipo anticolinergico: sequedad de boca, taquicardia, alteraciones de la vision, retencion urinaria, y su incidencia y gravedad son variables y dependen del farmaco empleado.
Antiepilepticos
La carbamacepina resulta tambien eficaz en el dolor neoplasico relacionado con una lesion de los nervios, como ocurre por ejemplo en la desaferenciacion, en la neuralgia glosofaringea, en la invasion neoplasica de los nervios, en algunos sindromes de dolor central y en los sindromes de dolor despues de una amputacion.
Corticosteroides
Estos farmacos se pueden utilizar en el tratamiento del dolor oncologico debido a su actividad analgesica, antiinflamatoria, estimuladora del apetito y del humor. Se emplean ademas de forma particular en situaciones clinicas especificas, tales como:
* compresion de la medula espinal,
* cefalea por incremento de la presion intracraneal,
* en los tumores hepaticos, por el aumento de la distension del higado,
* o bien, para controlar algunos sintomas:
* anorexia,
* malestar,
* sudoracion nocturna.
El aumento del peso corporal y la hinchazon por retencion de agua, sobre todo en la cara, pueden desempenar un papel psicologico importante en el paciente depauperado.
Analgesicos por via intravenosa o subcutanea
Los estudios sobre la relacion entre los niveles hematicos de analgesico y la respuesta analgesica en el dolor agudo, muestran que existe una concentracion analgesica serica minima de analgesico, por debajo de la cual el efecto deseado en un paciente concreto es escaso o no se produce. El principio basico en el empleo de los analgesicos debe ser conseguir una concentracion serica que supere ese nivel minimo de concentracion y permanezca ademas constantemente por encima de el.El metodo ideal para alcanzar este objetivo es la infusion intravenosa o subcutanea continua.
Cuando se da comienzo a una terapia con opioides por via sistemica, es necesario administrar una "dosis de carga" inicial para garantizar la concentracion analgesica eficaz minima (CAEM). Una vez logrado esto, es mas facil conservar el nivel de analgesia manteniendo esa concentracion de farmaco en la sangre. Por lo general, la administracion de un agente opioide de mantenimiento sin dosis de carga no alcanza a conseguir con suficiente rapidez la CAEM, y la consecuencia es que existe un periodo de dolor inutil.
Por diversos motivos, en un porcentaje de pacientes que oscila entre el 20% y el 30% no resulta posible, o bien al cabo de cierto tiempo deja de ser posible, controlar el dolor administrando los analgesicos por via oral. Entonces, se impone el empleo de las vias intravenosa o subcutanea.
Con ellas, se puede infundir continuamente durante las 24 horas del dia, la dosis requerida de analgesico, mediante la colocacion subcutanea de una aguja de aletas de calibre 23 o de una canula de teflon de calibre 21.
La aguja se conecta a una bomba elastomerica que contiene el analgesico. La infusion continua puede llevarse a cabo tecnicamente mediante un sistema infusor de uso unico como la bomba elastomerica, que permite suministrar continuamente a lo largo del tiempo pequenas dosis del farmaco en el tejido subcutaneo.
Esta tecnica resulta extremadamente util en caso de dificultad de deglucion, cuando existen oclusiones incompletas o completas del canal alimentario, en presencia de nauseas o vomitos y cuando el paciente no colabora bien. Ademas, se eliminan las variables debidas a la absorcion gastrointestinal y se obtiene una analgesia constante.
Otras modalidades terapeuticas
Si los pacientes no pueden tomar por via oral los analgesicos, puede ser aconsejable utilizar otras vias de administracion, como por ejemplo la subcutanea. La relacion equipotencial entre la morfina subcutanea y la oral es de 1:2 o de 1:3. Ademas, la via subcutanea no requiere supervision y presenta menos riesgos de infeccion en comparacion con las otras vias parenterales.
La via transdermica puede considerarse como una alternativa. De hecho, la elevada lipofilia del fentanilo justifica su empleo transdermico. La introduccion en la practica clinica de un avanzado sistema de administracion transdermica de fentanilo permite una liberacion lenta, controlada y regular del mismo en 72 horas. Este sistema, comodo y eficaz en condiciones estables, presenta no obstante problemas en lo que se refiere a la equipotencia con los otros opioides, a la dificultad que se plantea cada vez que se precisa aumentar la dosis y muy probablemente en lo que respecta a su elevado coste, que limita mucho su utilizacion.
Un cierto numero de pacientes no responden a las terapias analgesicas basicas administradas por via oral, subcutanea o intravenosa, y en ellos puede resultar necesario recurrir a tecnicas especializadas de tipo invasivo.
Entre las tecnicas invasivas, se ha acreditado desde hace anos, por su relativa facilidad de manejo y por su constante eficacia, la analgesia peridural continua.
Mediante una metodologia ya ampliamente dominada, se coloca en el espacio peridural lumbar o toracico un pequeno cateter, a traves del cual se infunden los analgesicos. La infusion continua se realiza con la ayuda de bombas electronicas o elastomericas que distribuyen continuamente el volumen debido de opioides y/o anestesicos locales al ritmo apropiado.
Las ventajas de la analgesia epidural en el dolor neoplasico son esencialmente que:
* los farmacos se administran en cantidad reducida, directamente junto a las vias del dolor,
* se trata de una tecnica reversible,
* es un procedimiento bastante sencillo, aunque queda reservado al especialista en terapia antialgica.
El suministro ininterrumpido de los farmacos esta garantizado por una bomba y lo pueden manejar facilmente, no solo el personal de enfermeria sino tambien familiares o voluntarios adecuadamente adiestrados.
Importante: Esta informacion es para el uso de los medicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente con cancer, su
medico puede explicarle como usar esta informacion en su caso. FANS: ANALGESICI PERIFERICI
(di A. De Nicola)
Nella classifica dei farmaci piu prescritti e piu impiegati in tutti i settori della pratica clinica, i FANS occupano una posizione di rilievo oltre che per la maggiore anzianita nella storia dei farmaci di sintesi: il salicilato di sodio fu sintetizzato nel 1875.
Gli analgesici vengono tradizionalmente divisi in centrali ad indicare le loro capacita ad interagire con i recettori per gli oppioidi del SNC oppure in periferici per segnalare il loro intervento sulla cascata dell'acido arachidonico.
L'acido arachidonico e un acido grasso precursore di alcune molecole come prostaglandine, prostacicline, trombossani e leucotrieni, coinvolte nei meccanismi dell'infiammazione e del dolore, e che rappresentano una specie di "indicatore".
Nel 1971 si scopri che l'effetto antinfiammatorio e analgesico dell'acido acetilsalicilico e dei FANS e legato all'inibizione di un enzima, la cicloossigenasi (COX), fondamentale per la produzione delle prostaglandine. Essi dimostrarono che basse concentrazioni di aspirina e indometacina inibivano la sintesi enzimatica di prostaglandine. Si sancirono inequivocabilmente gli effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici dei FANS. Le prostaglandine sono ubiquitarie e presenti specie nel sistema gastrointestinale. L'inibizione prostaglandinica spiegherebbe l'azione negativa dei FANS sulla mucosa gastrica, renale e sull'aggregazione piastrinica.
Attualmente sono gli analgesici piu utilizzati in Italia.
Modo d'azione degli analgesici periferici
Vent'anni dopo dalla scoperta di Vane e stata dimostrata l'esistenza di due isoforme di questo enzima.
La prima (Cox 1) e normalmente presente nei tessuti, dove stimola la sintesi delle prostaglandine che regolano le normali attivita cellulari, contribuendo a processi fisiologici quali la citoprotezione gastroenterica, il flusso renale e l'aggregazione piastrinica.
La seconda (Cox 2), quasi assente in condizioni fisiologiche, viene espressa in corso di infiammazione sotto lo stimolo di fattori mitogeni e citochine.
I dati di ricerca disponibili dimostrano, con sufficiente certezza, che gli effetti terapeutici dei FANS sono in gran parte dovuti all'inibizione della Cox 2, mentre gli effetti avversi (in particolare gastro e nefrotossicita) sono legati all'inibizione della COX 1.
La maggior parte di questi agenti modula la sintesi delle prostaglandine tramite l'inibizione dell'enzima ciclo-ossigenasi, che catalizza una delle prime tappe della conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine. Attraverso la riduzione della sintesi prostaglandinica, gli inibitori delle ciclo-ossigenasi bloccano la risposta nocicettiva ai mediatori endogeni della flogosi come la bradichinina, l'acetilcolina e la serotonina. E' noto che l'enzima ciclo-ossigenasi e codificato da due geni. La COX1 e prodotta normalmente in condizioni di quiescenza ed e un costituente delle cellule sane. Questo enzima ha un ruolo importante quando le prostaglandine hanno una funzione protettiva, come nella produzione del muco gastrico o nel mantenimento del flusso ematico renale. La COX-2 e la forma inducibile dell'enzima, ed e il maggiore isoenzima associato con la flogosi. La sua produzione e indotta da agenti infiammatori nelle cellule endoteliali, nei macrofagi e nei fibroblasti sinoviali. Il rapporto di inibizione tra COX1 e COX2 da parte dei FANS determinera la comparsa di effetti indesiderati. L'aspirina e l'indometacina che inibiscono maggiormente la COX1, sono gravati dai maggiori effetti indesiderati rispetto, ad esempio, all'ibuprofene che agisce prevalentemente sulla COX2.
Particolare importanza stanno assumendo quelle molecole di recente sintesi che possiedono la proprieta di essere COX-2 selettivi: si ha prevalente inibizione della ciclossigenasi-2 (COX-2) o isoenzima inducibile rispetto alla isoforma COX-1 o costitutiva. La COX-2, e maggiormente coinvolta nel meccanismo infiammatorio, mentre la COX-1 ha effetto protettivo sui tessuti (rene, mucosa gastrica) e sintetizza il tromberanno A2 ad effetto proaggregante. Una inibizione piu selettiva della COX-2 potrebbe esplicarsi in una maggiore azione antinfiammatoria ma con ridotto capacita lesiva sui tessuti normalmente protetti dalla COX-1.
Le attivita farmacologiche su COX-1 e COX-2 dei FANS, gia usati nella pratica clinica, sono state valutate in vari modelli sperimentali in vitro. La selettivita d'azione viene calcolata sul rapporto tra la CI50 (concentrazione inibente il 50% dell'attivita enzimatica) della COX-2 e quella della COX-1. Un valore del rapporto al di sotto dell'unita indica un'inibizione selettiva sulla COX-1, valori >1 un effetto inibitorio maggiore nei confronti di COX-1. Ad esempio il diclofenac ed il naproxene inibiscono contemporaneamente COX-1 e COX-2, l'ibuprofene esercita una maggiore attivita inibitoria su COX-1 con un rapporto uguale a 15 ed invece i rapporti di piroxicam ed indometacina sono tra 30 e 60, espressione di un'attivita inibitoria molto piu evidente su COX-1 rispetto a COX-2. A questo gruppo appartengono molecole quali SC58125 (Searle), L-745,337 (Merck), il meloxicam (Boehringer Ingelheim), CGP 28238 (Flosulide, Novartis), NS-398 (Taisho Pharmac Co) e DuP 697 (Dupont Co).
Giustamente l'attenzione dei ricercatori si e rivolta all'applicazione clinica di molecole che potessero selettivamente inibire le COX-2. Infatti la messa a punto tali farmaci puo rappresentare un importante passo avanti nella ricerca di un FANS sicuro. Inoltre, dato il rilevante interesse commerciale per i FANS, e ipotizzabile che questo nuova classe assorbira, in futuro, una sostanziosa fetta del mercato.
EFFETTI TERAPEUTICI
I FANS presentano 3 caratteristiche comuni determinanti e che fanno in modo che esse esplichino una evidente azione antinfiammatoria:
1. una marcata polarita idrofila/lipofila,
2. un comparabile grado di acidita
3. un elevato legame con le siero albumine.
L'aspirina e il salicilato di sodio sono stati i primi FANS ad essere introdotti nella pratica clinica ai primi del '900. Infatti l'aspirina e considerata il prototipo dei FANS nonostante l'introduzione di nuovi congeneri. E' tuttora il farmaco analgesico-antipiretico-antinfiammatorio piu usato e rappresenta il termine di paragone per la valutazione e il confronto con altri analgesici periferici. I FANS piu utilizzati, oltre l'aspirina, sono gli acidi arilpropionici.
Allo stato attuale i FANS sono farmaci di prima scelta per il controllo del dolore acuto moderato. Sono raccomandati come "primo gradino" nella scala analgesica sviluppata dalla World Health Organization per il trattamento del dolore oncologico. Sebbene tutti FANS abbiano proprieta analgesiche, essi differiscono nel meccanismo di azione, nel tempo di dimezzamento, nella durata di azione, e nella tossicita, tutti fattori questi che ci aiutano nella selezione del farmaco migliore per le esigenze individuali del paziente. Va sottolineato che il massimo effetto analgesico dei FANS si ottiene nei casi in cui il dolore e associato alla flogosi. In tali situazioni l'analgesia ottenuta e sovrapponibile a quella da oppioidi.
La loro principale applicazione clinica, come agenti antinfiammatori ed antidolorifici, e nelle malattie muscolo-scheletriche, come artrite reumatoide, osteoartrosi e spondilite anchilosante, nelle cefalee, nel dolore da trauma ed in quello postoperatorio. Trovano anche largo impiego come antipiretici riducendo la temperatura corporea negli stati febbrili; tuttavia le dosi terapeutiche che producono questo effetto aumentano anche il consumo di ossigeno e dei metabolismo basale.
Di recente introduzione nella pratica clinica e il concetto di "preemptive analgesia". E' stato suggerito che la somministrazione preoperatoria di FANS, inibendo la produzione di PG, possa ridurre l'iperalgesia primaria e secondaria e quindi il dolore postoperatorio. Addirittura alcuni suggeriscono che la "preemptive analgesia" dovrebbe essere l'obiettivo per tutti i pazienti candidati alla chirurgia. La validita di questa metodica come intervento analgesico routinario deve essere stimata in seguito a piu ampi trials.
EFFETTI COLLATERALI GENERALI DEI FANS
L'effetto collaterale principale dei FANS e la gastrolesivita che comprende sintomi come la dispepsia, pirosi, disturbi addominali e lesioni della mucosa (erosioni ed ulcere) che a volte possono essere associate a gravi complicanze come emorragia e perforazione gastrica.
Il principale e il sanguinamento gastrico dopo trattamento cronico.
Ad esempio l'ibuprofene a dosaggio di 1200 mg/die ha una gastrolesivita che e circa il doppio di quella dei placebo, la meta di quella del diclofenac, un quarto di quella dei naprossene, un settimo di quella del piroxicam. L'incidenza aumenta, ma non di molto, a dosaggi superiori ai 1800 mg/die.
Molti studi epidemiologici mostrano differenze fra i singoli farmaci relativamente al rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI) e di ulcera perforata.
In teoria l'ibuprofene, a basso dosaggio, dovrebbe essere il FANS di scelta nei pazienti a rischio.
Il tempo di sanguinamento viene allungato (per coinvolgimento del meccanismo di aggregazione piastrinica), anche se i valori della coagulazione si mantengono nei limiti normali. Esso risulta elevato anche per giorni dopo trattamento con acido acetilsalicilico e di ore dopo altri FANS.
Un problema importante e quello relativo alla complicanza renale. Una insufficienza renale acuta puo precipitare nei pazienti con cardiopatia oppure quando e presente una nefropatia; a rischio anche i pazienti che assumono diuretici dell'ansa o che siano ipovolemici con massa ematica inferiore dei 10%.
Anche la questione delle reazioni allergiche e importante. Una causa potrebbe essere individuata nell'elevato legame albuminico che favorirebbe la sensibilizzazione. Altra ragione e connessa all'inibizione delle ciclo-ossigenasi ed alla maggiore formazione di Slow Reacting Substances of Anaphylaxis (SRS-A) che puo scatenare una bronco-costrizione. Tale evento puo essere innescato da tutti gli acidi che inibiscono le COX.
Dosaggi comparativi & farmacocinetica
Farmaco Dose giornaliera massima raccomandata (mg)^ Tempo per picco massimo (ore)* Emivita (ore)
Acido Propionico
Fenoprofene 3200 1-2 2-3
Flurbiprofene 300 1.5 5.7
Ibuprofene 3200 1-2 1.8-2.5
Ketoprofene 300 0.5-2 2-4
Naprossene 1500 2-4 12-15
Naprossene sodico 1375 1-2 12-13
Acido Acetico
Diclofenac sodico lento rilascio 225 2-3 1-2
Diclofenac potassico 200 1 1-2
Etodolac 1200 1-2 7.3
Indometacina 200 1-2 4.5
Indometacina SR 150 2-4 4.5-6
Ketorolac I.M., I.V.: <65 anni: 120 mg$
65 anni o peso <50 kg: 60 mg#
P.O.: 40 0.5-1 3.8-8.6
Sulindac 400 2-4 7.8 (16.4)
Tolmetin 2000 0.5-1 1-1.5
Fenamati
Meclofenamato 400 0.5-1 2 (3.3)§
Acido mefenamico 1000 2-4 2-4
Agenti non acidici
Nabumetone 2000 3-6 24
Oxicam
Piroxicam 20 3-5 30-86
^Dosi ideali in un paziente di 70 kg con funzionalita epatica e renale normale.
*Il cibo rallenta l'assorbimento e puo allungare il tempo di comparsa del picco.
$150 mg I.M. il primo giorno (funzionalita renale normale)
#75 mg I.M. il primo giorno
§Emivita con dosi multiple - Proprieta letteraria e artistica appartengono al prof. Aniello De Nicola, 1998-2001
ANALGESICI PERIFERICI NON ACIDI
E' un gruppo di farmaci con proprieta fisico-chimiche e farmacologiche non omogenee come quella dei FANS acidi.
Appartengono a questa categoria:
1. PARACETAMOLO
2. PROPACETAMOLO
3. METAMIZOLO
4. KETOROLAC
I derivati anilici hanno attivita antipiretiche ed analgesiche che non differiscono significativamente da quelli dell'aspirina ma non hanno attivita antiflogistiche. E' ipotizzabile che la loro azione sia da riferirsi all'azione inibitoria della sintesi delle PG nel SNC. La sua azione analgesica pare sia riconducibile alla sua azione inibitoria delle prostaglandine a livello dei SNC. La molecola principale di questo gruppo e il paracetamolo. La mancanza di attivita antinflogistica puo essere ricondotta al fatto che il paracetamolo e un inibitore debole delle ciclo-ossigenasi. Inoltre sembra che possa inibire l'enzima solo in assenza di perossido; cio puo spiegare la sua scarsa attivita antinfiammatoria, poiche nelle sedi d'infiammazione si reperiscono elevate concentrazioni di perossidi prodotte dai leucociti.
Il paracetamolo e il farmaco di questa classe che viene considerato di prima scelta nei pazienti con dolore ma che non necessitano di effetto antinfiammatorio.
Tra i farmaci a struttura fenolica il piu importante e il dipirone, noto anche come metamizolo o noramidopirina metansulfonato sodico. Esso, come gli altri pirazolonici, e impiegato con successo nelle algie di varia natura.
I pirazolonici, oltre la potente analgesia ed antipiressia, procurano, specie nei trattamenti cronici, apprezzabili effetti tossici come anemia emolitica, agranulocitosi ed altre discrasie ematiche.
Un agente non acido impiegato con successo come potente e versatile analgesico e il ketorolac trometamina. Particolare attenzione va posta nei pazienti nefropatici durante trattamenti prolungati.
Fans tradizionali ed inibitori delle COX-2
Nel 1971 JR. Vane dimostro per la prima volta che l'effetto antinfiammatorio e analgesico dell'acido acetilsalicilico e dei FANS e legato all'inibizione di un enzima, la cicloossigenasi (COX), fondamentale per la produzione delle prostaglandine. Vent'anni dopo, e stata dimostrata l'esistenza di due isoforme di questo enzima: la forma costitutiva COX-1 e quella inducibile COX-2. La COX 1 e normalmente presente nei tessuti, dove stimola la sintesi delle prostaglandine che regolano le normali attivita cellulari, contribuendo a processi fisiologici quali la citoprotezione gastroenterica, il flusso renale e l'aggregazione piastrinica. La COX 2, quasi assente in condizioni fisiologiche, viene espressa in corso di infiammazione sotto lo stimolo di fattori mitogeni e citochine.
I FANS danneggiano la mucosa gastroduodenale principalmente attraverso due meccanismi: un'alterazione della barriera mucosa gastrica ed un'inibizione dei meccanismi che la proteggono, che si esplica attraverso l'inibizione dell'attivita ciclo-ossigenasica (COX) nel tratto gastrointestinale. Poiche le prostaglandine sono importanti mediatori della risposta infiammatoria appare evidente come i FANS danneggino la mucosa gastroduodenale con un meccanismo identico a quello con cui esercitano la loro azione antinfiammatoria. L'individuazione di due differenti isoenzimi della COX ha suggerito che inibitori selettivi della COX-2 potrebbero bloccare la sintesi delle PG nei siti d'infiammazione senza interferire con la produzione di PG nella mucosa gastroduodenale e quindi essere privi di tossicita in questa sede.
Alla luce delle nuove acquisizioni sugli analgesici si possono prendere in considerazione classificazioni, dove, oltre all'informazione "topografica" dell'effetto (centrale o periferico), si reperiscano informazioni sulla tipologia chimica (acido o non acido), sulla potenza (forte o debole), sul meccanismo di azione (agonista o antagonista), o sulla selettivita (m1/selettivo o non m1/ selettivo, COX2/selettivo o COX2/non selettivo).
Infatti questa classe puo essere suddivisa anche in sottogruppi:
FANS ACIDI - ASPIRINOSIMILI
1. ACIDO ACETILSALICILICO
2. DIFLUNISAL
FANS ACIDI - NON ASPIRINOSIMILI - NON COX2 SELETTIVI
1. IBUPROFENE
2. INDOMETACINA
3. PIROXICAM
4. NAPROSSENE
5. KETOPROFENE
6. DICLOFENAC
FANS ACIDI - NON ASPIRINOSIMILI - COX2 PREFERENZIALI
1. MELOXICAM
2. LORNOXICAM
3. ACECLOFENAC
4. NIMESULIDE
5. CELECOXIB
Il recente chiarimento delle differenze biochimiche e dei conseguenti ruoli fisiologici delle due unita isoenzimatiche delle ciclossigenasi ha orientato la ricerca verso la sintesi di composti che presentassero una maggiore attivita inibitoria enzimatica nei confronti della ciclossigenasi II.
I dati di ricerca disponibili dimostrano che gli effetti terapeutici dei FANS sono in gran parte dovuti all'inibizione della Cox 2, mentre gli effetti avversi (in particolare gastro e nefrotossicita) sono legati all'inibizione della Cox 1.
La selettivita per la Cox 2 e dunque diventata "sinonimo" di buona tollerabilita gastrica. Ma in realta la selettivita di questi farmaci e spesso solo parziale ed i dati clinici non ne documentano sempre una maggior sicurezza rispetto ai vecchi FANS.
Per marcarne la novita rispetto ai gia disponibili inibitori cosiddetti selettivi, l'industria ha deciso di indicarli come inibitori specifici della COX 2, ma questi nuovi farmaci sono in grado di inibire la COX 1, ma solo a dosaggi plasmatici nettamente piu elevati di quelli necessari a ottenere in vivo gli effetti terapeutici desiderati. E' quindi meglio definirli COX2 preferenziali.
E' sulle differenze tra modelli in vitro e modelli in vivo che si caratterizzano le molecole selettive e quelle specifiche della COX 2. Queste ultime, infatti, a differenza delle prime, sono in grado di ottenere il loro effetto antinfiammatorio senza inibire l'aggregazione piastrinica e con una gastrolesivita sovrapponibile a quella del placebo sia in modelli animali, sia nella sperimentazione sull'uomo. Alcuni sono in fase di registrazione e promettono un significativo passo avanti sulla strada della separazione tra gli effetti terapeutici e gli effetti avversi dei FANS.
Il Celecoxib e una molecola Cox2 preferenziale che potrebbe modificare soprattutto il trattamento dell'artrite reumatoide. I risultati degli studi clinici sono convincenti. Si attendono anche i dati di farmacoeconomia per poterlo confrontare con le associazioni di FANS + misoprostolo. I risultati fin qui prodotti sono positivi. Alcuni studi paragonano celecoxib (100 e 200 mg due volte al giorno) con il placebo e con un FANS di riferimento (naprossene 500 mg o diclofenac 75 mg due volte al giorno) in pazienti con artrite reumatoide o con artrosi del ginocchio in fase acuta, dimostrando addirittura per celecoxib un'efficacia pari a quella dei FANS di riferimento e una tossicita simile a quella del placebo. Non sono state segnalate particolari reazioni avverse, ma e noto che per dimostrare questo genere di effetti collaterali e necessario disporre di migliaia di casi clinici trattati.
I farmaci inibitori delle COX-2 in sintesi mostrano:
1. avere efficacia sovrapponibile a quella degli altri FANS,
2. apparente minor incidenza di effetti collaterali,
3. essere potenzialmente meno tossici dell'ibuprofene,
4. indicazioni terapeutiche ancora non sono compiutamente definite,
5. costo e piu elevato dei FANS
La possibilita che queste molecole possano sostituire, completamente e in tutte le classiche indicazioni, i FANS tradizionali, nei trattamenti di medio e lungo termine, dipende infatti da alcuni fattori:
* conferma dei dati di efficacia e di sicurezza,
* assenza di effetti collaterali rari ma gravi, specie a carico di rene, fegato, sistema nervoso centrale e cute,
* verifica dell'attivita analgesica rispetto, ad esempio, ai potenti diclofenac e ketorolac,
* rapporto costo/beneficio e costo/utilita che dovrebbe essere favorevole, dal punto di vista farmacoeconomico.
Codice Europeo contro il Cancro
Riveduto nella riunione di oncologia della Comunita Europea, Bonn 28 - 29 novembre 1994.
Adottando uno stile di vita piu sano e possibile evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute
1. Non fumare. Se fumi, smetti al piu presto possibile e non fumare in presenza di altri. Se non fumi, non provare a farlo.
2. Se bevi alcolici, birra, vino o liquori, moderane il consumo.
3. Aumenta il consumo quotidiano di verdura e di frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre.
4. Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attivita fisica e limita il consumo di grassi.
5. Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita scottature, soprattutto nell'infanzia.
6. Attieniti strettamente alle norme che invitano a non esporsi alle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta tutte le istruzioni di igiene e di sicurezza per le sostanze cancerogene.
Molte piu neoplasie possono essere curate se diagnosticate tempestivamente
1. Consulta un medico se noti un rigonfiamento, una lesione che non guarisce (anche in bocca), un neo che cambia forma, dimensioni o colore, o qualunque emorragia anormale.
2. Consulta un medico se presenti continui problemi, quali tosse o raucedine persistente, un mutamento delle abitudini intestinali o urinarie o una perdita inspiegabile di peso.
Per le donne
1. Effettua regolarmente uno striscio vaginale. Partecipa ai programmi organizzati di screening del cancro del collo dell'utero.
2. Sorveglia regolarmente il tuo seno. Partecipa ai programmi organizzati di screening mammografico se hai piu di cinquant'anni.
Cervicobrachialgie
(di A. De Nicola)
Frequente motivo di consultazione del medico.
Il dolore cervicale, con o senza irradiaziione brachiale, puo essere il sintomo principale di una serie di patologie gravi e necessita l'attenzione del medico.
Molte algie tendono alla risoluzione spontanea o richiedono di un trattamento conservativo minimo; altre, invece, possono condurre a condizioni patologiche pericolose e richiedono interventi terapeutici indifferibili.
CAUSE DI DOLORE CERVICALE
Patologie e strutture responsabili di dolore riferito
* Patologie dei tessuti molli del collo (faringe, tonsille, tiroide, ghiandole salivari, linfonodi, carotidi, cute)
* Patologie dell'articolazione acromio-clavicolare
* Patologie dell'articolazione temporo-mandibolare
* Lesioni della fossa cranica posteriore
* Sindrome da compressione (scaleno anteriore, costoclavicolare)
* Patologie a carico di: cuore ed arterie coronarie (sesta banda dermatomerica cervicale), apice polmonare (tumore di Pancoast), diaframma e bronchi (radici C3, C4 e C5), lingua, colecisti, pancreas, aorta.
Patologie Intrinseche
* Osteoartrosi
* Artrite reumatoide
* Lesione del disco intervertebrale
* Radicolopatia
* Mielopatia
* Sublussazione atlanto-epistrofica e sublussazioni intervertebrali
* Lussazione verticale del processo odontoideo
* Iperostosi anchilosante (DISH)
* Ossificazione del legamento longitudinale posteriore
* Sindrome miofasciale
* Torcicollo
* Stiramento cervicale acuto ("colpo di frusta")
* Infiammazioni, infezioni, neoplasie delle vertebre e dei tessuti perivertebrali
* Malattie metaboliche (osteoporosi, morbo di Paget)
* Neoplasie intradurali ed extradurali
* Fratture
* Insufficienza del circolo vertebrale
Anatomia Funzionale
Dischi intervertebrali
Al centro un nucleo polposo, incomprimibile ma deformabile.
All' esterno anello fibroso, piu solido, fatto da una rete di lamine, a disposizione concentrica, saldamente ancorate all'osso.
Funzione di ammortizzatore.
Spessore anteriore circa il doppio del posteriore: aspetto a cuneo; il tratto cervicale, quindi, si presenta normalmente in lordosi.
Vascolarizzazione attiva fino ai 20 anni; poi subentra un meccanismo diffusivo che provvede alla nutrizione.
Mobilita
La colonna cervicale e molto mobile, interposta tra la gabbia toracica fissa e la testa pesante, ed e soggetta a danni da usura e traumatici vari.
I movimenti:
* flessione,
* estensione,
* inclinazione laterale
* rotazione.
Possibilita di escursione:
1. 130° in flesso-estensione
2. 160° in rotazione
3. 75° in inclinazione laterale
Le riduzioni di ampiezza sono da considerare all'esame obiettivo.
Le articolazioni dotate di maggior mobilita sono le unita funzionali C4-C5, C5-C6 e C6-C7 quindi le alterazioni degenerative interessano primariamente questi livelli.
ESAME CLINICO
* anamnesi familiare
* anamnesi patologica remota,
* valutazione degli organi del torace e dell'addome alto,
* osservazione del comportamento psichico,
* condizione socio-economica e lavorativa.
* studio del dolore:
o sede,
o tempo d'insorgenza
o qualita,
o intensita,
o durata,
o irradiazione,
o fattori di aggravamento e di attenuazione.
Altri sintomi lamentati
* mancanza della forza o alterazioni della sensibilita del braccio,
* difficolta al controllo della defecazione e della minzione,
* disturbi della deambulazione (compromissione del midollo cervicale e delle radici nervose?).
* dispnea (compromissione radici C3-C5 con disturbi dell'innervazione della muscolatura respiratoria?),
* disfagia (masse osteofitiche che spingono farige o esofago?),
* aritmie cardiache (interessamento di C4 e del simpatico cardiaco?),
* precordialgie simulati crisi anginose (interessamento di C6?),
* parestesie arti inferiori o paresi spastica (compressioni midollari od ostacoli dell'irrorazione cerebrale?).
* cefalea (interessamento simpatico cervicale o delle arterie vertebrali o dei nervi cervicali oppure fibromialgie e spondilosi?).
* disturbi visivi scatenati o influenzati da movimenti del collo (compromissione del simpatico cervicale?);
* perdita dell'equilibrio ed alterazioni uditive (compressione delle arterie vertebrali?).
L'impotenza funzionale:
limitazione della capacita dei movimenti del collo e del capo.
Costante e la rigidita; avvertita al risveglio mattutino o dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata. Tende a scomparire con l'attivita fisica.
Lo spasmo muscolare che accompagna le cervicalgie da ernia o da eventi degenerativi articolari e di tipo difensivo: l'anello fibroso intervertebrale e riccamente innervato e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) produce dolore grave. Ne deriva uno spasmo riflesso che svolge un'azione protettiva.
Esame obiettivo
1. ispezione
2. valutazione della motilita.
3. esame della forza dei muscoli,
4. test della compressione del capo
5. manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa)
6. visita neurologica
7. studio dei miotomi cervicali:
* C1,2 con la flessione cervicale,
* C3 con l'inclinazione laterale cervicale,
* C4 con l'elevazione della spalla,
* C5 con l'abduzione della spalla,
* C6 con la flessione del gomito e/o l'estensione del polso,
* C7 con l'estensione del gomito e/o la flessione del polso,
* C8 con l'estensione e/o la deviazione ulnare del pollice,
* T1 con l'abduzione e/o l'adduzione della muscolatura intrinseca della mano.
INDAGINI DIAGNOSTICHE
* radiografie standard
* mielografia (timore di complicanze e l'avvento della TAC ha ridotto l'uso)
* tomografia assiale computerizzata (TAC)
* risonanza magnetica nucleare
* elettromiografia (EMG)
* mineralometria ossea computerizzata
* scintigrafia scheletrica
* termografia
* indagini di laboratorio
FORME CLINICHE
Cervicalgie post-traumatiche
Spondilosi cervicale (Artrosi cervicale)
Patologia discale
I danni delle strutture nervose e la gravita della sintomatologia dipendono da diversi fattori:
1. volume della porzione di nucleo polposo prolassata nello speco vertebrale;
2. livello e numero delle radici nervose interessate dalla compressione;
3. tipo di prolasso (protusione, espulsione, migrazione);
4. direzione del prolasso;
5. diametro del canale spinale (in pazienti con canale spinale ampio, un'ernia voluminosa puo essere asintomatica).
Il meccanismo del dolore e multifattoriale:
* compressione sulle radici nervose;
* compressione di vasi con disturbi circolatori locali;
* contrattura muscolare;
* flogosi perierniaria da degenerazione del materiale discale;
* reazione periostiale con formazione di osteofiti che comprimono le radici (protusione discale);
* aderenze peridurali (ernie non recenti).
Mielopatia cervicale
Sindrome miofasciale
TERAPIA
Riposo
Forme acute: prima misura e il riposo a letto, con un rotolo morbido sotto l'incavo del collo o in posizione seduta col capo su di un poggiatesta o con un collare imbottito.
Forme croniche: va disciplinata l'attivita lavorativa.
Collare
Si puo prevedere lo scarico del segmento cervicale mediante una misura empirica: l'applicazione del collare. Nelle forme acute gravi va portato in maniera continuativa, giorno e notte, ("colpo di frusta").
Chinesiterapia
Migliorare il tono ed il trofismo dei muscoli della colonna cervicale e di rieducare la funzionalita vertebrale. Non viene favorevolmente accettata da molti pazienti.
Altri provvedimenti fisici
La massoterapia puo favorire il rilasciamento muscolare ed essere un complemento della rieducazione funzionale, nelle cervicalgie croniche, come pure l'applicazione locale di calore (bagni caldi, ultrasuoni, ecc). Non hanno una dimostrata utilita terapeutica, ma sono gradite ai pazienti e danno un temporaneo sollievo.
Le manipolazioni vertebrali possono essere impiegate nel blocco della colonna cervicale, dando un certo sollievo; nelle altre patologie sono inutili o controindicate (forme acute o nelle patologie delle arterie vertebrali.
Stretch and spray
Valida tecnica nella disattivazione dei punti trigger allo scopo di inibire le risposte muscolari riflesse.
L'infiltrazione dei punti trigger, viene impiegata anch'essa al fine di eliminare quei fattori perpetuanti il dolore, nelle sindromi miofasciali. Si iniettano con un ago di piccolo diametro (23/25 G) 0,5-1 ml di mepivacaina al 2% nel punto di massima dolorabilita all'interno della briglia rigida apprezzabile alla palpazione. All'anestetico si puo aggiungere, eventualmente, un cortisonico a lento assorbimento (20 mg di metilprednisolone). Anche l'iniezione di soluzione salina isotonica, la compressione ischemizzante applicata sul punto per qualche minuto, la semplice puntura senza iniezione sortiscono, nelle sindromi miofasciali, lo stesso effetto, anche se con minori garanzie, verosimilmente con un meccanismo di analgesia da iperstimolazione.
L'agopuntura e l'elettroagopuntura, la cui pratica va estendendosi, possono offrire apprezzabili vantaggi terapeutici nelle cervicalgie acute e croniche.
Le applicazioni devono essere giornaliere o a giorni alterni nei casi acuti ed ogni 5/7 giorni in quelli cronici; vanno trattati i punti locali della cartografia corrente ed i punti dolorosi con aghi da 32 G per 20/30 minuti. L'uso di punti a distanza, appartenenti a dermatomeri non contigui, e controverso. Se si associa l'elettrostimolazione (in genere aumenta l'analgesia) va impiega una corrente ad onda quadra, con frequenza bassa e minima intensita di stimolazione.
Nonostante il costo ridotto, la mancanza di consistenti complicanze ed il buon effetto miorilassante ed analgesico, bisogna escludere dalle indicazioni dell'agopuntura tutte quelle forme in cui vi siano rilevanti lesioni organiche. I risultati migliori, anche se non duraturi, vengono ottenuti nelle sindromi miofasciali, nelle lombalgie artrosiche non inveterate, nelle forme iniziali di discopatia, nelle borsiti, nelle mialgie, statiche o funzionali (contrattura muscolare con blocco dei movimenti, sovraccarico funzionale del rachide, ipotonia muscolare, affaticamento muscolare).
La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) rappresenta una tecnica non invasiva, sicura e discretamente efficace. Puo essere impiegata da sola o in associazione alla chinesiterapia e alla farmacoterapia, specialmente nel dolore di origine neuropatico. L'ottenimento di una buona risposta iniziale e frequente, ma nella maggioranza dei casi il sollievo non si mantiene nel tempo. Valida nelle patologie acute, dove, modulando opportunamente la frequenza intorno ai 200 Hz, si ottiene, quasi sempre, un'analgesia immediata. L'uso prolungato induce tolleranza. E' controindicata nei portatori di pacemaker.
La magnetoterapia viene da alcuni impiegata nelle patologie dolorose del rachide cervicale, in virtu dei postulati effetti antiedemigeni ed antiinfiammatori. Vengono riferiti buoni risultati nelle spondilosi, miofibrositi, stiramenti muscolari e mediocri nelle cervicalgie da discopatia o da compressione. Anche la laserterapia viene preconizzata come efficace supporto in alcuni dolori del basso rachide (contratture dolorose, dolori muscolo-legamentosi, artrosi, ecc.). Difficilmente precisabili la reale efficacia e le indicazioni di queste due tecniche relativamente recenti ed in questo campo, in parte, insufficientemente sperimentate.
La terapia farmacologica
La somministrazione di FANS e una delle terapie principali e piu diffuse nell'ambito delle cure delle cervicalgie acute e croniche. Nel decidere il tipo di FANS da utilizzare bisogna valutarne le caratteristiche; e opportuno iniziare con farmaci a bassa incidenza di effetti collaterali e di collaudata efficacia. Nelle forme acute sono da preferire, in genere, farmaci ad emivita plasmatica breve o media, a rapida azione e somministrati a dosaggi pieni. Nelle cervicalgie croniche vanno preferiti quelli ad emivita lunga (si evitano frequenti assunzioni che aumentano la probabilita che non vengano osservate le direttive del medico), eventualmente in forme a lento assorbimento, a bassa incidenza di effetti collaterali ed a dosaggi medi. Nelle forme acute, comunque, e da proscrivere l'uso continuato ed indiscriminato dei FANS, benche risultino validi. Essi vanno limitati ai periodi di maggiore acuzie, possibilmente in associazione od in alternativa ad altri provvedimenti terapeutici (chinesiterapia, agopuntura, TENS), e mai in associazione a cortisonici o ad altri FANS.
Nell'assunzione prolungata per os, per limitare la gastrolesivita (comune, in maniera variabile, a tutti i FANS), bisogna prendere in seria considerazione la gastroprotezione; sono da preferire la via di somministrazione rettale o la parenterale, se prevista. Inutili, anche se diffuse, le somministrazioni percutanee.
Anche il paracetamolo puo essere impiegato nelle fasi acute o nella malattia cronica, avendo il vantaggio di non essere gastrolesivo.
Un farmaco oppioide minore, il tramadolo, e risultato di vantaggio nelle cervicalgie acute ribelli alle altre terapie. Puo essere somministrato con tranquillita non dando dipendenza fisica, ne depressione respiratoria tipica degli oppioidi maggiori. Il dosaggio medio e di 300-350 mg al giorno. Puo anche essere associato ai FANS, potenziandone il potere analgesico e riducendone gli effetti secondari, per riduzione della posologia.
I cortisonici per via sistemica vanno prescritti, ove non sussistano controindicazioni, solo in quelle gravi cervicalgie dimostratesi resistenti a tutti gli altri trattamenti farmacologici e non. Per brevi periodi di 6/8 giorni si possono impiegare molecole come il prednisone (20-25 mg/die), il metilprednisolone (16-32 mg/die) oppure cortisonici con esigua attivita idro- e sodioritentrice come il triamcinolone (16-32 mg/die), il desametazone (3-6 mg/die) ed il betametasone (3-5 mg/die).
Le precauzioni principali che bisogna prendere sono:
1. evitare l'associazione con i FANS
2. la riduzione dell'assunzione va fatta progressivamente con dosi scalari (si previene l'effetto rebound ),
3. evitare l'uso nei lombalgici con concomitanti patologie aggravate dai cortisonici (ulcera gastrica, diabete mellito, osteoporosi, psicosi, ecc.).
Superflui o addirittura dannosi possono essere i cortisonici, per via sistemica, nelle forme croniche (ad esempio aggravando o procurando dolori e crampi muscolari, da ipokalemia, ecc.).
Utile complemento possono essere le benzodiazepine, sfruttando i loro effetti ansiolitici e miorilassanti; particolarmente indicati in quelle cervicalgie in cui vi sia una rilevante componente psichica e/o un grave spasmo muscolare. Nelle patologie croniche si somministrano preferibilmente di sera, per favorire anche il sonno ed evitare che, assunte di giorno, diano sonnolenza. Da preferire il triazolam (0,25-0,50 mg; emivita inferiore alle 5 ore), il flurazepam (15 mg; emivita 3 ore), l'oxazepam (15-30 mg; emivita 4-15 ore) e l'estazolam (0.5-1 mg; emivita 17 ore).
Di qualche utilita, per risolvere gli spasmi muscolari, sono alcuni farmaci ad azione miorilassante, anche se, a volte, in maniera meno costante delle benzodiazepine: il carisoprodolo (1,4 gr/die, controllando gli effetti depressori sul SNC), il pridinolo (4-8 gr/die, controllando gli effetti atropinosimili).
Blocco anestetico delle faccette articolari
Valida terapia quando ci si trova di fronte al problema di una cervicobrachialgia da spondiloartrosi delle faccette articolari posteriori o da trauma ("colpo si frusta"), che non risponde ai provvedimenti terapeutici conservativi iniziali (riposo, FANS, ecc.).
Le complicanze dell'inezione intraarticolare sono rare e legate al rischio di emorragia, di infezione e di iniezione subaracnoidea.
Analgesia peridurale cervicale
Iniezione con steroide e/o anestetico a basso dosaggio, solo in mani esperte. I meccanismi mediante i quali agirebbe sul dolore sono:
* indebolimento e scollamento delle aderenze periradicolari ed allontanamento del disco protuso dalla radice,
* risoluzione dello spasmo muscolare riflesso,
* azione antiedemigena, disreattiva ed antiinfiammatoria,
* aumento del trofismo locale,
* paradossa analgesia per effetto neurolitico del polietilenglicole aggiunto, a concentrazioni del 3% circa, ad alcune sospensioni cortisoniche,
* azione sistemica dei cortisonici.
Lombalgie - I parte
A. De Nicola
Unita di Terapia del Dolore, Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica.
Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia.
Il dolore lombare e una dei piu comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale. Si stima che circa l'80% della popolazione abbia esperienza, almeno una volta nella vita, di un dolore lombare. L'incidenza di questa condizione aumenta con l'eta, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 anni. Inoltre le patologie dolorose del rachide lombare sono tra quelle che piu frequentemente danno luogo a limitazione dell'attivita fisica del paziente. Si calcola che il 5% degli adulti soffre annualmente di un episodio di lombalgia, a prescindere dall'eta e dalle condizioni economico-sociali.
Nonostante la frequenza con la quale questo problema si presenta, la diagnosi eziologica puo essere spesso difficile ed imprecisa, nonostante l'ausilio della moderna diagnostica.
Molte delle algopatie lombari guariscono in una quarantina di giorni, indipendentemente dalla terapia praticata, ma restano rilevanti le implicazioni farmaconomiche conseguenti alla temporanea inabilita. E' infatti tra i 30 ed i 45 anni, range caratterizzato dalla piu elevata produttivita, che la lombalgia colpisce di piu.
ANATOMIA FUNZIONALE
Il rachide lombare e costituito da 5 vertebre tenute insieme da un complesso sistema di articolazioni, di legamenti e di muscoli.
Nella sezione posteriore del tratto lombare vi sono, a coppie, le articolazioni interapofisarie, vere diartrodie con sinoviale e capsula (costituite dalle apofisi articolari inferiori della vertebra superiore e dalle apofisi articolari superiori della vertebra inferiore), che regolano i reciproci spostamenti delle vertebre in virtu dell'orientamento spaziale delle loro faccette articolari.
Le faccette hanno un orientamento verticale, con disposizione sagittale all'altezza di L1 ed L2 ed in senso frontale a livello dei segmenti inferiori: consentono i movimenti di flessione ed impediscono quelli di rotazione e di inclinazione laterale.
Nella sezione anteriore, tra le limitanti dei corpi vertebrali, sono inseriti i dischi intervertebrali. I dischi creano uno spazio di circa di 10 cm2 tra una vertebra e l'altra e tengono aperta una finestrella, il foro intervertebrale, in maniera che i nervi possano dirigersi, protetti, agli arti inferiori; funzionano da ammortizzatore tra i corpi vertebrali e partecipano alla stabilizzazione della colonna vertebrale. Un disco normale, ben idratato, impone un movimento basculante; un disco degenerato, con legamenti intervertebrali rilasciati, fornisce un movimento anomalo di scivolamento di una vertebra sull'altra, con squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso.
La capacita di estensione e di flessione della colonna vertebrale dorsale e minima per cui gran parte di tali funzioni vengono vicariante dal segmento lombare. Ne risulta che esso e quello piu esposto alle sollecitazioni statiche e dinamiche. In particolare il movimento di flesso-estensione e per il 65-75% a carico dell'articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell'articolazione L4-L5 ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari. I dischi intervertebrali L4-L5 ed L5-S1 sono quelli che devono sopportare un carico statico piu elevato essendo i piu bassi e sono, in piu, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori.
La colonna lombare e in lordosi di 50° ed e dotata di buona mobilita tanto da consentire i movimenti del torace sul bacino. L'aumento dell'angolo sacrale (tra piatto vertebrale superiore di S1 e piano orizzontale) comporta anche un'accentuazione della lordosi lombare e predispone alla lombalgia.
La stabilizzazione della colonna toraco-lombare e affidata a numerosi legamenti:
1. legamento longitudinale anteriore: limita l'estensione della colonna vertebrale;
2. legamento longitudinale posteriore: contribuisce alla contenzione del disco intervertebrale;
3. legamenti gialli: contribuiscono al ripristino della posizione eretta dopo le inclinazioni e riparano i nervi spinali dalla protrusione della capsula nel forame intervertebrale.
4. legamenti sopraspinosi e legamenti interspinosi: limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna e contribuiscono al mantenimento della lordosi lombare.
L'aumento artificiale della pressione interdiscale provoca dolore alla schiena; esso puo essere soppresso dal blocco anestetico del legamento longitudinale posteriore. Questo legamento e coinvolto nella genesi delle lombalgie, comunque, insieme anche alle articolazioni interapofisarie, riccamente innervate, interessate da insulti meccanici o infiammatori.
La muscolatura superficiale della schiena e costituita bilateralmente dal grande dorsale e dal trapezio che copre la muscolatura superficiale intrinseca della colonna vertebrale (spleni e sacrospinale) e quella profonda intrinseca (semispinale, rotatori, multifido, intertrasversali ed interspinali). I muscoli sacrospinali, i piu lunghi della schiena e particolarmente sviluppati a livello lombare, sono gli antagonisti dei flessori e sono deputati all'estensione della colonna vertebrale. I muscoli spinali trasversi (rotatori), multifido e semispinali funzionano da rotatori.
Il quadrato dei lombi e gli psoas, che si inseriscono davanti alle vertebre insieme alla muscolatura della parete addominale (muscoli retto ed obliqui), sono deputati alla flessione della colonna.
L'innervazione della colonna vertebrale si realizza mediante il ramo primario posteriore ed il nervo seno vertebrale di Luschka. Il ramo primario posteriore deriva dal nervo spinale subito fuori dal forame intervertebrale: il ramo mediale innerva la capsula dell'articolazione intertrasversaria, i muscoli dorsali e le porzioni adiacenti delle capsule delle articolazioni dei metameri sopra e sottostanti; il ramo laterale innerva la cute posteriore del tronco. Il nervo senovertebrale di Luschka, derivato dalla parte anteriore del nervo spinale, si dirige mediamente per entrare nel canale spinale, attraverso il forame intervertebrale; poi si sfiocca per anastomizzarsi con rami analoghi sia controlaterali che dei metameri superiori ed inferiori. Innerva i corpi vertebrali, le lamine, gli strati esterni dei dischi, il legamento longitudinale posteriore, la dura ed i relativi tessuti peridurali.
Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione.
Il forame di coniugazione e limitato in avanti dal disco e dai bordi dei due corpi vertebrali contigui, posteriormente dall'articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo, sopra e sotto dai peduncoli vertebrali.
Il canale radicolare parte dal punto di emergenza della radice dal sacco durale e finisce a livello del forame di coniugazione; la parete anteriore e formata dal disco e dal bordo posteriore del corpo vertebrale, quella laterale e formata dalla faccia del peduncolo e posteriormente e limitato dall'apofisi articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo.
La radice nervosa, uscita dal sacco, va al di sotto dell'articolare superiore ed intorno al peduncolo per uscire poi dal forame. L'ipertrofia artrosica di questo processo articolare puo comprimere la radice contro le strutture che le sono davanti come il corpo vertebrale o un disco protundente. La radice si impegna sotto il peduncolo: se il disco e ridotto patologicamente di spessore la vertebra soprastante discende determinando uno stiramento della radice contro il peduncolo, al suo passaggio nel forame di coniugazione.
A livello del forame di coniugazione la radice si trova vicina all'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante: l'assottigliamento del disco e la conseguente sublussazione delle articolari fanno si che la radice possa essere compressa tra peduncolo della vertebra soprastante ed apice della articolare superiore di quella sottostante.
Il canale spinale accoglie il midollo spinale che si spinge fino al livello della vertebra L1, continuandosi, in basso con le radici lombari e sacrali (cauda equina).
E' delimitato in avanti dal corpo vertebrale e dal disco, rivestiti dal legamento longitudinale anteriore; lateralmente dai peduncoli e postero-lateralmente dai processi articolari; in dietro dalle lamine e dai legamenti gialli. Processi patologici a carico di queste strutture possono determinare o favorire riduzione del diametro o modificare la forma del canale spinale (stenosi spinale).
Le meningi accompagnano le radici. Radici e guaine sono lassamente ancorate ai forami intervertebrali ed hanno una certa possibilita di scorrimento, ma mentre il nervo e discretamente elastico, la dura invece no: se la radice e bloccata da aderenze o e compressa da un'ernia, la trazione sulla dura anelastica produrra dolore.
Il dolore lombare puo essere classificato in 4 tipi differenti:
1. locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
2. da contrattura muscolare difensiva;
3. radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
4. riferito: se proveniente da organi extraverterali.
E' utile, ai fini diagnostici, ricordare l'ordine di successione delle radici nervose e delle vertebre. A livello lombare, data la migrazione del cono midollare dalla vita intrauterina alla maturita, le radici nervose hanno una inclinazione ad angolo acuto verso il basso. Infatti la radice L4 emerge bensi dal forame L4-L5, ma non e la radice nervosa compromessa in caso di ernia del disco L4, poiche viene interessata, in tal caso, la radice L5 che si dirige in basso per raggiungere il foro di coniugazione tra vertebra L5 ed il sacro. Similmente un'ernia del disco tra la vertebra L5 ed il sacro lede la radice nervosa S1 anziche la L5.
La conoscenza del modo sostanziale con il quale i movimenti articolari dell'arto inferiore sono segmentalmente innervati e importante. Ogni movimento di un'articolazione e controllato da nervi provenienti da due segmenti contigui: i quattro segmenti coinvolti nei due movimenti opposti di un'articolazione sono in sequenza numerica. Nell'arto inferiore ogni articolazione situata distalmente ad un'altra e innervata da un segmento midollare posto piu caudalmente. Consideriamo, ad esempio, i quattro segmenti che controllano i movimenti di anca, ginocchio e caviglia. Nell'anca la flessione, l'adduzione e la rotazione interna sono appannaggio dei segmenti L2 ed L3; l'estensione, l'abduzione e la rotazione esterna dei segmenti L4 ed L5. L'articolazione immediatamente distale, il ginocchio, e controllata da segmenti midollari immediatamente inferiori: l'estensione da L3 ed L4 e la flessione da L5 ed S1. Similmente si verifica per la caviglia dove i segmenti L4 ed L5 regolano l'estensione ed i segmenti S1 ed S2 la flessione.
Per risalire all'innervazione di un muscolo dell'arto inferiore e sufficiente, quindi, conoscere la sua funzione. Il muscolo iliaco e gli psoas hanno il compito di flettere l'anca, per cui sono controllati dalle radici L2 ed L3; il vasto intermedio ha il compito di estendere il ginocchio, per cui e controllato dalle radici L3 ed L4. Il soleo flette la caviglia ed e quindi innervato dalle radici S1 ed S2.
Esame clinico
La valutazione iniziale di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe includere un'anamnesi accurata ed un esame obiettivo, rivolto in particolare al rachide, assieme all'emocromo completo, alla VES, all'esame delle urine, ed alle radiografie del tratto lombo-sacrale (sono in genere sufficienti le proiezioni in antero-posteriore ed in laterale, ma proiezioni particolari o in obliquo possono essere necessarie per delineare piu o meno chiaramente uno specifico processo patologico).
Anamnesi.
L'indagine deve riguardare l'anamnesi familiare e la patologica remota, la valutazione dei vari apparati, l'osservazione del comportamento psichico, la valutazione della condizione socio-economica e lavorativa. Per quest'ultima condizione e rilevante conoscere la modalita di esecuzione ed il tipo di lavoro (sedentario, seduto, in piedi, flesso, guida di autoveicoli, sollevamento di pesi, ecc.) o di altre attivita fisiche (sport, hobby, ecc.) e l'eventuale rapporto cronologico con l'insorgenza della sintomatologia dolorosa.
Nell'anamnesi patologica vanno ricercati eventuali traumi significativi da far risalire ad eventi, come il sollevamento di oggetti molto pesanti o una caduta o un incidente; la frattura di una vertebra, ad esempio, a prescindere dal grado di guarigione, esita comunque in qualche forma di inabilita. Quando e presente un trauma, andrebbe chiarito se vi sono questioni assicurative o legali pendenti. Anche precedenti interventi chirurgici sul rachide possono provocare qualche strascico quali aderenze, fibrosi o limitazione funzionale: la gravita di questi esiti dipende essenzialmente dal tipo di strutture anatomiche coinvolte.
Una storia di dolore lombare provocato da una lesione o da uno sforzo indica uno stiramento lombare, l'erniazione di un disco o una frattura. L'assenza di un trauma non esclude queste possibilita diagnostiche. Indizi diagnostici di artrite reumatoide o di altre malattie sistemiche possono essere ottenuti dall'anamnesi generale e dall'esame sistemico.
Le considerazioni sull'eta del paziente sono utili elementi; nei giovani, ad esempio, sono cause frequenti di lombalgia i difetti dell'arco neurale e la spondilolistesi; mentre e poco frequente, prima dei 35 anni, la degenerazione e la lussazione discale. Sono, invece, appannaggio quasi esclusivo degli anziani, affetti da osteoporosi, le fratture spontanee e le lussazioni dell'articolazione posteriore. La maggior parte delle lombalgie che si manifestano tra la terza e la quinta di della vita sono dovute a discopatia degenerativa; mentre dalla quinta all'ottava decade esse riconoscono la causa piu frequente nell'artrosi.
Il dolore dovrebbe essere analizzato rispetto alla cronologia, al carattere e alla risposta ad un precedente trattamento. Vanno determinati la severita del dolore, la sua localizzazione ed eventuale irradiazione, la durata e l'effetto di alcuni fattori aggravanti come la tosse, lo starnuto e lo sforzo e dei fattori allevianti come il riposo, l'esercizio, l'attivita fisica ed i farmaci.
Lo studio della sintomatologia dolorosa deve essere centrato sulla sede, la qualita, l'intensita, la durata, i fattori di aggravamento e di attenuazione. La localizzazione e l'irradiazione possono essere meglio illustrate dal paziente mediante l'ausilio di mappe anatomiche semplificate: l'irradiazione del dolore in un paziente nevrotico potra, ad esempio, risultare esagerata ed incoerente dal punto di vista topografico.
Un dolore lombare continuo e severo, che peggiora di notte e che non e alleviato dai comuni analgesici, dovrebbe far sospettare una metastasi da carcinoma, un mieloma multiplo, un linfoma o una neoplasia addominale o retroperitoneale. Una neoplasia retroperitoneale o addominale dovrebbe essere sempre sospettata in un individuo con un dolore lombare intrattabile associato a sintomi sistemici come l'astenia, l'anoressia ed il calo ponderale.
Il dolore lombare su base organica ha un andamento variabile durante la giornata; il paziente con disturbi comportamentali riferisce classicamente, invece, di non essere mai libero dal dolore, anche di notte.
Una storia di dolore lombare o alle estremita, con astenia agli arti inferiori ed andatura incerta, dovrebbe indicare una malattia del rachide cervicale piu che del rachide lombare. Un'anamnesi di tale tipo e suggestiva di compressione spinale dovuta sia ad alterazioni osteoartrosiche sia alla dislocazione del processo odontoide provocato dall'artrite reumatoide.
In genere sia il dolore proiettato che quello riferito tendono a localizzarsi distalmente e lateralmente alla sede originaria della lesione; la sindrome miofasciale del quadrato dei lombi, ad esempio, produce zone di dolore riferito alla natica, alla cresta iliaca, al gran trocantere.
La presenza di dolore riferito (d'origine extra vertebrale) potrebbe essere escluso gia durante questa fase dell'indagine clinica. Infatti, in genere, il dolore riferito non si attenua con il riposo e non e aggravato dall'attivita fisica, mentre il dolore di natura muscolo-scheletrica, quasi sempre migliora con il riposo e si accentua con il movimento. Oltre al dolore, nell'anamnesi, va ricercato un sintomo pressoche costante delle lombalgie: l'impotenza funzionale. Essa si estrinseca con limitazione dei movimenti della colonna vertebrale. In particolare e preclusa la flessione con difficolta ad eseguire specifiche azioni, come mettere o toglie le scarpe. Come pure costante e la rigidita. Essa viene avvertita al risveglio o dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata. Tende a scomparire con l'attivita fisica specie nelle patologie di tipo degenerativo. Una contrattura muscolare non deve essere interpretata necessariamente come sintomo di una lesione muscolare: in realta perche si verifichi uno stiramento non basta flettersi, ma occorre che il paziente sollevi di colpo un carico pesante. La muscolatura dorso-lombare essendo una muscolatura posturale possiede, in genere, un tono ottimo.
Lo spasmo che accompagna le lombalgie e uno spasmo difensivo, susseguente a discopatie o patologie articolari: l'anello fibroso intervertebrale e riccamente innervato e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) produce dolore grave. Ne deriva uno spasmo lombare riflesso che svolge un'azione protettiva. Se invece il dolore e sostenuto da artrosi, di solito compare gradualmente dopo lavori e sforzi, pesanti e ripetitivi, della colonna lombare: e scatenato da infiammazione locale dell'articolazione artrosica abbinata ad edema ed a rigidita.
Esame obiettivo.
L'esame obiettivo del paziente con lombalgia e prevalentemente di tipo ispettivo e va eseguito con il paziente completamente svestito e senza scarpe. Bisogna osservare e valutare l'atteggiamento generale del corpo, la costituzione e lo sviluppo dell'organismo e le eventuali deformita o asimmetrie.
L'osservazione inizia gia da quando il paziente si muove davanti al medico (deambulazione asimmetrica, circospetta, stentata), si siede (postura antalgica o non puo sedersi), sale sul lettino da visita (se ha bisogno di aiuto) o si sfila le scarpe (impossibilita ad inclinarsi). L'osservazione del paziente, in questa fase, puo rappresentare un buon sistema per riconoscere all'istante il paziente affetto da nevrosi da indennizzo: si puo svestire con disinvoltura, mentre simula, all'esame clinico, limitazioni ed impedimenti nei movimenti.
L'esame di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe comprendere l'esame dell'addome e della pelvi e l'esplorazione rettale, per escludere una possibile causa viscerale di malattia. L'esame delle anche e indicato per escludere un coinvolgimento di questa articolazione o una malattia primitiva dell'anca che possa causare dolore lombare (per es. osteoartrosi dell'anca).
L'esame fisico comprende l'ispezione, la palpazione, la determinazione dell'ambito di motilita e l'osservazione della deambulazione. Va notata la presenza o l'assenza di dolore al movimento. Una causa meccanica di dolore lombare e suggerita da postura errata, scoliosi, cifosi ed obesita.
Una riduzione dell'espansione toracica suggerisce la spondilite anchilosante. La perdita della lordosi lombare, con contrattura muscolare e dolorabilita, e un segno di spondilite anchilosante, spondilolistesi o di altre lesioni congenite con alterazioni degenerative secondarie. Un dolore localizzato al rachide lombare ed associato a dolorabilita e contrattura muscolare suggerisce il coinvolgimento di una vertebra o delle sue apofisi da parte di una frattura, di un tumore o di un'infezione. La presenza di punti algogeni e punti trigger senza altre anomalie e suggestiva di sindrome miofasciale. La scomparsa del dolore dopo iniezione locale di anestetico locale nel punto algogeno e sia diagnostica sia terapeutica anche se non possono essere esclusi con queste prove malattie sottostanti o un reumatismo psicogeno.
Andrebbero esaminate la lunghezza degli arti inferiori, l'orizzontalita del bacino ed il valore delle curve rachidee dorsale e lombare. Una scoliosi antalgica, dovuta a spasmo della muscolatura paravertebrale, e riconoscibile per la maggiore sporgenza che questa mostra a lato dei processi spinosi. Se si associa a sciatalgia ha una funzione difensiva. Il significato della scoliosi e di ridurre la pressione dell'ernia sulla radice nervosa allargando il piu possibile lo spazio intervertebrale dal lato colpito.
La capacita della colonna vertebrale ad eseguire i suoi quattro tipici movimenti deve essere valutata; si osserva il movimento di flessione (piegamento in avanti), di estensione (piegamento all'indietro), di inclinazione laterale (piegamento di lato) e di rotazione sul proprio asse: notare gli eventuali segni di spasmo dei muscoli paraspinali o la mancanza di flessibilita della colonna lombare.
Con la tecnica di Waddell, dei segni cutanei, si puo quantificare, in modo semplice, la capacita di flessione anteriore della colonna lombare. Viene posto un segno con una matita dermografica, sulla cute della linea mediana posteriore, a livello delle creste iliache e altri due segni, rispettivamente 10 cm sopra e 5 cm sotto di esso: si misura questa distanza. Il paziente viene invitato a piegarsi in avanti come per toccare la punta dei piedi; in tale posizione si rimisura la distanza tra il segno superiore e quello inferiore: nel paziente asintomatico, di norma, si ha un incremento di 5 cm. Utile, ai fini medico-legali, nel simulatore, perche durante l'esecuzione egli non riesce a vedere quello che l'esaminatore sta misurando.
Indicativo puo essere l'esame percussorio finalizzato ad evocare dolore: dovrebbe essere praticato a livello dei processi spinosi, del passaggio lombo-sacrale, delle articolazioni sacro-iliache e delle principali inserzioni muscolari dorsali e lombari.
L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche. La manovra di Lasegue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia. Nella pratica clinica corrente viene frequentemente semplificata con un altro test e spesso erroneamente chiamato manovra di Lasegue, l'SLR (Straight Leg Raising) test: flessione della coscia a gamba tesa.
Devono essere notati la presenza e l'intensita del dolore e l'angolo fino al quale puo venir alzato l'arto teso, per valutare anche l'andamento della malattia nel tempo. La positivita (comparsa di dolore) o l'impossibilita ad eseguire il movimento depone per la sofferenza di una radice nervosa bassa (L4, L5 o S1). La manovra va eseguita bilateralmente: quando si risveglia un dolore, ad irradiazione sciatica, nell'arto controlaterale, si deve pensare ad un'ernia discale centrale (manovra di Lasegue crociata). La sofferenza di radici piu alte (L2, L3 o L4) puo essere scoperta con la cosidetta manovra di Lasegue inversa: a paziente prono la flessione del ginocchio dovrebbe suscitare dolore.
Simile e il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone contro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
La manovra di Milgram (mettendo in tensione i muscoli addominali anteriori ed ileo-psoas, aumenta la pressione intrarachidea) va eseguita a paziente supino invitandolo a sollevare di 5 cm gli arti estesi per 30 secondi. Se il test viene ultimato senza dolore si puo escludere la presenza di una patologia intrarachidea; la positivita non e, invece, probante, specie nei pazienti con ridotto tono muscolare o anziani. Anche la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) ha come finalita l'aumento della pressione intrarachidea: nel caso di neoplasie intraspinali o ernia del disco provoca dolore a distribuzione metamerica.
Si puo cercare anche il segno "f-ab-r-e" (sigla di Flessione-Abduzione-Rotazione esterna-Estensione) di Patrik: il paziente giace supino, gli viene fatto flettere il ginocchio ed il tallone dell'arto da esaminare viene posto sul ginocchio controlaterale. Bloccata l'anca controlaterale con la mano, l'esaminatore preme sul ginocchio flesso, lateralmente ed in basso, finche e possibile, per ottenere la massima abduzione e rotazione esterna. La limitazione della mobilita o una contrattura o il dolore rendono il test positivo per un interessamento dell'articolazione dell'anca e negativo nella patologia sciatica.
La visita neurologica deve essere sempre eseguita (anche se non si sospetta compressione nervosa) ai fini della diagnosi differenziale, mediante le consuete prove per le componenti sensitive, motorie e per i riflessi.
Le radici L4, L5 e S1 sono quelle piu frequentemente colpite nelle lombosciatalgie.
Una radice L4 compromessa dara luogo a parestesie, dolore, riduzione della sensibilita delle faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare.
L'interessamento della radice L5 comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilita o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale. Risultano ipovalidi il muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficolta nella dorsiflessione dell'alluce e del piede; difficolta di camminare in talismo; possibile cedimento dell'avampiede). Normali, in genere, i riflessi osteo-tendinei, tranne l'incostante indebolimento del riflesso tibiale posteriore.
L'interessamento della radice S1 provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale). Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficolta della deambulazione in equinismo ed indebolimento o assenza del riflesso achilleo.
Le radici superiori D12, L1, L2 e L3 sono raramente coinvolte nella genesi delle Lombalgie ed il loro interessamento puo essere sospettato in base all'indebolimento ed all'atrofia dei muscoli da esse innervate o ai disturbi della sensibilita cutanea. Queste radici innervano il muscolo ileo-psoas, principale flessore dell'anca, per cui la sua ipovalidita fa sospettare una loro compromissione: si apprezza la forza, a paziente seduto sul lettino, con le gambe penzoloni, opponendosi al movimento di flessione dell'anca. Le eventuali parestesie o iposensibilita vanno cercate nella parte antero-superiore della coscia, per il dermatomero L1, sulla faccia esterna della coscia, per il dermatomero L2 e sulla faccia interna della coscia e del ginocchio, per il dermatomero L3.
La visita chirugica va eseguita quando si e esclusa una causa muscoloscheletrica o nelle patologie complesse; e finalizzata all'evidenziazione di patologie extraspinali (cistite, pielonefrite, vaginite, prostatite, urolitiasi, aneurisma addominale, pancreatite, ulcera peptica, colica biliare, neoplasie, ecc.) possibili cause della lombalgia in esame. Bisogna sospettare che essa abbia origine viscerale se sono assenti lo spasmo muscolare e la riduzione della mobilita.
Utile l'esplorazione rettale che consente di apprezzare parte delle articolazioni sacro-iliache, il muscolo piriforme, il coccige e la faccia anteriore del sacro, la prostata, la parete posteriore della vagina ed eventuali masse rettali. Nella donna va completata dalla visita ginecologica.
La valutazione psicologica e necessaria per poter riconoscere e valutare il ruolo dei fattori emozionali in un paziente che si presenta con dolore lombare. Segni obiettivi non organici comprendono la distribuzione superficiale o non anatomica della dolorabilita, la difficolta nel sollevare le gambe estese, una iperreazione durante la visita medica, una debolezza maldefinita, e le modificazioni sensitive con distribuzione a calzetto alle estremita inferiori.
Indagine diagnostiche.
Indagine radiologica.
Sebbene condizioni patologiche diverse possano causare quadri clinici simili, i reperti della radiologia sono spesso specifici o sufficientemente caratteristici per stabilire una diagnosi. Si fara riferimento alle malattie piu comuni, le cui lesioni scheletriche presentano distinti quadri radiologia. Con l'indagine in tomografia computerizzata si possono documentare le modificazioni degenerative del rachide lombare presenti nell'osteoartrosi o nei difetti strutturali come le malformazioni congenite, i traumi, gli esiti chirurgici, le deviazioni del rachide, l'erniazione discale. Possono essere visualizzati gli spazi interarticolari e le faccette articolari identificando cosi le alterazioni degenerative del canale spinale e dei fori di coniugazione; inoltre si possono identificare alcune anomalie dei tessuti molli come l'ipertrofia dei legamenti, la stenosi laterale spinale, e i frammenti di dischi erniati.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) permette un'analisi dettagliata delle strutture anatomiche rachidee, consentendo di visualizzare anche i rapporti delle struttre ossee con le radici, con il disco intervertebrale e la condizione delle apofisi articolari e del forame di coniugazione. Inoltre evidenzia anche quelle strutture perirachidee che potrebbero essere coinvolte nella patogenesi della lombalgia. Puo essere un'alternativa per evitare esami contrastografici come la mielografia. Anche se e un'indagine non invasiva (con cui si riesce a fare l'esatta diagnosi in oltre il 75% dei casi), bisogna valutarne l'effettiva necessita, considerando l'entita delle radiazioni ionizzanti alle quali il paziente viene sottoposto e la difficolta di visioni d'insieme del rachide.
La mielografia puo essere un utile conforto diagnostico: permette di analizzare le strutture intradurali e peridurali. Eseguita subito prima della TAC (TAC post-mielografica) ne aumenta ulteriormente la precisione diagnostica. Puo dare delle false negativita se la lesione e molto laterale o per situazioni anatomiche perticolari (guaine radicolari corte, sacco durale ridotto di diametro o corto, ecc.). Il timore di complicanze e l'avvento della TAC ha ridotto l'uso di questa indagine invasiva.
Con la risonanza magnetica nucleare, senza rischio di radiazioni ionizzanti, e possibile una visione d'insieme del rachide in proiezione sagittale che non e ottenibile con la TAC. La risoluzione delle immagini e eccellente; e possibile avere immagini accurate del disco intervertebrale e delle alterazioni degenerative. La sproporzione del rapporto costo/beneficio, ne fa un'indagine, sicuramente non routinaria, ma riservata ai casi di lombalgia estremamente dubbia .
L'osteoporosi generalizzata del rachide e un'anomalia radiologica comune ma non specifica. Il collasso parziale o completo di uno o piu corpi vertebrali puo essere associato. L'osteoporosi riconosce molte possibili cause. Radiologicamente l'osteoartrosi del rachide lombare si manifesta all'inizio con il restringimento discale e la formazione di uno sperone osseo. Questo e spesso localizzato anteriormente ed ha raramente significato clinico. Le modificazioni a carico delle articolazioni apofisarie consistono nel restringimento degli spazi articolari, nella formazione di osteofiti e nella sclerosi ossea. Si deve sottolineare che una documentazione radiografica di osteoartrosi non implica necessariamente che la sintomatologia sia correlata a questa patologia.
La sacrolleite e una manifestazione caratteristica della spondilite anchilosante e delle artriti sieronegative. La sacroileite si manifesta inizialmente con irregolarita ed offuscamento dei margine articolare, piu tardi con la sclerosi dell'osso adiacente ed, in ultimo, in alcuni casi, con l'anchilosi. Le anomalie a carico delle sacroiliache sono radiologicamente indistinguibili nelle diverse malattie. L'osteite condensante delle ossa iliache puo mimare una sacroileite per la presenza di sclerosi dell'osso iliaco adiacente alle articolazioni sacroiliache che non sono, tuttavia, coinvolte. La malattia osteoartrosica delle sacroiliache si differenzia per l'assenza di alterazioni distruttive e per la presenza di sclerosi dell'osso subcondrale con formazione di osteofiti sul margine articolare.
L'anchilosi spinale puo osservarsi in diverse malattie. Nella spondilite anchilosante le vertebre appaiono "squadrate" nelle proiezioni laterali. Altri reperti radiologici tipici comprendono l'ossificazione paravertebrale che porta, in ultimo, al "rachide a bambu"; il restringimento apofisario, la sclerosi e la fusione; la perdita della lordosi lombare e l'occasionale distruzione del disco e della vertebra adiacente con la comparsa di pseudoartrosi.
L'iperostosi anchilosante senile e una condizione dell'eta anziana, caratterizzata da ossificazione irregolare del legamento longitudinale anteriore. L'iperostosi porta alla comparsa delle caratteristiche ombre a "fiamma di candela" nella parte anteriore dei corpi vertebrali. L'ossificazione paravertebrale a ponte tra corpi vertebrali adiacenti, limitata a una o piu aree, puo osservarsi in seguito a traumi o infezioni, nell'artropatia psoriasica e nella sindrome di Reiter.
La distruzione del corpi vertebrali puo osservarsi nelle infezioni (per es. tubercolosi, infezioni da piogeni), nelle neoplasie e nelle malattie neurologiche.
La malattia di Paget (osteite deformante) e caratterizzata da aumento della densita ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
La spondilolisi e una lesione congenita caratterizzata da un arco verterbale mono- o bilaterale che puo rendersi evidente solo radiologicamente. La spondilolistesi e la dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla sottostante che si documenta in alcuni casi di spondilolisi bilaterale.
La rottura discale puo mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione. Quando la condizione e di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie. La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.
L'elettromiografia (EMG) e di grande utilita, specie nello studio diagnostico delle sciatalgie da ernia discali o da compressioni nervose. Ci puo informare sullo spasmo muscolare reattivo al dolore, valutandolo in termini quantitativi e qualitativi. Utile nell'investigare sulle lesioni nervose periferiche o sulle lesioni midollari (diagnosi differenziale), aiutando a distinguere tra i due livelli di interessamento; permette di differenziare una sofferenza monoradicolare da una pluriradicolare.
A queste indagini si usa ricorrere solo nei casi in cui la diagnosi non e clinicamente sicura o in cui sia necessaria la terapia chirurgica. Nei casi ribelli alla terapia conservativa esse sono indispensabili, in quanto, insieme all'esame obiettivo ed alla visita neurologica, consentono la diagnosi differenziale tra ernia del disco e patologie come neoplasie spinali, spondilolistesi, stenosi del canale spinale
La mineralometria ossea computerizzata o MOC (valutazione del contenuto minerale dell'osso) puo essere di ausilio solo nella diagnosi precoce dell'osteoporosi connessa a dolore lombare.
La scintigrafia ossea (analisi cinetica del calcio radioattivo) permette di studiare il profilo morfologico e funzionale dello scheletro in toto: utile nelle metastasi osse.
La termografia (rilevazione della temperatura emessa dal corpo come raggi infrarossi) puo valutare, nelle lombalgie, indirettamente, l'entita, la sede, l'estensione, la simmetria del dolore (modificazioni del flusso sanguigno). E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.
Le indagini ematochimiche ed urinarie possono essere superflue nella gran parte delle lombalgie con o senza irradiazione sciatica.
Nelle patologie che pongono quesiti diagnostici complessi puo essere necessario eseguire i seguenti esami: calcemia, fosfatemia (aumenta nelle osteolisi), fosfatasi acida nel sesso maschile (aumenta nel carcinoma prostatico e nelle metastasi ossee), l'esame emocromocitometrico, l'elettroforesi delle sieroproteine, l'idrossiprolinemia e l'idrossiprolinuria (aumentano nelle collagenopatie, nelle neoplasie ossee, nell'osteoporosi, nel morbo di Paget), la VES, ricerca dei fattori reumatoidi e l'esame delle urine, compresa la clearance renale.
L'uricemia e elevata nella gotta, nei linfomi e nelle leucemie. L'elettroforesi delle proteine sieriche ed il dosaggio delle immunoglobuline possono essere utili nella diagnosi di mieloma multiplo, linfoma e connettivite. L'esame del liquor e indicato nella diagnosi delle malattie del sistema nervoso centrale e del midollo spinale. Nelle malattie sistemiche e viscerali con dolore lombare (per es. artropatia enteropatica) possono essere richieste l'indagine con bario del tratto gastrointestinale o altre misure diagnostiche (per es. biopsia linfonodale), in base ai sintomi e ai reperti obiettivi. Nei pazienti con dolore lombare da causa sconosciuta, persistente ed intrattabile, la biopsia dei midollo osseo e la scintigrafia ossea possono rivelare la presenza di altre condizioni non documentabili con le metodiche tradizionali
Nel sospetto di lombalgia da spondilite anchilosante indispensabile e la ricerca dell'antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% di pazienti. Ormai accertato che la positivita dell'antigene di istocompatibilita HLA-B27 e associata strettamente con la spondilite anchilosante. L'indagine e inoltre positiva in un'alta percentuale di pazienti con malattia di Reiter e spondilite anchilosante giovanile. E' inoltre frequentemente positiva nei pazienti con spondilite anchilosante associata alle malattie intestinali infiammatorie ed alla spondiloartropatia psoriasica. Nei pazienti con dolore lombare inspiegabile questa prova puo fornire una chiave per la diagnosi. letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nico
Lombalgie - I parte
A. De Nicola
Unita di Terapia del Dolore, Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica.
Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia.
Il dolore lombare e una dei piu comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale. Si stima che circa l'80% della popolazione abbia esperienza, almeno una volta nella vita, di un dolore lombare. L'incidenza di questa condizione aumenta con l'eta, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 anni. Inoltre le patologie dolorose del rachide lombare sono tra quelle che piu frequentemente danno luogo a limitazione dell'attivita fisica del paziente. Si calcola che il 5% degli adulti soffre annualmente di un episodio di lombalgia, a prescindere dall'eta e dalle condizioni economico-sociali.
Nonostante la frequenza con la quale questo problema si presenta, la diagnosi eziologica puo essere spesso difficile ed imprecisa, nonostante l'ausilio della moderna diagnostica.
Molte delle algopatie lombari guariscono in una quarantina di giorni, indipendentemente dalla terapia praticata, ma restano rilevanti le implicazioni farmaconomiche conseguenti alla temporanea inabilita. E' infatti tra i 30 ed i 45 anni, range caratterizzato dalla piu elevata produttivita, che la lombalgia colpisce di piu.
ANATOMIA FUNZIONALE
Il rachide lombare e costituito da 5 vertebre tenute insieme da un complesso sistema di articolazioni, di legamenti e di muscoli.
Nella sezione posteriore del tratto lombare vi sono, a coppie, le articolazioni interapofisarie, vere diartrodie con sinoviale e capsula (costituite dalle apofisi articolari inferiori della vertebra superiore e dalle apofisi articolari superiori della vertebra inferiore), che regolano i reciproci spostamenti delle vertebre in virtu dell'orientamento spaziale delle loro faccette articolari.
Le faccette hanno un orientamento verticale, con disposizione sagittale all'altezza di L1 ed L2 ed in senso frontale a livello dei segmenti inferiori: consentono i movimenti di flessione ed impediscono quelli di rotazione e di inclinazione laterale.
Nella sezione anteriore, tra le limitanti dei corpi vertebrali, sono inseriti i dischi intervertebrali. I dischi creano uno spazio di circa di 10 cm2 tra una vertebra e l'altra e tengono aperta una finestrella, il foro intervertebrale, in maniera che i nervi possano dirigersi, protetti, agli arti inferiori; funzionano da ammortizzatore tra i corpi vertebrali e partecipano alla stabilizzazione della colonna vertebrale. Un disco normale, ben idratato, impone un movimento basculante; un disco degenerato, con legamenti intervertebrali rilasciati, fornisce un movimento anomalo di scivolamento di una vertebra sull'altra, con squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso.
La capacita di estensione e di flessione della colonna vertebrale dorsale e minima per cui gran parte di tali funzioni vengono vicariante dal segmento lombare. Ne risulta che esso e quello piu esposto alle sollecitazioni statiche e dinamiche. In particolare il movimento di flesso-estensione e per il 65-75% a carico dell'articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell'articolazione L4-L5 ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari. I dischi intervertebrali L4-L5 ed L5-S1 sono quelli che devono sopportare un carico statico piu elevato essendo i piu bassi e sono, in piu, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori.
La colonna lombare e in lordosi di 50° ed e dotata di buona mobilita tanto da consentire i movimenti del torace sul bacino. L'aumento dell'angolo sacrale (tra piatto vertebrale superiore di S1 e piano orizzontale) comporta anche un'accentuazione della lordosi lombare e predispone alla lombalgia.
La stabilizzazione della colonna toraco-lombare e affidata a numerosi legamenti:
1. legamento longitudinale anteriore: limita l'estensione della colonna vertebrale;
2. legamento longitudinale posteriore: contribuisce alla contenzione del disco intervertebrale;
3. legamenti gialli: contribuiscono al ripristino della posizione eretta dopo le inclinazioni e riparano i nervi spinali dalla protrusione della capsula nel forame intervertebrale.
4. legamenti sopraspinosi e legamenti interspinosi: limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna e contribuiscono al mantenimento della lordosi lombare.
L'aumento artificiale della pressione interdiscale provoca dolore alla schiena; esso puo essere soppresso dal blocco anestetico del legamento longitudinale posteriore. Questo legamento e coinvolto nella genesi delle lombalgie, comunque, insieme anche alle articolazioni interapofisarie, riccamente innervate, interessate da insulti meccanici o infiammatori.
La muscolatura superficiale della schiena e costituita bilateralmente dal grande dorsale e dal trapezio che copre la muscolatura superficiale intrinseca della colonna vertebrale (spleni e sacrospinale) e quella profonda intrinseca (semispinale, rotatori, multifido, intertrasversali ed interspinali). I muscoli sacrospinali, i piu lunghi della schiena e particolarmente sviluppati a livello lombare, sono gli antagonisti dei flessori e sono deputati all'estensione della colonna vertebrale. I muscoli spinali trasversi (rotatori), multifido e semispinali funzionano da rotatori.
Il quadrato dei lombi e gli psoas, che si inseriscono davanti alle vertebre insieme alla muscolatura della parete addominale (muscoli retto ed obliqui), sono deputati alla flessione della colonna.
L'innervazione della colonna vertebrale si realizza mediante il ramo primario posteriore ed il nervo seno vertebrale di Luschka. Il ramo primario posteriore deriva dal nervo spinale subito fuori dal forame intervertebrale: il ramo mediale innerva la capsula dell'articolazione intertrasversaria, i muscoli dorsali e le porzioni adiacenti delle capsule delle articolazioni dei metameri sopra e sottostanti; il ramo laterale innerva la cute posteriore del tronco. Il nervo senovertebrale di Luschka, derivato dalla parte anteriore del nervo spinale, si dirige mediamente per entrare nel canale spinale, attraverso il forame intervertebrale; poi si sfiocca per anastomizzarsi con rami analoghi sia controlaterali che dei metameri superiori ed inferiori. Innerva i corpi vertebrali, le lamine, gli strati esterni dei dischi, il legamento longitudinale posteriore, la dura ed i relativi tessuti peridurali.
Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione.
Il forame di coniugazione e limitato in avanti dal disco e dai bordi dei due corpi vertebrali contigui, posteriormente dall'articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo, sopra e sotto dai peduncoli vertebrali.
Il canale radicolare parte dal punto di emergenza della radice dal sacco durale e finisce a livello del forame di coniugazione; la parete anteriore e formata dal disco e dal bordo posteriore del corpo vertebrale, quella laterale e formata dalla faccia del peduncolo e posteriormente e limitato dall'apofisi articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo.
La radice nervosa, uscita dal sacco, va al di sotto dell'articolare superiore ed intorno al peduncolo per uscire poi dal forame. L'ipertrofia artrosica di questo processo articolare puo comprimere la radice contro le strutture che le sono davanti come il corpo vertebrale o un disco protundente. La radice si impegna sotto il peduncolo: se il disco e ridotto patologicamente di spessore la vertebra soprastante discende determinando uno stiramento della radice contro il peduncolo, al suo passaggio nel forame di coniugazione.
A livello del forame di coniugazione la radice si trova vicina all'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante: l'assottigliamento del disco e la conseguente sublussazione delle articolari fanno si che la radice possa essere compressa tra peduncolo della vertebra soprastante ed apice della articolare superiore di quella sottostante.
Il canale spinale accoglie il midollo spinale che si spinge fino al livello della vertebra L1, continuandosi, in basso con le radici lombari e sacrali (cauda equina).
E' delimitato in avanti dal corpo vertebrale e dal disco, rivestiti dal legamento longitudinale anteriore; lateralmente dai peduncoli e postero-lateralmente dai processi articolari; in dietro dalle lamine e dai legamenti gialli. Processi patologici a carico di queste strutture possono determinare o favorire riduzione del diametro o modificare la forma del canale spinale (stenosi spinale).
Le meningi accompagnano le radici. Radici e guaine sono lassamente ancorate ai forami intervertebrali ed hanno una certa possibilita di scorrimento, ma mentre il nervo e discretamente elastico, la dura invece no: se la radice e bloccata da aderenze o e compressa da un'ernia, la trazione sulla dura anelastica produrra dolore.
Il dolore lombare puo essere classificato in 4 tipi differenti:
1. locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
2. da contrattura muscolare difensiva;
3. radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
4. riferito: se proveniente da organi extraverterali. E' utile, ai fini diagnostici, ricordare l'ordine di successione delle radici nervose e delle vertebre. A livello lombare, data la migrazione del cono midollare dalla vita intrauterina alla maturita, le radici nervose hanno una inclinazione ad angolo acuto verso il basso. Infatti la radice L4 emerge bensi dal forame L4-L5, ma non e la radice nervosa compromessa in caso di ernia del disco L4, poiche viene interessata, in tal caso, la radice L5 che si dirige in basso per raggiungere il foro di coniugazione tra vertebra L5 ed il sacro. Similmente un'ernia del disco tra la vertebra L5 ed il sacro lede la radice nervosa S1 anziche la L5.
La conoscenza del modo sostanziale con il quale i movimenti articolari dell'arto inferiore sono segmentalmente innervati e importante. Ogni movimento di un'articolazione e controllato da nervi provenienti da due segmenti contigui: i quattro segmenti coinvolti nei due movimenti opposti di un'articolazione sono in sequenza numerica. Nell'arto inferiore ogni articolazione situata distalmente ad un'altra e innervata da un segmento midollare posto piu caudalmente. Consideriamo, ad esempio, i quattro segmenti che controllano i movimenti di anca, ginocchio e caviglia. Nell'anca la flessione, l'adduzione e la rotazione interna sono appannaggio dei segmenti L2 ed L3; l'estensione, l'abduzione e la rotazione esterna dei segmenti L4 ed L5. L'articolazione immediatamente distale, il ginocchio, e controllata da segmenti midollari immediatamente inferiori: l'estensione da L3 ed L4 e la flessione da L5 ed S1. Similmente si verifica per la caviglia dove i segmenti L4 ed L5 regolano l'estensione ed i segmenti S1 ed S2 la flessione.
Per risalire all'innervazione di un muscolo dell'arto inferiore e sufficiente, quindi, conoscere la sua funzione. Il muscolo iliaco e gli psoas hanno il compito di flettere l'anca, per cui sono controllati dalle radici L2 ed L3; il vasto intermedio ha il compito di estendere il ginocchio, per cui e controllato dalle radici L3 ed L4. Il soleo flette la caviglia ed e quindi innervato dalle radici S1 ed S2.
Esame clinico
La valutazione iniziale di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe includere un'anamnesi accurata ed un esame obiettivo, rivolto in particolare al rachide, assieme all'emocromo completo, alla VES, all'esame delle urine, ed alle radiografie del tratto lombo-sacrale (sono in genere sufficienti le proiezioni in antero-posteriore ed in laterale, ma proiezioni particolari o in obliquo possono essere necessarie per delineare piu o meno chiaramente uno specifico processo patologico).
Anamnesi.
L'indagine deve riguardare l'anamnesi familiare e la patologica remota, la valutazione dei vari apparati, l'osservazione del comportamento psichico, la valutazione della condizione socio-economica e lavorativa. Per quest'ultima condizione e rilevante conoscere la modalita di esecuzione ed il tipo di lavoro (sedentario, seduto, in piedi, flesso, guida di autoveicoli, sollevamento di pesi, ecc.) o di altre attivita fisiche (sport, hobby, ecc.) e l'eventuale rapporto cronologico con l'insorgenza della sintomatologia dolorosa.
Nell'anamnesi patologica vanno ricercati eventuali traumi significativi da far risalire ad eventi, come il sollevamento di oggetti molto pesanti o una caduta o un incidente; la frattura di una vertebra, ad esempio, a prescindere dal grado di guarigione, esita comunque in qualche forma di inabilita. Quando e presente un trauma, andrebbe chiarito se vi sono questioni assicurative o legali pendenti. Anche precedenti interventi chirurgici sul rachide possono provocare qualche strascico quali aderenze, fibrosi o limitazione funzionale: la gravita di questi esiti dipende essenzialmente dal tipo di strutture anatomiche coinvolte.
Una storia di dolore lombare provocato da una lesione o da uno sforzo indica uno stiramento lombare, l'erniazione di un disco o una frattura. L'assenza di un trauma non esclude queste possibilita diagnostiche. Indizi diagnostici di artrite reumatoide o di altre malattie sistemiche possono essere ottenuti dall'anamnesi generale e dall'esame sistemico.
Le considerazioni sull'eta del paziente sono utili elementi; nei giovani, ad esempio, sono cause frequenti di lombalgia i difetti dell'arco neurale e la spondilolistesi; mentre e poco frequente, prima dei 35 anni, la degenerazione e la lussazione discale. Sono, invece, appannaggio quasi esclusivo degli anziani, affetti da osteoporosi, le fratture spontanee e le lussazioni dell'articolazione posteriore. La maggior parte delle lombalgie che si manifestano tra la terza e la quinta di della vita sono dovute a discopatia degenerativa; mentre dalla quinta all'ottava decade esse riconoscono la causa piu frequente nell'artrosi.
Il dolore dovrebbe essere analizzato rispetto alla cronologia, al carattere e alla risposta ad un precedente trattamento. Vanno determinati la severita del dolore, la sua localizzazione ed eventuale irradiazione, la durata e l'effetto di alcuni fattori aggravanti come la tosse, lo starnuto e lo sforzo e dei fattori allevianti come il riposo, l'esercizio, l'attivita fisica ed i farmaci.
Lo studio della sintomatologia dolorosa deve essere centrato sulla sede, la qualita, l'intensita, la durata, i fattori di aggravamento e di attenuazione. La localizzazione e l'irradiazione possono essere meglio illustrate dal paziente mediante l'ausilio di mappe anatomiche semplificate: l'irradiazione del dolore in un paziente nevrotico potra, ad esempio, risultare esagerata ed incoerente dal punto di vista topografico.
Un dolore lombare continuo e severo, che peggiora di notte e che non e alleviato dai comuni analgesici, dovrebbe far sospettare una metastasi da carcinoma, un mieloma multiplo, un linfoma o una neoplasia addominale o retroperitoneale. Una neoplasia retroperitoneale o addominale dovrebbe essere sempre sospettata in un individuo con un dolore lombare intrattabile associato a sintomi sistemici come l'astenia, l'anoressia ed il calo ponderale.
Il dolore lombare su base organica ha un andamento variabile durante la giornata; il paziente con disturbi comportamentali riferisce classicamente, invece, di non essere mai libero dal dolore, anche di notte.
Una storia di dolore lombare o alle estremita, con astenia agli arti inferiori ed andatura incerta, dovrebbe indicare una malattia del rachide cervicale piu che del rachide lombare. Un'anamnesi di tale tipo e suggestiva di compressione spinale dovuta sia ad alterazioni osteoartrosiche sia alla dislocazione del processo odontoide provocato dall'artrite reumatoide.
In genere sia il dolore proiettato che quello riferito tendono a localizzarsi distalmente e lateralmente alla sede originaria della lesione; la sindrome miofasciale del quadrato dei lombi, ad esempio, produce zone di dolore riferito alla natica, alla cresta iliaca, al gran trocantere.
La presenza di dolore riferito (d'origine extra vertebrale) potrebbe essere escluso gia durante questa fase dell'indagine clinica. Infatti, in genere, il dolore riferito non si attenua con il riposo e non e aggravato dall'attivita fisica, mentre il dolore di natura muscolo-scheletrica, quasi sempre migliora con il riposo e si accentua con il movimento. Oltre al dolore, nell'anamnesi, va ricercato un sintomo pressoche costante delle lombalgie: l'impotenza funzionale. Essa si estrinseca con limitazione dei movimenti della colonna vertebrale. In particolare e preclusa la flessione con difficolta ad eseguire specifiche azioni, come mettere o toglie le scarpe. Come pure costante e la rigidita. Essa viene avvertita al risveglio o dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata. Tende a scomparire con l'attivita fisica specie nelle patologie di tipo degenerativo. Una contrattura muscolare non deve essere interpretata necessariamente come sintomo di una lesione muscolare: in realta perche si verifichi uno stiramento non basta flettersi, ma occorre che il paziente sollevi di colpo un carico pesante. La muscolatura dorso-lombare essendo una muscolatura posturale possiede, in genere, un tono ottimo.
Lo spasmo che accompagna le lombalgie e uno spasmo difensivo, susseguente a discopatie o patologie articolari: l'anello fibroso intervertebrale e riccamente innervato e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) produce dolore grave. Ne deriva uno spasmo lombare riflesso che svolge un'azione protettiva. Se invece il dolore e sostenuto da artrosi, di solito compare gradualmente dopo lavori e sforzi, pesanti e ripetitivi, della colonna lombare: e scatenato da infiammazione locale dell'articolazione artrosica abbinata ad edema ed a rigidita.
Esame obiettivo.
L'esame obiettivo del paziente con lombalgia e prevalentemente di tipo ispettivo e va eseguito con il paziente completamente svestito e senza scarpe. Bisogna osservare e valutare l'atteggiamento generale del corpo, la costituzione e lo sviluppo dell'organismo e le eventuali deformita o asimmetrie.
L'osservazione inizia gia da quando il paziente si muove davanti al medico (deambulazione asimmetrica, circospetta, stentata), si siede (postura antalgica o non puo sedersi), sale sul lettino da visita (se ha bisogno di aiuto) o si sfila le scarpe (impossibilita ad inclinarsi). L'osservazione del paziente, in questa fase, puo rappresentare un buon sistema per riconoscere all'istante il paziente affetto da nevrosi da indennizzo: si puo svestire con disinvoltura, mentre simula, all'esame clinico, limitazioni ed impedimenti nei movimenti.
L'esame di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe comprendere l'esame dell'addome e della pelvi e l'esplorazione rettale, per escludere una possibile causa viscerale di malattia. L'esame delle anche e indicato per escludere un coinvolgimento di questa articolazione o una malattia primitiva dell'anca che possa causare dolore lombare (per es. osteoartrosi dell'anca).
L'esame fisico comprende l'ispezione, la palpazione, la determinazione dell'ambito di motilita e l'osservazione della deambulazione. Va notata la presenza o l'assenza di dolore al movimento. Una causa meccanica di dolore lombare e suggerita da postura errata, scoliosi, cifosi ed obesita.
Una riduzione dell'espansione toracica suggerisce la spondilite anchilosante. La perdita della lordosi lombare, con contrattura muscolare e dolorabilita, e un segno di spondilite anchilosante, spondilolistesi o di altre lesioni congenite con alterazioni degenerative secondarie. Un dolore localizzato al rachide lombare ed associato a dolorabilita e contrattura muscolare suggerisce il coinvolgimento di una vertebra o delle sue apofisi da parte di una frattura, di un tumore o di un'infezione. La presenza di punti algogeni e punti trigger senza altre anomalie e suggestiva di sindrome miofasciale. La scomparsa del dolore dopo iniezione locale di anestetico locale nel punto algogeno e sia diagnostica sia terapeutica anche se non possono essere esclusi con queste prove malattie sottostanti o un reumatismo psicogeno.
Andrebbero esaminate la lunghezza degli arti inferiori, l'orizzontalita del bacino ed il valore delle curve rachidee dorsale e lombare. Una scoliosi antalgica, dovuta a spasmo della muscolatura paravertebrale, e riconoscibile per la maggiore sporgenza che questa mostra a lato dei processi spinosi. Se si associa a sciatalgia ha una funzione difensiva. Il significato della scoliosi e di ridurre la pressione dell'ernia sulla radice nervosa allargando il piu possibile lo spazio intervertebrale dal lato colpito.
La capacita della colonna vertebrale ad eseguire i suoi quattro tipici movimenti deve essere valutata; si osserva il movimento di flessione (piegamento in avanti), di estensione (piegamento all'indietro), di inclinazione laterale (piegamento di lato) e di rotazione sul proprio asse: notare gli eventuali segni di spasmo dei muscoli paraspinali o la mancanza di flessibilita della colonna lombare.
Con la tecnica di Waddell, dei segni cutanei, si puo quantificare, in modo semplice, la capacita di flessione anteriore della colonna lombare. Viene posto un segno con una matita dermografica, sulla cute della linea mediana posteriore, a livello delle creste iliache e altri due segni, rispettivamente 10 cm sopra e 5 cm sotto di esso: si misura questa distanza. Il paziente viene invitato a piegarsi in avanti come per toccare la punta dei piedi; in tale posizione si rimisura la distanza tra il segno superiore e quello inferiore: nel paziente asintomatico, di norma, si ha un incremento di 5 cm. Utile, ai fini medico-legali, nel simulatore, perche durante l'esecuzione egli non riesce a vedere quello che l'esaminatore sta misurando.
Indicativo puo essere l'esame percussorio finalizzato ad evocare dolore: dovrebbe essere praticato a livello dei processi spinosi, del passaggio lombo-sacrale, delle articolazioni sacro-iliache e delle principali inserzioni muscolari dorsali e lombari.
L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche. La manovra di Lasegue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia. Nella pratica clinica corrente viene frequentemente semplificata con un altro test e spesso erroneamente chiamato manovra di Lasegue, l'SLR (Straight Leg Raising) test: flessione della coscia a gamba tesa.
Devono essere notati la presenza e l'intensita del dolore e l'angolo fino al quale puo venir alzato l'arto teso, per valutare anche l'andamento della malattia nel tempo. La positivita (comparsa di dolore) o l'impossibilita ad eseguire il movimento depone per la sofferenza di una radice nervosa bassa (L4, L5 o S1). La manovra va eseguita bilateralmente: quando si risveglia un dolore, ad irradiazione sciatica, nell'arto controlaterale, si deve pensare ad un'ernia discale centrale (manovra di Lasegue crociata). La sofferenza di radici piu alte (L2, L3 o L4) puo essere scoperta con la cosidetta manovra di Lasegue inversa: a paziente prono la flessione del ginocchio dovrebbe suscitare dolore.
Simile e il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone contro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
La manovra di Milgram (mettendo in tensione i muscoli addominali anteriori ed ileo-psoas, aumenta la pressione intrarachidea) va eseguita a paziente supino invitandolo a sollevare di 5 cm gli arti estesi per 30 secondi. Se il test viene ultimato senza dolore si puo escludere la presenza di una patologia intrarachidea; la positivita non e, invece, probante, specie nei pazienti con ridotto tono muscolare o anziani. Anche la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) ha come finalita l'aumento della pressione intrarachidea: nel caso di neoplasie intraspinali o ernia del disco provoca dolore a distribuzione metamerica.
Si puo cercare anche il segno "f-ab-r-e" (sigla di Flessione-Abduzione-Rotazione esterna-Estensione) di Patrik: il paziente giace supino, gli viene fatto flettere il ginocchio ed il tallone dell'arto da esaminare viene posto sul ginocchio controlaterale. Bloccata l'anca controlaterale con la mano, l'esaminatore preme sul ginocchio flesso, lateralmente ed in basso, finche e possibile, per ottenere la massima abduzione e rotazione esterna. La limitazione della mobilita o una contrattura o il dolore rendono il test positivo per un interessamento dell'articolazione dell'anca e negativo nella patologia sciatica.
La visita neurologica deve essere sempre eseguita (anche se non si sospetta compressione nervosa) ai fini della diagnosi differenziale, mediante le consuete prove per le componenti sensitive, motorie e per i riflessi.
Le radici L4, L5 e S1 sono quelle piu frequentemente colpite nelle lombosciatalgie.
Una radice L4 compromessa dara luogo a parestesie, dolore, riduzione della sensibilita delle faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare.
L'interessamento della radice L5 comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilita o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale. Risultano ipovalidi il muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficolta nella dorsiflessione dell'alluce e del piede; difficolta di camminare in talismo; possibile cedimento dell'avampiede). Normali, in genere, i riflessi osteo-tendinei, tranne l'incostante indebolimento del riflesso tibiale posteriore.
L'interessamento della radice S1 provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale). Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficolta della deambulazione in equinismo ed indebolimento o assenza del riflesso achilleo.
Le radici superiori D12, L1, L2 e L3 sono raramente coinvolte nella genesi delle Lombalgie ed il loro interessamento puo essere sospettato in base all'indebolimento ed all'atrofia dei muscoli da esse innervate o ai disturbi della sensibilita cutanea. Queste radici innervano il muscolo ileo-psoas, principale flessore dell'anca, per cui la sua ipovalidita fa sospettare una loro compromissione: si apprezza la forza, a paziente seduto sul lettino, con le gambe penzoloni, opponendosi al movimento di flessione dell'anca. Le eventuali parestesie o iposensibilita vanno cercate nella parte antero-superiore della coscia, per il dermatomero L1, sulla faccia esterna della coscia, per il dermatomero L2 e sulla faccia interna della coscia e del ginocchio, per il dermatomero L3.
La visita chirugica va eseguita quando si e esclusa una causa muscoloscheletrica o nelle patologie complesse; e finalizzata all'evidenziazione di patologie extraspinali (cistite, pielonefrite, vaginite, prostatite, urolitiasi, aneurisma addominale, pancreatite, ulcera peptica, colica biliare, neoplasie, ecc.) possibili cause della lombalgia in esame. Bisogna sospettare che essa abbia origine viscerale se sono assenti lo spasmo muscolare e la riduzione della mobilita.
Utile l'esplorazione rettale che consente di apprezzare parte delle articolazioni sacro-iliache, il muscolo piriforme, il coccige e la faccia anteriore del sacro, la prostata, la parete posteriore della vagina ed eventuali masse rettali. Nella donna va completata dalla visita ginecologica.
La valutazione psicologica e necessaria per poter riconoscere e valutare il ruolo dei fattori emozionali in un paziente che si presenta con dolore lombare. Segni obiettivi non organici comprendono la distribuzione superficiale o non anatomica della dolorabilita, la difficolta nel sollevare le gambe estese, una iperreazione durante la visita medica, una debolezza maldefinita, e le modificazioni sensitive con distribuzione a calzetto alle estremita inferiori.
Indagine diagnostiche.
Indagine radiologica.
Sebbene condizioni patologiche diverse possano causare quadri clinici simili, i reperti della radiologia sono spesso specifici o sufficientemente caratteristici per stabilire una diagnosi. Si fara riferimento alle malattie piu comuni, le cui lesioni scheletriche presentano distinti quadri radiologia. Con l'indagine in tomografia computerizzata si possono documentare le modificazioni degenerative del rachide lombare presenti nell'osteoartrosi o nei difetti strutturali come le malformazioni congenite, i traumi, gli esiti chirurgici, le deviazioni del rachide, l'erniazione discale. Possono essere visualizzati gli spazi interarticolari e le faccette articolari identificando cosi le alterazioni degenerative del canale spinale e dei fori di coniugazione; inoltre si possono identificare alcune anomalie dei tessuti molli come l'ipertrofia dei legamenti, la stenosi laterale spinale, e i frammenti di dischi erniati.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) permette un'analisi dettagliata delle strutture anatomiche rachidee, consentendo di visualizzare anche i rapporti delle struttre ossee con le radici, con il disco intervertebrale e la condizione delle apofisi articolari e del forame di coniugazione. Inoltre evidenzia anche quelle strutture perirachidee che potrebbero essere coinvolte nella patogenesi della lombalgia. Puo essere un'alternativa per evitare esami contrastografici come la mielografia. Anche se e un'indagine non invasiva (con cui si riesce a fare l'esatta diagnosi in oltre il 75% dei casi), bisogna valutarne l'effettiva necessita, considerando l'entita delle radiazioni ionizzanti alle quali il paziente viene sottoposto e la difficolta di visioni d'insieme del rachide.
La mielografia puo essere un utile conforto diagnostico: permette di analizzare le strutture intradurali e peridurali. Eseguita subito prima della TAC (TAC post-mielografica) ne aumenta ulteriormente la precisione diagnostica. Puo dare delle false negativita se la lesione e molto laterale o per situazioni anatomiche perticolari (guaine radicolari corte, sacco durale ridotto di diametro o corto, ecc.). Il timore di complicanze e l'avvento della TAC ha ridotto l'uso di questa indagine invasiva.
Con la risonanza magnetica nucleare, senza rischio di radiazioni ionizzanti, e possibile una visione d'insieme del rachide in proiezione sagittale che non e ottenibile con la TAC. La risoluzione delle immagini e eccellente; e possibile avere immagini accurate del disco intervertebrale e delle alterazioni degenerative. La sproporzione del rapporto costo/beneficio, ne fa un'indagine, sicuramente non routinaria, ma riservata ai casi di lombalgia estremamente dubbia .
L'osteoporosi generalizzata del rachide e un'anomalia radiologica comune ma non specifica. Il collasso parziale o completo di uno o piu corpi vertebrali puo essere associato. L'osteoporosi riconosce molte possibili cause. Radiologicamente l'osteoartrosi del rachide lombare si manifesta all'inizio con il restringimento discale e la formazione di uno sperone osseo. Questo e spesso localizzato anteriormente ed ha raramente significato clinico. Le modificazioni a carico delle articolazioni apofisarie consistono nel restringimento degli spazi articolari, nella formazione di osteofiti e nella sclerosi ossea. Si deve sottolineare che una documentazione radiografica di osteoartrosi non implica necessariamente che la sintomatologia sia correlata a questa patologia.
La sacrolleite e una manifestazione caratteristica della spondilite anchilosante e delle artriti sieronegative. La sacroileite si manifesta inizialmente con irregolarita ed offuscamento dei margine articolare, piu tardi con la sclerosi dell'osso adiacente ed, in ultimo, in alcuni casi, con l'anchilosi. Le anomalie a carico delle sacroiliache sono radiologicamente indistinguibili nelle diverse malattie. L'osteite condensante delle ossa iliache puo mimare una sacroileite per la presenza di sclerosi dell'osso iliaco adiacente alle articolazioni sacroiliache che non sono, tuttavia, coinvolte. La malattia osteoartrosica delle sacroiliache si differenzia per l'assenza di alterazioni distruttive e per la presenza di sclerosi dell'osso subcondrale con formazione di osteofiti sul margine articolare.
L'anchilosi spinale puo osservarsi in diverse malattie. Nella spondilite anchilosante le vertebre appaiono "squadrate" nelle proiezioni laterali. Altri reperti radiologici tipici comprendono l'ossificazione paravertebrale che porta, in ultimo, al "rachide a bambu"; il restringimento apofisario, la sclerosi e la fusione; la perdita della lordosi lombare e l'occasionale distruzione del disco e della vertebra adiacente con la comparsa di pseudoartrosi.
L'iperostosi anchilosante senile e una condizione dell'eta anziana, caratterizzata da ossificazione irregolare del legamento longitudinale anteriore. L'iperostosi porta alla comparsa delle caratteristiche ombre a "fiamma di candela" nella parte anteriore dei corpi vertebrali. L'ossificazione paravertebrale a ponte tra corpi vertebrali adiacenti, limitata a una o piu aree, puo osservarsi in seguito a traumi o infezioni, nell'artropatia psoriasica e nella sindrome di Reiter.
La distruzione del corpi vertebrali puo osservarsi nelle infezioni (per es. tubercolosi, infezioni da piogeni), nelle neoplasie e nelle malattie neurologiche.
La malattia di Paget (osteite deformante) e caratterizzata da aumento della densita ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
La spondilolisi e una lesione congenita caratterizzata da un arco verterbale mono- o bilaterale che puo rendersi evidente solo radiologicamente. La spondilolistesi e la dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla sottostante che si documenta in alcuni casi di spondilolisi bilaterale.
La rottura discale puo mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione. Quando la condizione e di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie. La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.
L'elettromiografia (EMG) e di grande utilita, specie nello studio diagnostico delle sciatalgie da ernia discali o da compressioni nervose. Ci puo informare sullo spasmo muscolare reattivo al dolore, valutandolo in termini quantitativi e qualitativi. Utile nell'investigare sulle lesioni nervose periferiche o sulle lesioni midollari (diagnosi differenziale), aiutando a distinguere tra i due livelli di interessamento; permette di differenziare una sofferenza monoradicolare da una pluriradicolare.
A queste indagini si usa ricorrere solo nei casi in cui la diagnosi non e clinicamente sicura o in cui sia necessaria la terapia chirurgica. Nei casi ribelli alla terapia conservativa esse sono indispensabili, in quanto, insieme all'esame obiettivo ed alla visita neurologica, consentono la diagnosi differenziale tra ernia del disco e patologie come neoplasie spinali, spondilolistesi, stenosi del canale spinale
La mineralometria ossea computerizzata o MOC (valutazione del contenuto minerale dell'osso) puo essere di ausilio solo nella diagnosi precoce dell'osteoporosi connessa a dolore lombare.
La scintigrafia ossea (analisi cinetica del calcio radioattivo) permette di studiare il profilo morfologico e funzionale dello scheletro in toto: utile nelle metastasi osse.
La termografia (rilevazione della temperatura emessa dal corpo come raggi infrarossi) puo valutare, nelle lombalgie, indirettamente, l'entita, la sede, l'estensione, la simmetria del dolore (modificazioni del flusso sanguigno). E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.
Le indagini ematochimiche ed urinarie possono essere superflue nella gran parte delle lombalgie con o senza irradiazione sciatica.
Nelle patologie che pongono quesiti diagnostici complessi puo essere necessario eseguire i seguenti esami: calcemia, fosfatemia (aumenta nelle osteolisi), fosfatasi acida nel sesso maschile (aumenta nel carcinoma prostatico e nelle metastasi ossee), l'esame emocromocitometrico, l'elettroforesi delle sieroproteine, l'idrossiprolinemia e l'idrossiprolinuria (aumentano nelle collagenopatie, nelle neoplasie ossee, nell'osteoporosi, nel morbo di Paget), la VES, ricerca dei fattori reumatoidi e l'esame delle urine, compresa la clearance renale.
L'uricemia e elevata nella gotta, nei linfomi e nelle leucemie. L'elettroforesi delle proteine sieriche ed il dosaggio delle immunoglobuline possono essere utili nella diagnosi di mieloma multiplo, linfoma e connettivite. L'esame del liquor e indicato nella diagnosi delle malattie del sistema nervoso centrale e del midollo spinale. Nelle malattie sistemiche e viscerali con dolore lombare (per es. artropatia enteropatica) possono essere richieste l'indagine con bario del tratto gastrointestinale o altre misure diagnostiche (per es. biopsia linfonodale), in base ai sintomi e ai reperti obiettivi. Nei pazienti con dolore lombare da causa sconosciuta, persistente ed intrattabile, la biopsia dei midollo osseo e la scintigrafia ossea possono rivelare la presenza di altre condizioni non documentabili con le metodiche tradizionali
Nel sospetto di lombalgia da spondilite anchilosante indispensabile e la ricerca dell'antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% di pazienti. Ormai accertato che la positivita dell'antigene di istocompatibilita HLA-B27 e associata strettamente con la spondilite anchilosante. L'indagine e inoltre positiva in un'alta percentuale di pazienti con malattia di Reiter e spondilite anchilosante giovanile. E' inoltre frequentemente positiva nei pazienti con spondilite anchilosante associata alle malattie intestinali infiammatorie ed alla spondiloartropatia psoriasica. Nei pazienti con dolore lombare inspiegabile questa prova puo fornire una chiave per la diagnosi. letteraria ed artistica appartengono ad A. De
Approccio al dolore postoperatorio: recenti acquisizioni
A. De Nicola
1. Introduzione
L'intervento chirurgico determina due tipi di dolore:
1. un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche: dolore intraoperatorio;
2. un dolore, successivo all'atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici: dolore postoperatorio (Woolf, 1989).
Gli effetti causati dal dolore postoperatorio (DPO) e le risposte fisiologiche alla lesione chirurgica ed allo stress sono noti da tempo. Essi includono disfunzioni polmonari, cardiovascolari, gastrointestinali ed urinarie, alterazione del metabolismo e della funzione muscolare, variazioni neuroendocrine e metaboliche.
Nonostante sia ampiamente acquisito che il controllo del dolore post-chirurgico sia essenziale per il paziente, nonostante i progressi nella conoscenza della fisiopatologia e della farmacologia degli analgesici e nonostante lo sviluppo di tecniche efficaci per la cura del dolore postoperatorio, molti pazienti continuano a subire una considerevole sofferenza (Varrassi, 1990; Warfield, 1993).
Infatti molti medici ed infermieri continuano ad ignorare o a trattare in maniera insufficiente il DPO. Questo per vari motivi:
* inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio,
* errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile,
* scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione degli analgesici,
* paura di depressione respiratoria e di assuefazione da oppioidi,
* scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.
2. Formulare un corretto protocollo terapeutico.
Tali considerazioni devono spingere ad affrontare il problema del DPO in maniera adeguata e vincente.
Ma come bisogna formulare un corretto protocollo terapeutico? La risposta puo essere data seguendo 6 passi:
1. considerare il tipo intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio)
2. considerare il tipo di anestesia eseguito,
3. considerare le risorse disponibili,
4. stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO,
5. valutare la qualita, l'intensita e la presunta durata del DPO,
6. decidere quando cominciare il trattamento del DPO.
La tappa successiva e quella della pianificazione dell'approccio terapeutico sulla base dei problemi clinici e sulla scorta delle risorse disponibili. Col termine di risorse si intendono: farmaci, personale, conoscenze relative ed attrezzature.
Nella formulazione del piano operativo e importante considerare le disponibilita delle risorse: raffrontare le risorse che sono necessarie a quelle che sono disponibili per determinare quale trattamento intraprendere.
Il piano terapeutico puo essere successivamente sviluppato partendo appunto dalle risorse realmente disponibili in quella data situazione, con tecniche di complessita minore o maggiore. E’ chiaro che se un ospedale e sprovvisto di tecnologie e di risorse umane specializzate non potra che attuare una tecnica di analgesia semplice. Ad esempio se c’e disponibilita solo di tramadolo in fiale ed il personale non conosce altra metodica se non la somministrazione al bisogno si potra attuare, comunque, una discreta analgesia postoperatoria, pur considerando i limiti di questo tipo di approccio. Cosi facendo si opera in maniera deontologicamente corretta e si pone il primo mattone per costruire protocolli piu complessi, adeguati ed efficaci.
Fatta uguale ad 1 la complessita della tecnica piu semplice (iniezione intramuscolare al bisogno di FANS o di tramadolo) e possibile valutare il grado di complessita delle tecniche man mano piu articolate e costruire una scala di complessita (tab. 1a e 1b). Per fare cio bisogna calcolare le risorse impiegate e/o spese: conoscenze (mediche, legali, tecnologiche, ecc.), attrezzature (siringhe, aghi, pompe, cateteri, ecc.), risorse umane specializzate e non (anestesisti, farmacisti, amministrativi, infermieri, ecc.) e farmaci (farmacologia, restrizioni amministrative, carico-scarico, ecc.). La tabella 6 riporta esemplificazioni del calcolo della complessita di alcune tecniche.
Farmaco, relative conoscenze, restrizioni. Attrezzature, personale non specializzato, modalita di somministrazione, monitorizzazione Risorse umane specializzate, competenza, controllo complicanze
PUNTEGGIO TOTALE
FANS o tramadolo = 0.5 siringa + iniezione intramuscolare al bisogno = 0.5
-
1
FANS o tramadolo = 0.5 siringhe + iniezione IM o EV a ritmi fissi = 1
1
2.5
FANS o tramadolo = 0.5 siringhe + infusione continua EV + pompa elastomerica = 1.5
1.5
3.5
oppioide maggiore = 1 siringhe + infusione continua EV + pompa elastomerica + monitorizzazione= 2
2
5
Tabella 1a - Esempi per il calcolo della complessita dei protocolli terapeutici
PROTOCOLLI
VIA
Complessita
Tramadolo / FANS / sedativi al bisogno
os, im
1
Oppioidi pre o intraoperatori
os, im, ev
2
Tramadolo / FANS / analgesici non oppioidi a dosi e ritmi fissi
im, ev
2,5
Oppioidi postoperatori a dosi e ritmi fissi
im, ev
3,5
Tramadolo / FANS / analgesici in pompa elastomerica
ev
3,5
Blocchi anestetici loco-regionali
perinervosa
5
Oppioidi maggiori in pompa elastomerica
ev o sc
5
PCA
ev
6
Boli intermittenti epidurali con anestetici locali
epidurale
7
Boli intermittenti epidurali con oppioidi
epidurale
7,3
Infusione epidurale continua con an. locali + oppioidi
epidurale
7,5
Boli intermittenti per via subaracnoidea
subaracnoideo
8
PCA in epidurale e/o subaracnoidea
spinale
8,3
Infusione subaracnoidea continua con an. locali + oppioidi
subaracnoideo
9
Analgesia intrapleurica
intrapleurica
10
Tabella 1b. Gradi di complessita dei protocolli per il controllo del dolore postoperatorio (De Nicola, 1997).
E' chiaro che se un ospedale e sprovvisto di risorse per andare oltre il grado di complessita 1 non si dovranno attuare altre metodiche che non "Tramadolo / FANS / sedativi al bisogno" per via orale o per iniezioni intramuscolare. Ad esempio se c'e disponibilita solo di tramadolo in fiale ed il personale non conosce altra metodica se non la somministrazione al bisogno si potra attuare, comunque, una discreta analgesia postoperatoria, pur considerando i limiti di questo tipo di approccio. In questa maniera si sara lavorato in maniera deontologicamente corretta e si sara posto il primo mattone per costruire protocolli per il DPO piu complessi ed adeguati.
Quindi partire con le cose semplici e con le quali si ha dimestichezza. Allo stato attuale in gran parte degli ospedali italiani la disponibilita di risorse non va oltre la possibilita di poter intraprendere un trattamento che superi il grado 5 di complessita.
Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione nel DPO sono essenzialmente tre ed e su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica:
1. analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl, buprenorfina, tramadolo)
2. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac, propacetamolo)
3. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina)
Tali farmaci, usati per vie e modalita diverse, impediscono variamente la trasmissione, il wind-up e le modificazioni neuronali o riducono la sensibilizzazione periferica dovuta alla presenza di sostanze coinvolte nella genesi del dolore (Varrassi, 1991; De Nicola, 1994).
3. L'impiego degli oppioidi
Gli oppioidi rappresentano il caposaldo tra i protocolli del trattamento del DPO. Essi sono somministrati per via sistemica e devono essere preceduti da una "dose carico" iniziale per garantire la minima concentrazione analgesica efficace (MEAC). Dopo di cio e abbastanza facile continuare l'analgesia mantenendo questo livello di farmaco nel sangue. La somministrazione di un oppioide di mantenimento senza dose carico generalmente non da luogo ad un pronto raggiungimento del MEAC, comportando un periodo di dolore inutile (tabella 2).
Oppioide MEAC (media m g/L) Dose carico EV (mg/kg) Potenza relativa (morfina=1)
Tramadolo
