Duggan Item Cost in ?
Pump (assume used for 500 application) 3
Batteries (changed for each patient) 3
Disposable set 12
Drugs costs (morphine, solution, etc.) 12
Time to insert catheter (15 minutes of theatre time at ?400 per hour) 100
Nursing time (to acquire kit and drug, assemble, prime, label, document, etc); continuous observation for frist hour then high-dependency unit 150
Total 280
Tabella 3 - Cost of using epidural morphine (Duggan, 1995)
In un altro studio viene considerato ingiustificato il maggior costo della PCA, in pazienti post isterectomia (tabella 4 e 5 Infatti gli autori avevano valutato che, nel gruppo di confronto, l'accettazione della tecnica di analgesia a domanda aveva ottenuto lo stesso punteggio della PCA (Gillman e Robertson 1995)
Item Cost in ?
Parenteral morphine (10 mg), syringe and needle 0,29
Two nurses time (6 minutes) 2,02
mean number of doses 4,6
median antiemetic dos (material and time) 1,3
Mean use of oral mild oppiates, NSAIDs 0,71
Total 12,64
Tabella 4 - Mean cost of on-demand analgesia (Gillman e Robertson 1995)
Item Cost in ?
PCA infuser 20
Morphine, saline and syringes 2,82
Pharmacy disposable equipment 4,24
Pharmacy staff time 9,64
Nurse time (training and monitoring, 20 minutes) 3,36
median antiemetic dose (material and time) 1,3
Mean use of oral mild oppiates, NSAIDs 1,32
Total 42,48
Tabella 5 - Mean cost of PCA (Gillman e Robertson 1995)
Da un'indagine inglese condotta nel Surrey, nell'ambito della medicina di base, si e visto che la spesa per gli analgesici era l'8% del budget totale per i farmaci e sensibilmente inferiore a quella della media nazionale e del Family Health Services Authority, nonostante venissero usate specialita farmaceutiche e non prodotti galenici (Graham e Hornett, 1995).
La dimensione economica del sintomo-dolore e drammaticamente evidenziata da Van Tuder, Koes e Bouter (1995) che hanno calcolato che in Olanda la lombalgia induce costi dell'1,7% del prodotto nazionale lordo!
Purtroppo in Europa la mancanza della cultura farmacoeconomica, nell’ambito della terapia del dolore, condizionera, probabilmente in negativo, ancora per alcuni anni a venire, le scelte terapeutiche ed il relativo impatto economico. Questo fatto, di per se, designa la diffusione della cultura farmacoeconomica come un essenziale obiettivo da perseguire da parte delle istituzioni governative sanitarie, delle scuole di medicina e delle societa scientifiche, nell’immediato futuro.
Bibliografia
* De Nicola A. Farmacoeconomia. Atti XIX Congresso Nazionale AISD, Milano 1997.
* Drougalis JLR, Bootman JL, Larson LN, Mc Ghan WF. Farmacoeconomia : lo stato dell’arte. Ed. CIS, Milano, 1993.
* Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Metodi di valutazione economica dei programmi sanitari. pag. 27-41, Ed Franco Angeli, Milano 1993.
* Duggan AK, Costs of managing postoperative pain with iv tramadol compared with epidural morphine, B. J. of Medical Economics - 1995
* Gillman RDG, Robertson MS. A cost-effectiveness study of intramuscular, when required, pain relief against iv PCA after total abdominal hysterectomy. B. J. of Medical Economics - 1995.
* Graham AW, Hornett MA. The cost of treating pain: expenditure in fundholding general practice. B. J. of Medical Economics - 1995.
* Varrassi G., Marinangeli F. Pharmacoeconomics and postoperative pain treatment. In Paradigms on regional anaesthesia and pain therapy. Capri, giugno 1996.
* Van Tuder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995, 62:233-240.
* Zanetti M et al. Il medico e il management. pag. 264-282. Ed Forum Service, Genova 1996.
* Zenz MW, Tryba M. Economic aspects of pain therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 1996, 9:430-435.
Aspetti di farmacoeconomia in terapia antalgica
A. De Nicola, G. Varrassi
Unita di Terapia del Dolore - Ospedale S. Leonardo - Castellammare di Stabia (Na).
Dip. Discipline Chirurgiche, Istituto di Anestesia e Terapia Intensiva, Universita di L'Aquila.
Supponiamo uno scenario ipotetico in cui due pazienti gemelli, assimilabili in tutto, tranne che per il loro lavoro (uno calciatore di successo e l’altro impiegato comunale) si presentino entrambi presso l’ambulatorio di Terapia del Dolore con una grave gonalgia. Nonostante siano ambedue ugualmente doloranti e sofferenti, quando chiediamo loro di dare un punteggio da 0 a 100 alla situazione di avere "un ginocchio bloccato", i loro punteggi sono molto diversi a causa dell’importanza che per ciascuno di loro occupa il movimento del ginocchio, in funzione della professione. Di conseguenza anche la loro determinazione dell’utilita dell’intervento antalgico (analgesico orale o infiltrazione intrarticolare, o analgesici+artroscopia, ecc.) ed il grado di miglioramento della qualita della salute indotto dalla varie opzioni, sara diversa (De Nicola, 1997).
Questa esemplificazione ci fa riflettere su come i programmi, gli interventi, i servizi sanitari debbano essere concepiti considerando sempre un’analisi economica oltre che la valutazione clinica (Varrassi & Marinangeli, 1996).
Attualmente il paziente-consumatore non puo esprimere le proprie scelte e preferenze riguardo la gestione della propria salute, essendo ignorante di medicina. Infatti i due gemelli della nostra ipotesi sono costretti a delegare al medico le decisioni a riguardo.
Il fatto che le scelte del consumatore vengano demandate al medico, il cui atteggiamento e influenzato anche da motivi diversi dal bisogno del paziente, ed il fatto che ne il paziente ne il medico tollerino le conseguenze economiche delle scelte, impediscono una efficiente allocazione delle risorse destinate alla tutela della salute.
La tutela della salute diventa sempre piu costosa nei paesi economicamente avanzati, dove le risorse consumate dall’attivita sanitaria e sottratte al sistema economico costituiscono una quota elevata del prodotto interno lordo.
E’ evidente che il progressivo aumento del costo dell’assistenza medica abbia stimolato, fin dagli anni ’60, tentativi di sviluppare criteri, strumenti e metodi atti a valutare dal punto di vista economico investimenti, programmi e prodotti sanitari (Zanetti et al., 1996).
E’ nata cosi la farmacoeconomia. Essa ha come finalita:
* la descrizione e l'analisi dei costi e delle conseguenze delle terapie farmacologiche riguardo ai sistemi sanitari ed alla societa;
* il confronto tra i costi (risorse impiegate) e gli effetti delle terapie basate sull'utilizzo di farmaci;
* il giudizio di opportunita e di convenienza di un trattamento farmacologico nei confronti delle strategie alternative possibili: preventive e/o curative;
* lo sviluppo e la standardizzazione di strumenti per contribuire a decidere quando e come intervenire, al fine di identificare modalita realmente piu vantaggiose per il paziente e per la societa.
Il modello identificato da Drummond, Stoddart e Torrance (1993) prevede che ad un determinato programma sanitario corrispondano a monte, un determinato consumo di risorse, esprimibile in termini di costi, ed a valle, un determinato cambiamento/miglioramento di salute, esprimibile secondo diverse unita di misura (effetti, utilita, benefici) .
Questo modello suggerisce che i tipi di analisi economica che possono essere condotti sono molteplici, essendo diverse le tipologie delle conseguenze (in particolare le unita di misura) oggetto di valutazione.
Attualmente, solo Canada ed Australia richiedono obbligatoriamente analisi di farmacoeconomia alle aziende produttrici per l'inclusione di specialita medicinali nel prontuario terapeutico nazionale. Altri Paesi si stanno orientando ad utilizzare criteri di valutazione economica dei farmaci nella formulazione delle politiche sanitarie.
Costi
Per costi si fa riferimento alle risorse impiegate nell'attuazione di un programma sanitario finalizzato al miglioramento dello stato di salute di una data popolazione. In riferimento ad una malattia specifica, si impiega la definizione "costo della malattia". Essi sono essenzialmente riconducibili a 3 categorie:
1. costi diretti
* costi organizzativi e di funzionamento del programma
* prevenzione: campagne di sensibilizzazione (mass-media, scuole, ospedali), screening e trattamento dei fattori di rischio
* diagnosi: clinica, laboratoristica e strumentale
* terapia: farmacologica e chirurgica
* ricovero ospedaliero (fonti di energia, materiali, attrezzature)
* assistenza medico-infermieristica (tempi impiegati, addestramento)
* riabilitazione
* spese vive sostenute dal paziente e dai familiari.
2. costi indiretti
* mancati guadagni: assenza dal lavoro per malattia ed inabilita (temporanea o permanente), morte prematura;
* supporti assistenziali: personale piu o meno specializzato, apparecchiature, indennita economiche;
* costi psicologici.
3. costi sostenuti esternamente al settore sanitario da atri soggetti che non sono i pazienti ed i familiari.
Conseguenze degli interventi sanitari
In riferimento alle conseguenze dei programmi, degli interventi e dei servizi sanitari offerti, sono distinguibili 3 tipologie caratterizzate da diverse unita di misura:
a. effetti, cioe variazioni nella funzionalita organica, sociale, emozionale degli individui, misurabili in unita naturali (esiti terapeutici, anni di vita guadagnati, giorni di inabilita prevenuti).
b. benefici, cioe cambiamenti nell’utilizzo delle risorse misurabili in unita monetarie (ad esempio un programma efficace di controllo del dolore postoperatorio previene i costi di degenza piu lunga) (Varrassi & Marinangeli, 1996). Essi sono distinguibili in:
* benefici diretti, corrispondenti al risparmio associato al minor consumo di risorse per effetto del programma attuato,
* benefici indiretti, corrispondenti al risparmio, ottenuto dai pazienti e dai loro familiari, nel tempo sottratto al lavoro (guadagno di produzione).
* utilita, ossia cambiamenti nella qualita della vita dei pazienti e dei loro familiari, descrivibili mediante misure di valore non monetarie. L’unita di misura utilizzata sono i QALYs (Quality-Adjusted Life-Years) cioe anni di vita guadagnati ponderati per la qualita.
Analisi farmacoeconomiche I diritti di proprieta letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nicola
Nell’ambito degli interventi, dei programmi e dei servizi sanitari l’identificazione e la misurazione dei costi, anche rispetto alle alternative, sono simili in tutte le analisi economiche. Invece l'identificazione e la misurazione delle conseguenze possono risultare sostanzialmente differenti, considerata la complessita e la varieta della materia.
Le informazioni acquisite mediante la determinazione dell’impatto di una malattia, del costo e degli effetti di una terapia farmacologica vengono rielaborate, tramite tecniche di analisi economica, per rapportare il costo del trattamento alle conseguenze che questa provoca, valutate in varia misura (Drummond, Stoddart e Torrance, 1993).
In base ai diversi tipi di conseguenze e di relative unita di misura, sono identificabili 4 tipi di analisi:
* minimizzazione dei costi
* analisi costo-efficacia
* analisi costo-utilita
* analisi costo-benefico.
La minimizzazione dei costi si propone di confrontare due o piu alternative che hanno identici effetti in termini di salute, ma diverse modalita di consumo delle risorse necessarie per conseguirli. E’ la tecnica piu semplice di valutazione dell'efficienza, dal momento che si limita a ricercare, tra le alternative ritenute di pari effetto, quella che comporta il minor consumo di risorse, senza porre particolare attenzione alla misurazione degli effetti stessi. Lo scopo di questa analisi e rispondere, ad esempio, alla domanda "Qual'e il programma terapeutico per il dolore miofasciale che costa meno ?". Cioe si confronta i costi di due o piu trattamenti per i quali sia stata accertata o ipotizzata una completa equivalenza di effetti al fine di identificare quello piu conveniente. Mutuando dall'economia la funzione di produzione di un dato prodotto si puo provare a descrivere un modello grafico, mediante le rette di isoquanto e di isocosto (fig. 1)
Fig. 1 - La scelta dei fattori che minimizzano i costi di produzione di una data tecnica di analgesia e determinata individuando sul QUANTO il punto al quale e associata la curva di COSTO piu bassa. Il punto che corrisponde alla minimizzazione dei costi sara caratterizzato dalla condizione di tangenza tra l'isoquanto e la curva di isocosto
L'analisi costo-efficacia viene condotta per confrontare due o piu alternative che hanno effetti identici dal punto di vista qualitativo, ma diversi dal punto di vista quantitativo, e che comportano diverse modalita di consumo delle risorse necessarie per conseguirli.
Tranne quando il risultato migliore e anche il meno costoso, la scelta non cade automaticamente sul programma meno costoso, ma si opera un confronto tra le alternative in base al 'costo per unita di effetto’.
In pratica questa analisi misura i costi per raggiungere un determinato obiettivo terapeutico, misurato in unita-fisiche: punteggio del VAS abbassato, gradi di escursione di un’articolazione aumentati, anni di vita guadagnati (Years of Life Saved o YOLS), ecc. Un trattamento e tanto piu "efficace" quanto minore risulta il costo di una unita-fisica (VAS abbassato, gradi di escursione di un’articolazione aumentati, YOLS, ecc.) ottenuta.
L'analisi costo-beneficio viene condotta per valutare due o piu alternative assistenziali i cui effetti non sono necessariamente identici o riducibili a un unico effetto comune.
Raffronta i costi di un trattamento farmacologico con i benefici economici (risparmio di risorse per la riduzione di morbilita e mortalita) che lo stesso e in grado di determinare. I benefici netti vengono calcolati dalla differenza tra i benefici totali (risparmi) meno i costi totali. Un trattamento da tanto piu beneficio quanto maggiori sono i risparmi e minori i costi.
Ogni alternativa esaminata viene raffrontata con l’alternativa ‘non fare niente’ caratterizzata da costi aggiuntivi nulli, cioe dal mantenimento dello status quo. Implicitamente permette di paragonare ogni alternativa alla scelta di non fare niente, scelta senza costi ne benefici.
In terapia antalgica probabilmente non esistono casi in cui non viene fatto assolutamente nulla per risolvere il problema clinico, cosi che in questa analisi l’alternativa ‘non fare niente’ puo avere in realta sempre qualche costo o qualche beneficio.
A differenza dell'analisi di minimizzazione dei costi e dell'analisi costo-efficacia, questa tecnica di analisi non sottende alcuna opzione per un determinato obiettivo, che puo essere respinto se i risultati non soddisfanno i criteri prefissati.
L’anaIisi costo-utilita, come il costo-beneficio, permette di esprimere gli effetti in un parametro comune, non piu monetario, bensi un valore di utilita derivato dalle preferenze degli individui o delle societa.
Misura gli effetti di un trattamento in termini di indici di utilita: livelli di qualita della vita (Quality of Life o Qol) identificati con gli scores assegnati mediante questionari su vari parametri di benessere psico-fisico. La sopravvivenza in anni, ad esempio, e espressa come anni di vita guadagnati integrati con gli indici di utilita: YoLS x QoL = QALY (Quality-Adjusted Life-Years). Gli effetti curativi del trattamento farmacologico vengono valutati come variazioni migliorative della Qol, mentre le reazioni avverse come variazioni peggiorative.
L’anaIisi costo-utilita presenta il vantaggio di rendere possibile il confronto tra alternative caratterizzate da effetti diversi e di rendere piu agevole l'approccio all’analisi economica per i decisori di spesa che, occupandosi di scelte relative la salute, evitano di basarsi solo su criteri monetari. La difficolta di tale analisi e dovuta alla standardizzazione ed alla complessita dei metodi di indagine (Drougalis, 1993).
Bisogna sottolineare che l’applicazione dell’economia alla pratica clinica della terapia antalgica non va intesa come mera esigenza di consumare una minore quantita di risorse (ad esempio utilizzare l’analgesico X perche costa di meno), quanto piuttosto come esigenza di utilizzare al meglio le risorse disponibili. Quindi in farmacoeconomia vanno presi in esame non solo i costi, ma soprattutto i risultati degli interventi sanitari.
E’ logico e deontologicamente corretto porsi il problema dell’efficienza solo dopo aver risolto il problema dell'efficacia.
La risposta alla domanda esemplificativa posta in precedenza "Qual e il programma terapeutico per il dolore miofasciale che costa meno?" puo essere data in base ai risultati di uno studio condotto da noi confrontando tre anestetici utilizzati nel blocco dei trigger points. Le differenze tra i vari anestetici vengono schematizzate in tabella 1.
anestetico tollerabilita locale risultati a distanza costo cardiotossicita neurotossicita
Lidocaina Discreta Buono
1
0 0
Bupivacaina Discreta Buono 4 0.5 0.5
Ropivacaina Ottima Ottimo 5 0.25 0.25
Tabella 1 - Valutazione del blocco anestetico dei trigger points
E' evidente che la ropivacaina pur essendo la piu costosa ha un profilo di sicurezza migliore rispetto alla bupivacaina (oggi largamente impiegata), una tollerabilita locale migliore e piu duraturi effetti a distanza. Tali parametri comportano risparmio nel tempo sottratto al lavoro (guadagno di produzione), un miglioramento della qualita della vita, un minor dispendio di risorse umane e minor numero di applicazioni (minor farmaco usato e costi abbassati).
Queste valutazioni si fanno considerando che un certo numero di fattori contribuisce al costo totale di un programma di terapia antalgica:
* salari dello staff medico, infermieristico ed amministrativo (oltre l'85% delle risorse spese)
* farmaci analgesici (meno del 10%)
* attrezzature (4%)
* servizi (2%)
Finora le valutazioni dei costi in terapia antalgica sono stati studiati soprattutto nel campo del dolore postoperatorio dove sono da considerare anche altre dimensioni come la durata del ricovero nella terapia intensiva post-chirurgica, la morbilita e la mortalita postoperatoria (Zenz, 1996).
Inoltre per la valutazione farmacoeconomica e per la formulazione dei protocolli, ad esempio per il dolore postoperatorio, e importante raffrontare le risorse (farmaci, personale, conoscenze, attrezzature) che sarebbero necessarie a quelle che sono realmente disponibili per determinare quale trattamento intraprendere.
Duggan (1995) ha confrontato i costi di due metodiche (analgesico endovenoso vs morfina epidurale) ricavando che il tramadolo endovenoso offre un considerevole risparmio di 270 sterline per paziente rispetto alla morfina epidurale (tabelle 2 e 3)
Item Cost in ?
Tramadol 150 mg (using 2 x 100 mg ampoules) 2,6
Needle and syringe 0,1
Giving time (6 minutes of anaesthetist's time at ?30/hour) 3
Total 5,7
Tabella 2 - Cost of using tramadol (Duggan, 1995)
Item Cost in ?
Pump (assume used for 500 application) 3
Batteries (changed for each patient) 3
Disposable set 12
Drugs costs (morphine, solution, etc.) 12
Time to insert catheter (15 minutes of theatre time at ?400 per hour) 100
Nursing time (to acquire kit and drug, assemble, prime, label, document, etc); continuous observation for frist hour then high-dependency unit 150
Total 280
Tabella 3 - Cost of using epidural morphine (Duggan, 1995)
In un altro studio viene considerato ingiustificato il maggior costo della PCA, in pazienti post isterectomia (tabella 4 e 5 Infatti gli autori avevano valutato che, nel gruppo di confronto, l'accettazione della tecnica di analgesia a domanda aveva ottenuto lo stesso punteggio della PCA (Gillman e Robertson 1995)
Item Cost in ?
Parenteral morphine (10 mg), syringe and needle 0,29
Two nurses time (6 minutes) 2,02
mean number of doses 4,6
median antiemetic dos (material and time) 1,3
Mean use of oral mild oppiates, NSAIDs 0,71
Total 12,64
Tabella 4 - Mean cost of on-demand analgesia (Gillman e Robertson 1995)
Item Cost in ?
PCA infuser 20
Morphine, saline and syringes 2,82
Pharmacy disposable equipment 4,24
Pharmacy staff time 9,64
Nurse time (training and monitoring, 20 minutes) 3,36
median antiemetic dose (material and time) 1,3
Mean use of oral mild oppiates, NSAIDs 1,32
Total 42,48
Tabella 5 - Mean cost of PCA (Gillman e Robertson 1995)
Da un'indagine inglese condotta nel Surrey, nell'ambito della medicina di base, si e visto che la spesa per gli analgesici era l'8% del budget totale per i farmaci e sensibilmente inferiore a quella della media nazionale e del Family Health Services Authority, nonostante venissero usate specialita farmaceutiche e non prodotti galenici (Graham e Hornett, 1995).
La dimensione economica del sintomo-dolore e drammaticamente evidenziata da Van Tuder, Koes e Bouter (1995) che hanno calcolato che in Olanda la lombalgia induce costi dell'1,7% del prodotto nazionale lordo!
Purtroppo in Europa la mancanza della cultura farmacoeconomica, nell’ambito della terapia del dolore, condizionera, probabilmente in negativo, ancora per alcuni anni a venire, le scelte terapeutiche ed il relativo impatto economico. Questo fatto, di per se, designa la diffusione della cultura farmacoeconomica come un essenziale obiettivo da perseguire da parte delle istituzioni governative sanitarie, delle scuole di medicina e delle societa scientifiche, nell’immediato futuro.
Bibliografia
* De Nicola A. Farmacoeconomia. Atti XIX Congresso Nazionale AISD, Milano 1997.
* Drougalis JLR, Bootman JL, Larson LN, Mc Ghan WF. Farmacoeconomia : lo stato dell’arte. Ed. CIS, Milano, 1993.
* Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Metodi di valutazione economica dei programmi sanitari. pag. 27-41, Ed Franco Angeli, Milano 1993.
* Duggan AK, Costs of managing postoperative pain with iv tramadol compared with epidural morphine, B. J. of Medical Economics - 1995
* Gillman RDG, Robertson MS. A cost-effectiveness study of intramuscular, when required, pain relief against iv PCA after total abdominal hysterectomy. B. J. of Medical Economics - 1995.
* Graham AW, Hornett MA. The cost of treating pain: expenditure in fundholding general practice. B. J. of Medical Economics - 1995.
* Varrassi G., Marinangeli F. Pharmacoeconomics and postoperative pain treatment. In Paradigms on regional anaesthesia and pain therapy. Capri, giugno 1996.
* Van Tuder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995, 62:233-240.
* Zanetti M et al. Il medico e il management. pag. 264-282. Ed Forum Service, Genova 1996.
* Zenz MW, Tryba M. Economic aspects of pain therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 1996, 9:430-435.
Congresso Societa Italiana Farmacisti Ospedalieri - 1997
Il Farmacista Ospedaliero nello sviluppo della terapia del dolore
A. De Nicola, P. Lucugnano
Almeno una volta nella vita ognuno ha sofferto di una patologia legata al sintomo-dolore. Il dolore e una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata con un danno attuale o potenziale dei tessuti. Questo sintomo e il piu diffuso in medicina e sicuramente e quello che in termini economici e sociali costa di piu.
Soprattutto in passato la terapia del dolore e stata sottovalutata o spesso attuata in maniera inefficace dando luogo a sofferenze inutili di milioni di pazienti che avevano subito un trauma, erano stati sottoposti ad intervento chirurgico, dovevano partorire, erano affetti da patologie mediche dolorose o avevano un cancro (1-3). Le motivazioni per un trattamento inefficace possono svariate e principalmente esse sono conseguenza di:
* scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata d’azione degli analgesici,
* paura di depressione respiratoria e di assuefazione da oppioidi,
* restrizioni legali ed amministrative relative all'uso degli oppioidi,
* inadeguata conoscenza dei danni del dolore acuto,
* scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore,
* errata considerazione circa alcuni dolori (da parto, postoperatorio, neoplastico) come eventi ineluttabili,
* mancanza di modelli organizzativi da parte dell'equipe addetta alle cure dei pazienti doloranti.
Attualmente in Italia la sproporzione esistente tra le migliaia di istanze di guarigione dal dolore acuto e cronico e l'inadeguatezza o la mancanza di una risposta terapeutica viene man mano colmata. In questa fase evolutiva il farmacista ospedaliero sta gia giocando e dovra avere ancora un ruolo determinate.
L'avvento dei recenti analgesici (tramadolo, propacetamolo), di anestetici locali quali la ropivacaina, di nuove forme farmaceutiche (polybag, siringhe preriempite, polyamp, cerotti per somministrazioni transdermiche) e con impiego di vie di somministrazione particolari (spinale, peridurale, intrapleurica, perinervosa) ha reso possibile originali e piu complessi protocolli terapeutici (9).
In questo recente scenario della terapia antalgica ospedaliera e sul territorio il farmacista ha evidentemente un posto-chiave ed insostituibile (8). Giustamente la European Society of Clinical Pharmacy definisce il farmacista "un operatore sanitario che promuove un impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli individui della societa".
Per facilitare un intervento pronto e sicuro, il farmacista dell'ospedale deve quindi acquisire ulteriore familiarita con preparazioni speciali di oppioidi e di anestetici locali da iniettare per via spinale o da infondere in vena o per via perinervosa e con le procedure operative e di caricamento per le pompe elastomeriche e non, usate per somministrare preparazioni analgesiche.
Un altro fattore da considerare e che in molte situazioni terapeutiche si sta passando da una terapia analgesica monofarmacologica ad una terapia multifarmacologica.
Infatti i farmacisti devono assicurare la compatibilita fra i farmaci quando si utilizzino, ad esempio, anestetici locali ed oppioidi in miscela e devono avvertire i medici se prevedono la possibilita di interazioni avverse fra farmaci, cosi associati. Essi devono avere un buon immagazzinamento e delle buone procedure di distribuzione per miscele di analgesici somministrati mediante pompa elastomerica, con o senza funzioni per PCA (patient controlled analgesia). Le regole per il controllo delle sostanze devono essere seguite, quindi, anche utilizzando i nuovi metodi per la somministrazione degli analgesici. (10, 12).
Infatti e importante che la familiarita con le tecnologie di somministrazione sia adeguata (pompe elastomeriche, cateteri peridurali, accessi venosi impiantabili) ed assoluta. Ad esempio solo il farmacista potra evitare che in un paziente, allergico al lattice, bisognevole di terapia analgesica post-traumatica si impieghi una pompa elastomerica che contenga del lattice!
Il rischio di interazioni farmacologiche non e dunque il solo a poter provocare riduzione dell'efficacia terapeutica o aumento della tossicita. Le incompatibilita tra farmaco e farmaco, tra analgesico e contenitore, tra analgesico e soluzione infusionale o diluente, tra analgesico e condizioni chimico-fisiche, tra analgesico e sistemi di somministrazione possono essere altrettanto pericolose e sottovalutate. Un modello organizzativo che riconosca il ruolo centrale del farmacista ospedaliero e che possa individuare, informare e segnalare le migliori condizioni di impiego di ogni miscela analgesica permette di ottimizzare la cura, migliorare le conoscenze del personale sanitario, parasanitario ed amministrativo e di concretizzare la validita di un programma terapeutico.
Le attivita ed i compiti propri del Farmacista ospedaliero a supporto della terapia antalgica sono indicate in tabella 1
* Attivita di informazione ed educazione sull'uso dei farmaci analgesici.
* Allestimento e miscelazione di formulazioni personalizzate.
* Allestimento formulazioni analgesiche non commercializzate.
* Allestimento formulazioni analgesiche sperimentali.
* Riempimento di siringhe con miscele di analgesici/anestetici locali.
* Riempimento pompe elastomeriche.
* Aggiunta di farmaci analgesici a sacche/contenitori di grosso volume.
* Preparazione e distribuzione di farmaci in pompa ad uso domiciliare.
* Diluizione e preparazione di analgesici a dosaggi pediatrici. (Le formulazioni a dosaggio pediatrico si trovano in commercio solo in riferimento a patologie largamente diffuse e quindi commercialmente remunerative. E' il caso dei farmaci oppioidi che trovano specifico impiego nel dolore neoplastico pediatrico ma che sono reperibili solo in dosaggio per adulto. Ad esempio la diluizione della morfina, la preparazione ed il riempimento di una pompa elastomeriche puo essere fatta in maniera corretta e precisa solo dal farmacista ospedaliero.) (11)
Tabella 1 - Attivita del Farmacista a supporto della terapia del dolore
La preparazione di miscele analgesiche ed il riempimento centralizzato di pompe elastomeriche per pazienti con dolore acuto o cronico, ospedalizzati o a domicilio, consente il monitoraggio ed il controllo di qualita. In questa maniera il farmacista puo effettuare piu agevolmente le valutazioni farmacoeconomiche relative ai vari protocolli impiegati e sui singoli farmaci o in associazione.
Le condizioni farmaceutiche devono soddisfare le norme di F.U.I. per cio che riguarda la contaminazione particellare e microbiologica. Purtroppo, normalmente, durante la preparazione ed il riempimento di sacche, pompe elastomeriche o reservoir impiegati in terapia antalgica si verificano numerosi e frequenti riscontri di microparticelle estranee presenti nelle miscele.
Tali microparticelle possono preesistere gia nel prodotto originale, provenire dai materiali impiegati (aghi, siringhe, sacche, ecc.), dall'apertura delle fiale o da inquinanti ambientali; la natura di esse e varia: vetro, plastica, cotone, talco, polvere, metallo, materiale organico (forfora, peli, chitina) (6).
La maniera per evitare tali rischiose contaminazioni e quella di affidare al farmacista tutto il processo di allestimento delle miscele analgesiche; l'impiego di filtri durante la preparazione e le cappe a flussi laminari minimizzeranno queste evenienze.
La tabella 2 riporta alcuni esempi di riempimento di pompe elastomeriche da impiegare nel trattamento del dolore postoperatorio. L'avvento di analgesici quali il tramadolo, oppioide minore, ha reso possibile la realizzazione di tecniche analgesiche con pompa elastomerica estremamente semplici e vantaggiose (5,7). Il perfezionamento degli schemi di analgesia peridurale, invece, e stato realizzato usando il recente anestetico locale, ropivacaina, che ha mostrato un profilo di sicurezza migliore.
Alternative Preparazione Dose-carico all’inizio dell'infusione Velocita d'infusione basale PCA (boli autosomministrati) Durata terapia
Dolore medio
Tramadol 300 mg / 24 ore ev 6 fiale di tramadolo (100 mg) + 84 ml di s.s. 50/75 mg im 2 ml / ora - 48 ore
Dolore medio-alto
Ropivacaina 0,2% 120 ml / 24 ore in peridurale 240 ml di ropivacaina 0,2% - 5 ml / ora - 48 ore
Dose massima a domanda: tramadolo 559 mg/24 ore
7 fiale di tramadolo (100 mg) + 46 ml di s.s.
50 /75 mg im - 0,5 ml ogni 15 min dipende dai boli richiesti
Dolore elevato
Morfina 5 mg + 120 ml bupivacaina 0,1% /24 h peridurale
1 fiala di morfina (10 mg) + 48 ml di bupivacaina 0,5% + 192 ml di s.s. 3 ml bupivacaina 0,25% + 5 ml di s.s.
5 ml / ora
- 48 ore
12 mg morfina ev basale + 48 mg (al massimo) a domanda/24 ore 6 fiale di morfina (10 mg) + 54 ml di s.s. (controllo respirazione!) morfina 5 mg ev 0,5 ml / ora 0,5 ml ogni 15 min dipende dai boli richiesti
Tabella 2- Esempi di protocolli per il dolore postoperatorio mediante infusione continua per via endovenosa o peridurale: riempimento delle pompe elastomeriche (De Nicola 1997). s.s. = soluzione salina
Infine si riporta una sintesi (tabella 3) di quelli che sono e potranno essere anche, maggiormente in futuro, i vantaggi di centralizzare molte procedure di preparazione, di miscelazione e di riempimento di sistemi di somministrazione per terapia antalgica ospedaliera e sul territorio. Il ricorso alle pompe elastomeriche rappresenta uno dei passi fondamentali per iniziare o per incentivare il discorso della terapia antalgica. Infatti questa metodica rappresenta per la facilita di gestione, per la sicurezza d'impiego e per i risultati terapeutici una sicura soddisfazione professionale.
* Miglioramento della qualita delle formulazioni.
* Standardizzazione delle formulazioni.
* Riduzione dei tempi di preparazione.
* Riduzione o eliminazione degli sprechi di prodotto.
* Valutazioni e scelte farmacoeconomiche piu agevoli (4).
* Sicurezza di utilizzare il modello di pompa richiesto.
* Minimizzazione delle scorte di magazzino
Tabella 3 - Vantaggi dell'allestimento e del riempimento centralizzato di pompe elastomeriche.
Bibliografia
1. De Nicola A. Analgesici in pompa elastomerica nel dolore postoperatorio. Edizione Baxter, 1997.
2. De Nicola A. Approccio al dolore postoperatorio: recenti acquisizioni. Atti III Congresso Accademia Siciliana Discipline Anestesiologiche, Palermo aprile 1997.
3. De Nicola A. Curare il dolore da cancro. Linee guida per il medico di base. Edizione GDS, 1994.
4. De Nicola A. Farmacoeconomia. Atti XIX Convegno Nazionale Ass. Italiana per lo Studio del Dolore - Milano 1997.
5. De Nicola A. Infusione continua di oppioidi. In "Oppioidi deboli nella terapia del dolore" Ed. Vado, L’Aquila 1995.
6. De Nicola A., Varrassi G. Do we inject only drugs into the subaracnoid and epidural space?. Atti del Convegno "Paradigms of Regional Anaesthesia and Pain" Capri, giugno 1996.
7. De Nicola A., Varrassi G. Tramadol in postoperative pain therapy: continuous infusion vs repetitive boluses administration. ESRA Congress Proceedings - Nice, 1996.
8. Fauber WS; Cosnotti SJ; Mady RL. Offsite intravenous admixture center shared by health-system facilities. Am J Health Syst Pharm, 52(22):2550-5 1995.
9. Kwan JW. Use of infusion devices for epidural or intrathecal administration of spinal opioids. Am J Hosp Pharm, 22(8 Suppl):S18-23 1990.
10. McCall LJ; Dierks DR Pharmacy-managed patient-controlled analgesia service. Am J Hosp Pharm, 47(12):2706-10 1990.
11. Summerfield MR; Gurwitch KD; Scholz RL; Bagby LM. Establishing a pharmacy department for a large pediatric hospital: managerial problems, opportunities, and lessons. Am J Hosp Pharm, 48(7):1463-6 1991.
12. Wong EY; Thompson MV; Dudgeon MA; Swenson JP. Hospital pharmacy-based service for patient-controlled analgesia. Am J Hosp Pharm, 47(2):364-9 1990.
Il dolore acuto e stato definito come un dolore ad inizio recente e probabile durata limitata. Esso generalmente ha una correlazione causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia. Cio lo distingue dal dolore cronico che viene definito come un dolore persistente per lunghi periodi di tempo. Il dolore cronico, infatti, generalmente persiste al di la del tempo di guarigione del danno e frequentemente puo non avere una causa chiaramente identificabile.
Il medico deve costantemenre tenere presente che il dolore acuto e un sintomo. Come tale esso generalmente segnala un danno tissutale attuale o incombente. Pertanto esso deve essere trattato solo se la causa che e alla sua base e nota, se vi e un piano diagnostico ben preciso o se tutte le possibili cause sono state escluse. Molti studi hanno dimostrato che il dolore acuto nel passato e stato trattato in maniera inefficace dando luogo ad una sofferenza inutile in pazienti che avevano subito un trauma, erano stati sottoposti ad intervento chirurgico o, semplicemente, dovevano partorire, erano affetti da alcune condizioni mediche dolorose o avevano un cancro. Le motivazioni per un trattamento inefficace sono svariate. Principalmente esse sono la conseguenza della mancanza di conoscenze e di capacita da parte dell'equipe addetta alle cure, e dei responsabili per l'organizzazione del sistema sanitario, inclusi gli organi di governo.
Solo recentemente si e visto che vi e un'ampia variazione individuale nella quantita di dolore che si percepisce in risposta a un preciso stimolo. Vi e anche una grande differenza nelle risposte a particolari approcci terapeutici. Queste differenze sono in parte un risultato delle differenze genetiche interindividuali ma sono anche dovute a fattori di modulazione non fisiologici che fanno da contorno ad ogni condizione di dolore: l'ansia, la paura, il senso del controllo, il substrato etno-culturale e le precedenti esperienze dolorose individuali (1).
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
Esso inizia con una offesa alle strutture intertegumentali di qualche sistema o organo.
Il danno tissutale provoca la liberazione di sostanze come gli ioni potassio, bradichinina (BK ) e serotonina (5-HT). La BK provoca l'attivazione dei recettori (meccanici-termici) delle fibre C. La 5-HT e responsabile delle reazioni di vasodilatazione ed edema, della risposta tripla descritta da Lewis (2). La BK attiva la cascata delle fosfolipasi A2-cicloossigenasi che sintetizza numerosi eicosanoidi (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni) (3).
Quindi la BK e gli ioni potassio sono responsabili dell'attivazione recettoriale mentre le prostaglandine prolungano la sensibilizazione e causano l'abbassamento della soglia del dolore. Questi processi di reclutamento e di sensibilizazione sia dei nocicettori che delle afferenze primarie va sotto il nome di iperalgesia. Essa e definita come un'alterazione della sensibilita a causa della quale l'intensita della sensazione dolorosa, indotta da uno stimolo, e enormemente accentuata (4,5).
L'iperalgesia primaria e provocata dalla liberazione di peptidi algogeni vasoattivi dalle cellule dannegiate ed e una risposta che si manifesta in pochi minuti. L'iperalgesia secondaria e una risposta ritardata la cui origine e complessa ed ancora non perfettamente chiarita, che coinvolge sia la sensibilizzazione periferica che le modificazioni nel SNC.
Hardy e coll. (5) furono i primi ad ipotizzare che l'iperalgesia secondaria riflettesse modificazioni avvenute a livello del midollo. Essi hanno ipotizzato che la trasmissione dell'informazione nocicettiva, dall'area lesa alle corna posteriori, porti ad una "sensibilizzazione" anche dei neuroni che ricevono afferenze dalle zone non direttamente coinvolte dalla lesione. Tale sensibilizzazione potrebbe essere mediata da una riduzione dell'inibizione tonica e dalla creazione di nuovi contatti sinaptici (3).
Le terminazioni nervose delle afferenze primarie formano sinapsi secondo un preciso modello anatomico all'interno delle corna posteriori, mantenendo una localizzazione spaziale degli stimoli applicati perifericamente. I neuroni nocicettivi di secondo ordine, con il corpo cellulare nelle corna dorsali e con le loro terminazioni assonali nel talamo, sono distinti in due tipi: quelli che rispondono a deboli stimolazioni e che incrementano la risposta quando lo stimolo diviene piu intenso (nocivo) e quelli che rispondono a stimoli esclusivamente nocivi. Questi neuroni sono rispettivamente definiti WDR (Wide Dynamic Range) e NS (Nociceptive-specific) (6). Le sinapsi dei nocicettori di secondo ordine e dei neuroni WDR hanno una organizzazione somatotopica, ma recenti acquisizioni mostrano che queste connessioni non sono immodificabili. La risposta dei neuroni WDR subisce un progressivo incremento in seguito a stimoli ripetuti, fenomeno questo definito "wind-up" neuronale. Inoltre, in risposta a stimolazioni nocicettive, ne sono state rivelate modificazioni spontanee (modificazioni plastiche) (7). Queste modificazioni sono rappresentate dalla espansione del campo di ricezione del neurone e dalla insorgenza di sensibilita verso stimoli diversi da quello nocicettivo.
Questo fenomeno, detto di "sensibilizzazione centrale", e quindi caratterizzato da una attivazione facilitata dei nocicettori dei neuroni del tratto spinotalamico da parte di stimoli non dolorosi condotti da fibre a lenta conduzione. Tali fenomeni hanno un'importante rilevanza clinica (7,8). Infatti le manifestazioni cliniche associate alla sensibilizzazione centrale e all'iperalgesia secondaria provocano un aumento dell'intensita del dolore e la comparsa di allodinia e di alterazioni del tono simpatico regionale (7).
La sensibilizzazione centrale puo persistere anche per molto tempo dopo il trauma poiche a livello delle corna dorsali si possono verificare modificazioni biochimico-strutturali come l'espressione del proto-oncogene c-fos, il quale sembra essere un marker dei cambiamenti funzionali prolungati quali la sensibilizzazione centrale e il fenomeno del "wind up" (9).
EFFETTI SISTEMICI DEL DOLORE ACUTO
La necessita di trattare un dolore acuto, nasce anche dall'osservazione che esso e accompagnato da modificazioni a carico di organi e apparati, il cui coinvolgimento puo essere estremamente dannoso per il paziente. Dopo una lesione tissutale si manifestano profonde alterazioni neuroendocrine dovute alla stimolazione dell'ipotalamo che e direttamente collegato alle vie del dolore .
Tali manifestazioni, definite "reazioni da stress", sono caratterizzate dall'increzione di ormoni catabolici e dall'inibizione di sostanze anabolizzanti come il testosterone e l'insulina (10). Tali alterazioni danno origine alla mobilizzazione dei substrati con la comparsa di iperglicemia e di negativizzazione del bilancio azotato. L'ipermetabolismo associato alla risposta allo stress fornisce all'organismo una maggiore disponibilita energetica immediata ma tali modificazioni , prolungate nel tempo, possono influenzare negativamente l'outcome del paziente con due meccanismi. Il primo, l'eccessiva perdita di proteine, puo condurre a una riduzione della massa muscolare con conseguente ritardo del recupero funzionale. Il secondo, l'immunodepressione secondaria alla riduzione della sintesi delle immunoglobuline e dell'attivita leucocitaria puo portare ad una maggiore sensibilita alle infezioni.
Contemporaneamente alla risposta ipotalamica si manifesta una reazione del sistema nervoso simpatico che ha una azione diretta sul sistema cardiovascolare. Compare un incremento della ritenzione idro-salina, con conseguente incremento del lavoro cardiaco. L'angiotensina II causa una vasocostrizione generalizzata. Le catecolamine provocano un'incremento della frequenza cardiaca, della contrattilita miocardica e delle resistenze vascolari sistemiche. Tutto cio si traduce in una situazione di ipertensione, tachicardia e disritmia con conseguente ischemia miocardica nei pazienti suscettibili. La ritenzione idrosalina, inoltre, in associazione agli effetti sopra descritti, puo precipitare situazioni di labile compenso cardiaco.
Da un punto di vista respiratorio, le modificazioni neuroendocrine provocano un aumento dell'acqua extracellulare a livello polmonare con alterazione del rapporto ventilazione-perfusione. Inoltre, in seguito a procedure chirurgiche sul torace e sull'addome, il dolore induce dei riflessi che comportano un incremento nella tensione muscolare scheletrica con conseguente riduzione della capacita polmonare totale ed ipoventilazione. Tali modificazioni promuovono l'insorgenza di atelettasia, che aggrava situazioni di anormalita nel rapporto ventilazione-perfusione con conseguente ipossiemia.
In caso di procedure chirurgiche maggiori, questi effetti possono comportare una riduzione della CFR del 25-50% rispetto ai valori preoperatori (11,12). L'ipossiemia, se inizialmente determina un aumento della ventilazione minuto con conseguente ipocapnia, successivamente, in seguito al mantenimento di una situazione di iperlavoro respiratorio, in soggetti predisposti puo sfociare in un'insufficienza respiratoria con ipercapnia.
Le stesse modificazioni neuroendocrine prima enunciate sono responsabili dell'inibizione riflessa della funzione gastrointestinale con conseguente ileo postoperatorio. Esso comporta nausea, vomito, discomfort per il paziente e puo aggravare l'iperventilazione (13)
Di grosso interesse sono le conseguenze che lo stress induce sul sistema immunitario. Puo manifestarsi linfopenia, leucocitosi e depressione del sistema reticolo-endoteliale (14,15). Questi effetti determinano un'abbassamento delle resistenze ai patogeni, e cio puo risultare un fattore chiave nello sviluppo delle complicanze infettive perioperatorie. In pazienti neoplastici, la manipolazione chirurgica del tumore puo comportare rilascio di cellule neoplastiche, e la situazione di stress puo inficiare l'attivita citotossica delle cellule T killer (15).
Gli effetti mediati dallo stress sulla coagulazione si possono riassumere in alterazioni della viscosita ematica, della funzionalita piastrinica e della fibrinolisi (16-18). Tutto cio comporta uno stato di ipercoagulabilita, che in pazienti costretti all'immobilita aumenta notevolmente l'incidenza di eventi tromboembolici.
Alla luce di quanto sopra esposto, il trattamento del dolore acuto, oltre all'aspetto prettamente etico, assume un'importanza fondamentale in quanto in grado di migliorare enormemente l'outcome del paziente, riducendo significativamente mortalita e morbilita.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
I farmaci attualmente in uso per il dolore acuto sono rappresentati dai NSAIDs, dagli oppioidi, dagli anestetici locali, dagli a2-agonisti e dai corticosteroidi.
NSAIDs
I farmaci antiinfiammatori non steroidei (NSAIDs) sono agenti con azione similare ma con diversa struttura chimica. L'aspirina e il salicilato di sodio sono stati i primi NSAIDs ad essere introdotti nella pratica clinica ai primi del '900. Recentemente si e assistito ad un crescente interesse della ricerca per i NSAIDs con effetto piu selettivo sul dolore, e questo ne ha giustificato la notevole diffusione nella pratica clinica.
La scoperta che i NSAIDs inibiscono selettivamente la biosintesi delle prostaglandine ha fatto teorizzare che queste svolgano un ruolo fondamentale nei processi flogistici (19,20). La maggior parte di questi agenti modula la sintesi delle prostaglandine tramite l'inibizione dell'enzima cicloossigenasi, che catalizza una delle prime tappe della conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine (21). Attraverso la riduzione della sintesi prostaglandinica, gli inibitori delle cicloossigenasi bloccano la risposta nocicettiva ai mediatori endogeni della flogosi come la bradichinina, l'acetilcolina e la serotonina (22). E' noto che l'enzima ciclo-ossigenasi e codificato da due geni (23). Due forme di enzima (COX-1 e COX-2) sono state caratterizzate. La COX1 e prodotta normalmente in condizioni di quiescenza ed e un costituente delle cellule sane. Questo enzima ha un ruolo importante quando le prostaglandine hanno una funzione protettiva, come nella produzione del muco gastrico o nel mantenimento del flusso ematico renale. La COX-2 e la forma inducibile dell'enzima, ed e il maggiore isoenzima associato con la flogosi. La sua produzione e indotta da agenti infiammatori nelle cellule endoteliali, nei macrofagi e nei fibroblasti sinoviali. La quota di inibizione tra COX1 e COX2 da parte dei NSAIDs determinera la comparsa di effetti indesiderati. NSAIDs quali l'aspirina e l'indometacina che inibiscono maggiormente la COX1, saranno gravati dai maggiori effetti indesiderati rispetto, ad esempio, all'ibuprofene che agisce prevalentemente sulla COX2. Quindi la ricerca si e orientata verso l'individuazione di inibitori selettivi della COX2.
Recentemente, oltre all'azione periferica dei NSAIDs, ne e stata ipotizzata anche un'azione a livello del SNC. Cio perche vi sono evidenze cliniche di NSAIDs per i quali l'azione analgesica non e proporzionata a quella anti-infiammatoria (24). Se e vero, come ipotizzato, che gli effetti antipiretici dei NSAIDs sono imputabili all'inibizione prostaglandinica a livello centrale (25,26), e possibile che la stessa azione centrale possa inibire l'attivita neuronale indotta da aminoacidi eccitatori e bradichinina (27).
Allo stato attuale i NSAIDs sono farmaci di prima scelta per il controllo del dolore acuto moderato e sono raccomandati come "first steep" nella scala analgesica sviluppata dalla World Health Organizzation. Sebbene tutti i NSAIDs abbiano proprieta analgesiche, essi, come abbiamo visto, differiscono nel meccanismo di azione, nel tempo di dimezzamento, nella durata di azione, e nella tossicita, tutti fattori questi che ci aiutano nella selezione del farmaco migliore per le esigenze individuali del paziente. Va sottolineato che il massimo effetto analgesico dei NSAIDs si ottiene nei casi in cui il dolore e associato alla flogosi. In questi casi l'analgesia ottenuta e sovrapponibile a quella con oppioidi.
Gli effetti di un'infusione costante di acetilsalicilato di lisina sono stati paragonati a quelli con un'infusione costante di morfina in pazienti sottoposti ad ernioplastica inguinale. Il salicilato ha determinato un'analgesia equivalente a quella con oppioide, con un'incidenza significativamente ridotta di nausea e vomito (28).
Tra i NSAIDs merita una menzione particolare il ketorolac. Studi condotti sugli animali hanno mostrato per questa molecola un maggior effetto analgesico rispetto ad aspirina, fenilbutazone, naproxene e indometacina (29,30). Anche per il ketorolac si pensa che il meccanismo d'azione sia legato all'inibizione delle cicloossigenasi con blocco della produzione di prostaglandine (31). Non ha attivita oppioide, infatti non si lega ai recettori m, k, d e quando e utilizzato per lunghi periodi la brusca sospensione non determina sintomi di astinenza (32,33).
In studi clinici il ketorolac im (30 mg) ha manifestato nelle prime ore postoperatorie una maggiore efficacia analgesica rispetto al diclofenac im (75 mg ) (34). In un trial clinico il confronto tra morfina im (12mg) e ketorolac im (30 mg) ha dimostrato che quest'ultimo e piu efficace per il controllo del dolore postoperatorio moderato (33). Per il dolore acuto severo il ketorolac a dosaggi pieni (90 mg) ha determinato un'analgesia migliore rispetto alla meperidina (100 mg) (34) e alla morfina (12 mg) (35). Va considerato che il trattamento prolungato con ketorolac a dosaggi elevati aumenta pero la possibilita di effetti collaterali gastrointestinali e renali.
Con la somministrazione ev il ketorolac (10 mg) riduce il pain score nella prima ora postoperatoria in misura maggiore rispetto alla morfina (4 mg) (36).
Somministrato tramite PCA (infusione continua 5 mg/h con bolo di 5 mg) in corso di interventi minori, ha determinato un'analgesia comparabile a quella con morfina somministrata con la stessa metodica (1 mg/h in infusione continua con dose bolo 1 mg) (37). Viceversa, per interventi di chirurgia maggiore come toracotomie o laparotomie, il ketorolac e risultato meno efficace rispetto agli oppioidi, soprattutto nelle prime ore postoperatorie (38).
Di recente introduzione nella pratica clinica e il concetto di "preemptive analgesia" (39,40). E' stato suggerito che la somministrazione preoperatoria di NSAIDs, inibendo la produzione di PG, possa ridurre l'iperalgesia primaria e secondaria e quindi il dolore postoperatorio (41). In un recente editoriale (40) Woolf e coll. suggeriscono che la "preemptive analgesia" deve essere l'obiettivo per tutti i pazienti coinvolti in cure postoperatorie. Comunque la validita di questa metodica come strategia clinica di routine deve essere valutata alla luce di piu ampi trials che comparino l'efficacia dell'analgesia pre o post incisionale e le modalita intermittente o continua di somministrazione.
In una nostra esperienza in pazienti sottoposti a colecistectomia, la somministrazione preoperatoria di ketorolac (30 mg im) seguiti da infusione continua 2 mg/h, ha migliorato il pain relief nel postoperatorio. Questo studio ha mostrato che l'uso preoperatorio di ketorolac e un metodo efficace e sicuro per il controllo del dolore dopo chirurgia addominale (42).
OPPIOIDI
Anche se gli effetti farmacologici dell'oppio erano conosciuti fin dall'antichita, la sua prima somministrazione si fa risalire a Christopler Wrem, dell'Universita di Oxford, che, nel 1656, inietto una dose di oppio ad un cane.
Le indispensabili premesse per una somministrazione endovenosa furono comunque messe a punto solo piu tardi, sia con l'invenzione della siringa ipodermica, che con la sintesi di farmaci idonei. Ai primi del '900 il giapponese Ketawata inietto nello spazio subaracnoideo una miscela di morfina ed eucaina in due pazienti trattando con successo dei dolori lombari irriducibili. Sorprendentemente questa tecnica non fu piu utilizzata per 70 anni. Si devono infatti a Yaksh e Rudy (1976) i primi studi moderni sulla somministrazione spinale di oppioidi. La morfina e i composti relativi agiscono come agonisti, producendo l'effetto biologico, mediante interazione stereoselettiva con recettori di membrana saturabili, distribuiti non uniformemente nel SNC. Questi recettori, nel SNC, li troviamo prevalentemente a livello della materia grigia periacqueduttale e periventricolare, nucleo reticolare gigantocellulare, talamo mediale, formazione reticolare mesencefalica, ipotalamo laterale e midollo spinale (43). Si distinguono 5 recettori degli oppioidi (m, k, d, s, e). Sono stati poi proposti dei sottotipi per i recettori m, k e s . I recettori m1 mediano l'analgesia sopraspinale, il rilascio di prolattina e l'euforia. I recettori m2 mediano la depressione respiratoria e la dipendenza fisica. I recettori d e k sono parzialmente responsabili dell'analgesia spinale. La miosi e la sedazione sono il risultato dell'attivita del recettore k, mentre l'attivita dei recettori s provoca disforia e allucinazioni. Gli agonisti puri presentano affinita per i recettori m1, m2, d e k, spiegando l'effetto analgesico centrale e spinale, cosi come gli effetti indesiderati dose relativi e la potenziale dipendenza. Le differenze che si riscontrano nell'azione di questi farmaci sono il risultato non solo della selettivita recettoriale, ma anche della lipofilicita di questi agenti. Le proprieta farmacologiche degli oppioidi misti agonisti-antagonisti sono il risultato della loro affinita per le sottoclassi recettoriali degli oppioidi. A tal proposito distinguiamo due gruppi. Il primo e caratterizzato da un'alta affinita recettoriale m con una attivita minore o similare a quella della morfina Ad esso appartengono la buprenorfina e la dezocina. Nel secondo troviamo agenti che posseggono solamente una moderata affinita a livello dei recettori m con azione prevalente a livello dei recettori k e s. A questo gruppo appartengono la pentazocina, il butorfanolo, e la nalbufina, tutti caratterizzati da profondi effetti sedativi e da potenziali azioni psicomimetiche.
Di recentissima introduzione nel nostro mercato e il tramadolo, un oppioide sintetico del gruppo dell'aminocicloesanolo. Si tratta di un analgesico ad azione centrale con proprieta agoniste sui recettori degli oppioidi ed effetti sulla neurotrasmissione noradrenergica e serotoninergica. Paragonato ad altri agonisti oppioidi (morfina, petidina), esso sembra avere una minore incidenza di depressione cardiorespiratoria ed un piu basso potenziale di dipendenza. Il tramadolo somministrato per via orale, parenterale o rettale ha dimostrato di possedere una buona efficacia analgesica sul dolore di origine piu varia (44).
La durata media dell'effetto analgesico del tramadolo e di circa 6 ore dopo ogni singola dose, l'onset time dell'effetto analgesico si situa nella larga maggioranza dei pazienti tra i 10 e i 20 minuti.
Nel dolore postoperatorio il tramadolo usato per via e.v. con PCA e risultato essere equivalente alla petidina, 1/5 rispetto alla nalbufina e 1/100 rispetto al fentanyl a pari dosaggio (45). Somministrato per via ev in dosi di 50-150 mg ha un'efficacia analgesica pari a quella della morfina in dosi di 5-15 mg nel trattamento di pazienti con dolore postoperatorio moderato ma non severo (46). Per via i.m. l'effetto di 50 mg di tramadolo nel dolore postoperatorio e risultato similare a quello ottenuto con pentazocina e nefopam, ma inferiore alla buprenorfina (47). Anche per via orale 50 mg di tramadolo sono risultati essere equivalenti a 50 mg di pentazocina.
Per via epidurale, con la somministrazione di 100 mg di tramadolo si e avuta un'analgesia migliore e di piu lunga durata (9.4 vs 6 ore) rispetto alla somministrazione epidurale di 10 ml di bupivacaina 0.25% in interventi di chirurgia addominale (48).
In caso di analgesia ostetrica, in diversi studi si e riscontrato che il tramadolo per via ev o im ha determinato un'analgesia equivalente a quella ottenuta con pentazocina e morfina con una minore incidenza di depressione respiratoria neonatale (49). Il tramadolo trova anche indicazione in caso di nevralgie, artriti, dolore neoplastico, dolore post-traumatico e dolore anginoso.
Nonostante la sintesi di nuove molecole oppioidi, la morfina rimane sicuramente l'oppioide piu utilizzato nel trattamento del dolore acuto, fatta eccezione per il travaglio di parto, a causa della sua grande capacita di deprimere la respirazione neonatale (50).
In caso di travaglio, l'oppioide somministrato per via i.m. maggiormente impiegato e la meperidina, alla dose di 50-150 mg (51). L'efficacia di questo farmaco e assai scarsa, in quanto ha una percentuale di insuccessi di circa il 75% (52) e con dosaggi maggiori o ripetuti si osservano frequentemente effetti collaterali indesiderati (nausea e vomito nel 50% dei casi) (53,54). Inoltre, la somministrazione intramuscolare di meperidina durante il primo stadio del travaglio puo determinare una lieve ma progressiva acidosi metabolica materna e fetale (55).
Per quanto riguarda la via endovenosa, secondo alcuni il fentanyl sarebbe da preferirsi, in quanto ridurebbe l'incidenza di effetti collaterali, e, nel caso di somministrazione in corso di travaglio di parto, le necessita di somministrazione neonatale di naloxone (56). L'analgesia ottenuta e tuttavia parziale ed incompleta ed accompagnata da leggera sedazione.
Un progresso nel controllo del dolore post operatorio con oppioidi per via endovenosa e rappresentato dalla introduzione della metodica PCA (57). Essa si avvale di pompe computerizzate programmabili che permettono di impostare il dosaggio di farmaco e l'intervallo di tempo tra una dose e l'altra. Essendo dotate di una serie di dispositivi di sicurezza impediscono il sovradosaggio volontario o accidentale. Si ottiene in questo modo la minimizzazione delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche individuali, con livelli plasmatici di farmaco a valori quasi costanti, soddisfacendo le richieste personalizzate dei pazienti (58).
L'infusione endovenosa continua puo essere associata alla PCA (59,60). In questo modo e possibile ottenere un sonno prolungato durante la notte senza che il paziente sia periodicamente costretto a premere il pulsante per l'autosomministrazione. Inoltre il mantenimento di un soddisfacente livello di analgesia consente di raggiungere un ottimo confort .
Lo svantaggio dell'associazione PCA e infusione continua e rappresentato dall'aumento della dose totale di oppioide e dalla maggior incidenza di effetti collaterali. Generalmente la dose media di morfina in PCA con analgesia a domanda equivale a circa 1,2-1,5 mg/h di morfina, secondo il tipo di anestesia e di richieste individuali.
Alcuni studi (59-62) hanno confrontato l'analgesia postoperatoria ottenuta con somministrazione di morfina per via intramuscolare, per via epidurale o per via endovenosa con metodica PCA, in pazienti che avevano subito un parto cesareo. Sebbene la morfina per via epidurale abbia assicurato una maggiore analgesia, la morfina PCA ha ottenuto un maggior gradimento da parte dei pazienti.
Ancor piu recentemente e stata proposta la somministrazione di oppioidi altamente liposolubili attraverso la cute intatta con un sistema di membrane permeabili per regolarne la diffusione (Transdermal Therapeutic System - TTS). Lo scopo di questa via di somministrazione e quello di dare un'analgesia prolungata attraverso livelli plasmatici costanti di farmaco. All'estrema semplicita di uso si contrappone un lungo periodo di latenza prima del raggiungimento di un'analgesia efficace e il perdurare di un'alta concentrazione plasmatica del farmaco anche dopo la rimozione del TTS (63).
Per quanto riguarda l'uso degli oppioidi per via spinale, i primi a dimostrare che basse dosi di questi potevano antagonizzare i riflessi polisinaptici nocicettivi furono Bodo e Brooks (64) e Winkler (65). In seguito fu dimostrato, sempre nell'animale spinale, che dosi analgesiche di oppioidi antagonizzavano selettivamente le scariche evocate da una stimolazione periferica di elevata intensita dei neuroni delle corna spinali dorsali (66-68).
Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che i recettori attraverso i quali gli oppiacei esercitano il loro effetto dovrebbero essere localizzati nella sostanza gelatinosa, in vicinanza delle terminazioni afferenti primarie (69). L'effetto degli oppioidi dipende non soltanto dalle loro affinita per un particolare recettore ma anche dalla loro abilita a raggiungerlo. L'azione clinica degli oppioidi usati per via spinale dipende dalle loro capacita di raggiungere i recettori specifici, penetrando attraverso le lamine superficiali del corno posteriore, dalle dosi somministrate e dalle vie di somministrazione. Oltre a cio, rilevante importanza hanno le caratteristiche fisico-chimiche, prima fra tutte la liposolubilita, direttamente collegata al tempo di latenza e alla potenza (70).
La durata dell'analgesia e inversamente proporzionale alla liposolubilita ma e anche notevolmente influenzata dalla velocita di dissociazione dei ligandi dai siti recettoriali. L'effetto collaterale piu temibile nell'uso degli oppioidi per via spinale e l'insorgenza di depressione respiratoria. Secondo uno studio della societa svedese di anestesia, che ha esaminato 9000 pazienti, l'incidenza di depressione respiratoria dopo somministrazione epidurale di oppioidi e dello 0,25-0,40%, mentre dopo quella subaracnoidea e del 4,4-7% (71).
L'incidenza e correlabile all'eta dei pazienti (72), alla presenza di malattie polmonari, alla contemporanea somministrazione di narcotici per via parenterale ed alle dosi impiegate. Il tempo di latenza per l'insorgenza della depressione respiratoria dopo somministrazione intratecale e abbastanza variabile. Per la morfina e stato osservato essere compreso tra le 6 e le 10 ore, con un ritorno alla norma intorno alle 23 ore (73). Si tratta quindi sempre di una depressione respiratoria tardiva che rappresenta un grave rischio soprattutto per il modo subdolo di insorgenza. La depressione respiratoria dopo somministrazione epidurale puo, invece, essere precoce o ritardata. Si e osservata dopo 1 ora dalla somministrazione di meperidina (71) ed e probabilmente dovuta all'assorbimento vascolare attraverso le vene epidurali e alla rapida distribuzione al cervello tramite le vene basi vertebrali. Un altro studio (74) mostra, al contrario, che gli effetti depressivi sulla respirazione che compaiono dopo 30-120 minuti dalla somministrazione di fentanyl epidurale sono imputabili alla sua migrazione cefalica nel liquor . La depressione tardiva e invece stata riportata soltanto per la morfina epidurale e per essa sono stati ipotizzati gli stessi meccanismi della via subaracnoidea.
La somministrazione di oppioidi, in particolare di morfina, 0,25-1,5 mg, per via subaracnoidea, ha trovato applicazione nel dolore acuto da travaglio di parto. Essa, anche a dosaggi elevati, non produce un'analgesia soddisfacente se non durante il primo stadio del travaglio ed il tempo di latenza per il raggiungimento dell'effetto analgesico e realtivamente lungo, 45-60 minuti, cosa inaccettabile nei pazienti con dolore acuto. Per quanto riguarda la somministrazione epidurale, la morfina e stata largamente utilizzata a dosaggi variabili (3-10 mg) (75-77) anche in relazione alla posizione lombare o toracica del catetere epidurale, evidenziando una durata di azione di 12-24 ore (78-80). La morfina puo essere somministrata anche in infusione continua ad una velocita di 4-6 ml/h (soluzione 0,1 mg/ml). Con tale modalita si sono ottenuti buoni risultati in pazienti sottoposti sia a toracotomia che a resezione di aneurisma addominale (81,82).
Anche il fentanyl somministrato per via epidurale, sia in modo intermittente che in infusione continua, ha assicurato un buon grado di analgesia (83,84). L'analgesia epidurale da fentanyl e caratterizzata da un rapido inizio di azione e da una breve durata ed e per tale motivo che si preferisce l'infusione continua. Con tale metodica si e ottenuta un'analgesia ottimale per interventi di ortopedia, chirurgia maggiore e toracica con un'infusione di 0,5 mg/kg/h utilizzando soluzioni a concentrazione di 10mg/ml (85-87).
La somministrazione epidurale di oppioidi e utilizzata anche per il travaglio di parto, ma come quella subaracnoidea, si e dimostrata insufficiente a produrre un'analgesia adeguata per tutto lo svolgimento del travaglio del parto (88,89). Gli oppioidi altamente liposolubili sembrano i piu idonei a questo scopo, soprattutto se somministrati in infusione continua a bassi dosaggi in modo da aumentarne la manegevolezza (90). La meperidina si e dimostrata la piu efficace tra gli oppioidi utilizzati (91,92). Comunque, allo stato attuale, sembra che nessuno degli oppioidi disponibili sia in grado, da solo, di abolire adeguatamente il dolore del secondo stadio del travaglio e del periodo espulsivo, anche a dosi elevate. Tale considerazione ha portato a sperimentare l'associazione degli oppioidi con gli anestetici locali. Questa associazione permette di ridurre gli effetti collaterali di alte concentrazioni di anestetici locali (blocco motorio, influenza sulla dinamica del travaglio e del parto, possibili effetti cardiovascolari e tossici) e di evitare la possibilita, in caso di basse concentrazioni, di incompleta analgesia (93). Gli oppioidi che piu si prestano ad essere associati agli anestetici locali sono ovviamente quelli con piu breve tempo di latenza e durata di azione e con passaggio transplacentare ridotto quali il fentanyl (94,95), il sufentanyl o l'alfentanil (96,97).
ANESTETICI LOCALI
Gli anestetici locali sono usati nel trattamento del dolore acuto sia per ottenere dei blocchi nervosi periferici, sia per via epidurale in eventuale combinazione con gli oppioidi. I blocchi nervosi possono essere utilizzati da soli o in combinazione con PCA e.v. (98,99).
L'anestetico locale maggiormente usato, per la sua lunga durata di azione, e la bupivacaina. Mentre in passato sono state usate concentrazioni allo 0,25-0,50%, in questi ultimi anni concentrazioni piu basse si sono rivelate piu maneggevoli e capaci di ottenere un'analgesia selettiva. I blocchi nervosi piu comunemente utilizzati sono quello femorale (100), brachiale (101), intercostale (102). Tali tecniche sono usate spesso con successo nel dolore post-traumatico con minimi effetti emodinamici e sono prive dei rischi associati alla somministrazione di oppioidi. Nel trattamento del dolore postoperatorio le concentrazioni di bupivacaina utilizzate variano dallo 0,075% a 0,125%. Basse dosi di anestetico locale, in eventuale combinazione con oppioidi, sono solitamente ben tollerate, sebbene si possano realizzare sia il blocco simpatico che un certo grado di blocco motorio. I volumi di anestetico locale utilizzati sono di circa 10 ml con un range tra 5 e 20ml.
Anche nel travaglio di parto l'anestetico locale piu usato e la bupivacaina. Allo stato attuale la concentrazione allo 0,125% sembrerebbe la piu efficace, quando si voglia offrire alla paziente una soddisfacente analgesia per tutta la durata del travaglio e del parto evitando di interferire con la dinamica dello stesso (60). Per la tecnica a basso dosaggio viene impiegata sempre la stessa dose di bupivacaina allo 0.125% con adrenalina 1:800.000 (59). La dose iniziale di 10 ml viene ripetuta per tutta la durata del travaglio, ogni volta che la paziente lo richiede. A dilatazione avvenuta puo essere necessaria una dose perineale, somministrata con la paziente in posizione semiseduta, in modo da facilitare l'estensione caudale della soluzione anestetica. Una ulteriore dose puo essere necessaria se si pratica l'episiotomia e l'episioraffia. In quest'ultimo caso e piu indicato utilizzare un anestetico locale piu potente della bupivacaina allo 0.125% (es. lidocaina o mepivacaina all'1-2%) in quanto si deve abolire un dolore di tipo chirurgico. Come detto gia in precedenza, per il dolore acuto in corso di travaglio di parto l'associazione degli AL con gli oppioidi appare essere la soluzione ideale (90,103). Infatti, l'aggiunta di un oppioide alla bupivacaina riduce il tempo di latenza, prolunga e intensifica l'analgesia e soprattutto riduce il dosaggio di A.L.. In tal modo aumenta la sicurezza in caso di iniezione intravascolare o subaracnoidea accidentale e si ottiene un'ottima analgesia con un blocco motorio minimo se non addirittura assente (89). E' stato dimostrato che l'associazione di 100 mg di fentanyl alla bupivacaina allo 0.125% migliora costantemente le qualita e la durata dell'analgesia risolvendo alcuni degli inconvenienti dopo uso della bupivacaina a basso dosaggio (89). L'associazione con il fentanyl potenzia l'analgesia senza dover ricorrere a dosaggi piu elevati di AL in quanto i tempi tra una somministrazone e l'altra si allungano. Con questa tecnica si registra scarsissimo blocco motorio con conseguente mantenimento della forza espulsiva.
ALFA 2 AGONISTI
L'uso degli a2 agonisti nella terapia antalgica rappresenta una nuova area di ricerca piuttosto interessante. L'esatto meccanismo con cui essi operano a riguardo dell'analgesia non e noto. E' probabile che essi attivino i recettori pre e post sinaptici a livello delle vie noradrenergiche coinvolte nel controllo del dolore, al livello delle corna dorsali del midollo e a livello sovraspinale. Perioperatoriamente la clonidina e stata somministrata per via parenterale, orale, intratecale, epidurale e attraverso patch transdermici. Sebbene molti studi abbiano testato l'efficacia della clonidina (104,105) come coadiuvante dell'anestesia e quando somministrata per via intratecale (106) o epidurale (107) nel controllo del dolore postoperatorio, pochi studi hanno valutato la sua capacita analgesica quando e somministrata per via sistemica (107-109).
La clonidina somministrata per via epidurale non garantisce un completo pain relief dopo chiurgia maggiore, eccetto in quei casi in cui si ricorre a dosi superiori ai 300 mg le quali, tuttavia, sono gravate da effetti indesiderati come ipotensione, bradicardia ed eccessiva sedazione (110). La combinazione con gli oppioidi sembra produrre i migliori risultati. In uno studio la somministrazione di clonidina epidurale (20 mg/h) ha incrementato significativamente l'analgesia prodotta dalla morfina epidurale in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore (111). Per quanto riguarda la somministrazine sistemica, uno studio riporta un marcato prolungamento dell'analgesia dopo blocco subaracnoideo, con la somministrazione di clonidina orale (150 mg) quando questa e paragonata a quella intratecale (106). L'effetto analgesico della clonidina ev e stato indagato da pochi studi. In un primo studio la comparazione tra placebo, meperidina e clonidina ha mostrato che quest'ultima (200 mg) determina lo stesso pain relief della meperidina (50 mg) (112). In un nostro studio (109) condotto su pazienti con dolore post-emilaminectomia abbiamo dimostrato che una dose carico di clonidina ev (2mg/kg) seguita da una infusione continua di 0.1mg/kg/h riduce significativamente la richiesta di buprenorfina somministrata tramite PCA. Con tale dosaggio si e inoltre al riparo da effetti indesiderati quali ipotensione, bradicardia, depressione respiratoria.
CORTICOSTEROIDI
Tali farmaci possono avere un ruolo nel controllo del dolore acuto e subacuto (113). Esplicano il massimo effetto nei casi in cui il dolore e associato ad edema, o quando c'e infiltrazione tumorale o compressione nervosa. Essi agiscono tramite l'effetto antiinfiammatorio e mediante una riduzione dell'eccitabilita neuronale con azione diretta sulla membrana cellulare (114). Effetti indesiderati legati alla loro somministrazione cronica sono l'immunodepressione, gastriti, ritenzione di liquidi, ipertensione, iperglicemia, sindrome di Cushing e in alcuni casi sintomi psichiatrici (115).
Pochi studi sono stati effettuati per testare l'efficacia dei corticosteroidi sul dolore postoperatorio. La sua efficacia e stata dimostrata, in questo caso, quando somministrati per via topica. In un nostro studio effettuato su pazienti sottoposti ad emilaminectomia, la somministrazione di betametasone(4mg) nel sito chirurgico, ha ridotto significativamente la necessita di oppioidi somministrati nel postoperatorio mediante PCA (116), garantendo un ottimo pain relief.
* Bibliografia 1. Haddox JD. Psychological aspects of pain. In: Abram SE (eds.): The pain clinic manual, Philadelphia, Lippincott 1990
* 2. Lewis T: Pain. New York. Mac Millan; 1942.
* 3. Raja SN. et al: Peripheral mechanism of somatic pain; Anesthesiology 1988; 68: 571-80.
* 4. Raja SN et al: Evidence for different mechanism of primary and secondary hyperalgesia. Brain 1984; 107: 1179-88
* 5. Hardy JD et al: Cutaneous hyperalgesia. J Clin Invest 1950; 29: 115-40.
* 6. Besson JM et al. Peripheral and spinal mechanism of nociception. Physiol Rev 1987; 67: 67-
* 7. Woolf CJ et al: Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature 1989; 306: 139-46.
* 8. Woolf CJ et al: Recent advances in the pathophisiology of acute pain. Br J Anaesth 1989; 63, 139-46
* 9. Hunt SP et al. Induction of c-fos-like protein in spinal cord neurons following sensory stimulation. Nature 1987; 328: 632-4
* 10. Kehlet H. et al. Modification of response to surgery by neuronal block: clinical implication. In Cousins MJ Brindenbaugh PO eds.: Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia, Lippincott 1987.
* 11. Spence AA et al. Pulmonary changes after surgery. Reg Anesth 1982; 7(suppl): s119
* 12. Rawal N et al. Comparison of intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in grossly obese. Influence of postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984; 63: 583
* 13. Donovan IA et al. Postoperative gastric retention and delayed gastric emptying. Surg Clin North Am 1976;56:1413
* 14. Kehlet H et al. Influence of anesthesia and surgery on immunocompetence. Reg Anesth 1982; 7(S): s68
* 15. Pollock RE. Mechanism of surgical stress impairment of human perioperative natural killer cell cytoxicity. Arc Surg 1991; 126: 3-38
* 16. Schneider RA. The relation of stress to clotting time, relative viscosity and certain other biophysical alterations of the blood in the normotensive and hypertensive subject. Res Publ Assoc 1950; 29: 818
* 17. Tuman KJ et al. The effect of progressive blood loss on coagulation as measured by thromboelastography. Anesth Analg 1987; 66: 856
* 18. Garcia-Frade LJ. Changes in fibrinolysis in the intensive care patient. Thromb Res 1987; 47: 593
* 19. Ferreira SH et al. Indomethacin and aspirin abolish prostaglandin release from spleen. Nature 1971; 231: 237
* 20. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin like drugs. Nature 1971; 231: 232
* 21. Vane JR et al. The mode of action of anti-inflammatory drugs. Postgrad Med J 1990; 66(suppl) 4: S2
* 22. Bonica JJ. Biochemistry and modulation of nociception and pain. In : Bonica JJ (ed). The management of pain, vol.I, pp.95. Philadelpia, Lea & Febiger 1990.
* 23. Dray A et al. Inflammation and hyperalgesia: the team effort. Trends Pharm Sci 1993; 14: 287
* 24. Wiler JC et al. Central analgesic effect of ketoprofen in humans - electrophysiological evidence for a supraspinal mechanism in a double blind and cross-over study. Pain 1989; 38: 1-7
* 25. Vane JR. The mode of action of aspirin and similar compounds. J Allergy Clin Immunol 1976; 58: 691
* 26. Ferreira SH. The hyperalgesic effects of prostacyclin and prostaglandin E2. Prostaglandins 1978; 16: 31
* 27. Malmbergh AB et al. Hyperalgesia mediated by spinal glutamate or substance receptor blocked by spinal cyclo-oxygenase inhibition. Science 1992; 257: 1276
* 28. Cashman JN et al. Comparison of infusion of morphine and lysine acetyl salicylate for the relief of pain after surgery. Br J Anaesth 1984; 57: 255
* 29. Rooks WH et al. The analgesic and anti-inflammatory profile of ketorolac and its tromethamine salt. Drugs Exp Clin Res 1985; 11: 479.
* 30. Rooks WH et al: The analgesic and anti-inflammatory profile of ketorolac. Agents Actions 1982; 12: 684.
* 31. Buckley MM-T et al. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutical pothential. Drugs 1990; 39: 86.
* 32. Rich GF et al. Ketorolac does not decrease the MAC of halotane or depress ventilation in rats. Anaesth Analg 1992; 75: 99.
* 33. Lopez M et al. Lack of addictive potential of ketorolac tromethamine. Pharmacologist 1987; 29: 136.
* 34. Morrow BC et al. Comparison of ketorolac and diclofenac for analgesia following day care arthroscopy. Anesth Analg 1993; 76(2S): S278.
* 35. O'Hora DA et al. Ketorolac as compared with morphine sulfate for treatment of postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 1987; 41: 556.
* 36. Brown C.: Comparison of iv ketorolac and morphine in postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 1988; 43: 142.
* 37. Bosek V: Comparison of PCA using ketorolac or morphine in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 1993; 76(2S): S24.
* 38. Power I et al. Comparison of im ketorolac and morphine for pain relief after cholecystectomy. Br J Anaesth 1990; 65: 448.
* 39. Dahl JB et al. The value of preemptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993; 70: 434.
* 40. Woolf CI et al. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the instablishment of central sensitivation. Anesth Analg 1993; 77: 362.
* 41. Codesse TJ et al. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52: 259.
* 42. Varrassi G et al. The effects of perioperative ketorolac infusion on perioperative pain and endocrine-metabolic responses. Anesth Analg 1994; 78: 514.
* 43. Fredrickson RC. Endogenous opioids and related desorders, pp.9-68. In: Kunharm (eds.): analgesic, neurochemical, behavioral and cklinical perspectives. New York, Rawen Press, 1984.
* 44. Cosmann M et al. An wendrung der tramadol beim akuten schemerz. Offene prufung zur Beurteihug der akutwirking ind der Vertra glickeit ber eiumdiger perenteral an wendrung. Medizinische Wochenschrift 1988; 130: 633.
* 45. Lehmann KA et al. The influence of demand and loading dose on the efficacy of postoperative patient controlled analgesia with tramadol. A randomized double blind study. Schmerz/Pain/Doleur 1986; 7: 146.
* 46. Houlmess RJN et al. Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. Anesth Analg 1992; 74: 510.
* 47. Fassolt A et al. Tramal for treatment of pain in the initial postopertive period. In German. Schweizer Rundskau Medezin (Praxis) 1980; 69: 1495.
* 48. Delilkan AE et al. Epidural tramadol for postoperative pain relief. Anaesthesia 1993; 48: 328.
* 49. Husslein P et al. Obstetric analgesia with tramadolo. Results of a prospective randomized comparison with pethidine. In German. Zeitschrift Fur Geburtshilfe und perinatologie 1987; 191: 234.
* 50. Way WL et al. Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharm Ther 1965; 6: 454.
* 51. Grant AM et al. A comparison between pethidine and pentazocine for relief of pain in labour. J Obstet Gynecol Br Com 1970; 77: 824.
* 52. Holdcroft A et al. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50% nitrousoxide in oxygen. J Obstet Gynecol Br Com 1974; 81: 603.
* 53. Moore J et al. A comparison of the effect of penthazocine and pethidine administered during labor. J Obstet Gynecol Br Com 1970; 77: 830.
* 54. Mowart J et al. Comparison of penthazocine and pethidine in labour. Br Med J 1970; 131: 756.
* 55. Pearson JF et al. The effect of continuous epidural analgesia upon fetal acid-base status during the first stage of labour. J Obstet Ginec Br Com 1974; 81: 971.
* 56. Rayburn WF et al. Randomized comparison meperidine and fentanyl during labor. Obstet Gynecol 1989; 74: 304.
* 57. White PF et al. Patient controlled analgesia: a new approach to the management of postoperative pain. Semin Anesth 1985; 4: 255.
* 58. Tamsen A et al. PCA therapy. Individual demand and analgesia plasma concentration of pethidine in postoperative pain. Clin Pharmacokinet 1982; 7: 25.
* 59. Capogna G et al. Infusione endovenosa continua associata a PCA per l'analgesia postoperatoria nel taglio cesareo: morfina vs buprenorfina. Min Anesth 1989; 55: 1.
* 60. Sinatra R et al. An evaluation of morphine and oxymorphone administred via patient controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in post-caesarean delivery patients. Anesthesiology 1989; 71: 502.
* 61. Harrison PM et al. Epidural narcotic and PCA for post cesarean section pain relief . Anestesiology 1988; 69: 454.
* 62. Eisenach JC et al. PCA following caesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 1988; 68: 44.
* 63. Gourlay GK et al. The transdermal administration of fentanyl in the treatment of postoperative pain. Pharmacokinetics and pharmacodynamics effects. Pain 1989; 37: 193.
* 64. Bodo RC et al. The effect of morphine on blood sugar and reflex activity in the chronic spinal cat. J Pharmac Exper Ther 1937; 61: 82.
* 65. Winkler A et al. Sites and mechanism of action of morphine and related drugs in the central nervous system. Pharmac Rev 1950; 2: 435.
* 66. Kitahata LM et al. Lamina specific suppresion of dorsal horn activity by morphine. Anesthesiology 1974; 41: 39.
* 67. Le Bars D et al. Differential effects of morphine on responses of dorsal horn lamina V type cells elicited by A and C fibre stimulation in the spinal cat. Brain Res 1976; 115: 518.
* 68. Yasksh TL et al. Inhibition by etorphine of the discharge of dorsal horn neurons. Exp Neurol 1958; 60: 23.
* 69. Atwen SF et al. Autoradiographic localization of opiate receptors in rat brain. Brain Res 1977; 124: 53.
* 70. McQuay HJ et al. Intrathecal opioids, potency and lipophylicity. Pain 1989; 36: 111.
* 71. Gustaffson LL et al. Adverse effects to extradural and intrathecal opiates: report of a nation wide survery in Sweeden. Br J Anaesth 1982; 54: 479.
* 72. Varrassi G et al. Ventilatory effects of subarachnoid fentanyl in elderly. Anaesthesia 1992; 47: 558.
* 73. Glynn CJ et al. Spinal narcotics and respiratory depression. Lancet 1979; 2: 356.
* 74. Gurlay JK et al. Pharmacokinetics of fentanyl in lumbar and cervical CSF following lumbar epidural and intravenous administration. Pain 1989; 38: 253
* 75. Bromage PR et al. Epidural narcotics for postoperative analgesia. Anesth Analg 1980; 59: 473.
* 76. Schulman M. et al. Post toracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 1984; 61: 569.
* 77. Stenseth R et al. Epidural morphine for postoperative pain: Experience with 1085 patients. Acta Anesth Scand 1985; 29: 148.
* 78. Torda TA et al. Comparison of four narcotic analgesics for extradural analgesia. Br J Anaesth 1982; 54: 251.
* 79. Torda TA et al. Extradural administration of morphine. Br J Anaesth 1984; 56: 141.
* 80. Fuller JG et al. Epidural morphine for analgesia after caesarean section. A report of 4880 patients. Can J Anaesth 1990; 37: 436.
* 81. Stenseth R et al. Epidural morphine for postoperative pain. Experience with 1085 patients. Acta Anaesth Scand 1985; 29: 148.
* 82. Cullen ML et al. Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operation: A randomized, prospective, double-blind study. Surgery 1985; 98: 718.
* 83. Lomessy A et al: Clinical advantage of fentanyl given epidurally for postoperative analgesia. Anesthesiology 1984; 61: 466.
* 84. Bailey PW et al. Continuous epidural infusion of fentanyl for postoperative analgesia. Anaesthesia 1980; 35: 1002.
* 85. Gough JD et al. The control of post-thoracotomy pain. A comparative evoluation of thoracic epidural fentanyl infusion and cryo analgesia. Anaesthesia 1988; 43: 780.
* 86. Welchew EA et al. Continuous thoracic epidural fentanyl. Anaesthesia 1982; 37: 309.
* 87. Lopez KA et al. Epidural and intravenous fentanyl infusion are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 1990; 70: 72.
* 88. Leveque C et al. Le fentanyl dous l'analgesie obstetricale par voie peridurale.Cahiers d'Anesth 1986; 34: 543.
* 89. Celleno D et al. Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125% for labour: analgesic effects. Can J Anaesth 1988; 35: 375.
* 90. Van Steemberg A et al. Extended bupivacaine with sufentanyl for vaginal delivery. Br J Anaesth 1987; 59: 1518.
* 91. Justins DM et al: A controlled trial of extradural fentanyl in labour. Br J Anaesth 1982; 54: 409.
* 92. Phillips G et al. Epidural sufentanyl/bupivacaine combination for analgesia during labour. Anesthesiology 1987; 67: 835.
* 93. Eiscle JH. The use of short-acting opioids in obstetric anaesthesia. In: Opioids in anesthesia, Estefanous F.G., Butterworh Pube 1985; 18: 100.
* 94. Sadlik VJ et al. Peridural analgesia and blut drukverhalten intrepartum bei patientinen mit h-gestose. Zbl Gynekol 1982; 104: 550.
* 95. Wright RG et al. Regional anesthesia for preterm labor and vaginal delivery: effects on the fetus and neonate. Anesthesiology: 1988; 69: A654.
* 96. Jouppila R et al. Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1982; 59: 158.
* 97. Jouppila R et al. Epidural analgesia and placental blood flow during labour in pregnancies complicated by hypertension. Br J Obstet Gynecol 1979; 86: 969.
* 98. Hood G et al. Postoperative analgesia after triple nerve block for fractured neck of femour. Anaesthesia 1991; 46: 138.
* 99. Coad NR et al. Postoperative analgesia following femoural neck surgery. Eur J Anaesth: 1991; 8: 287.
* 100. Howard CB. Femoral neck surgery using a local anaesthetic technique. Anaesthesia 1983; 38: 993.
* 101. Winnie AP et al. The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anesthesia. The 3 in 1 block Anaesth Analg 1973; 52: 989.
* 102. Cronin KD. Intercostal block for postoperative pain relief. Anesth Intense Care 1976; 4: 259.
* 103. Van Steenberg. The best of two words: combination of local anesthetic and narcotic for epidural analgesia during labor. Editorial Obstet Anesth Digest 1983; 3: 65.
* 104. Flacke JW et al. Reduced narcotic requirement by clonidine with inproved hemodynamic and adrenergic stability in patients undergoing coronary bypass surgery. Anestesiology 1987; 67: 11.
* 105. Ghignone M et al. Anesthesia and hypertension: the effects of clonidine on preoperative hemodynamics and isofluorane requirement. Anestesiology 1987; 67: 3.
* 106. Bonnet F et al. Effects of oral and subaracnoid clonidine on spinal anesthesia with bupivacaine. Reg Anesth 1990; 15: 211.
* 107. Bonnet F et al. Clonidine-induced analgesia in postoperative patients. Epidural versus intramuscular administration. Anestesiology 1990; 72: 423.
* 108. Bernard JM et al. Postoperative analgesia by intravenous clonidine. Anesthesiology: 1989; 71: A154.
* 109. Marinangeli F et al. Clonidine-induced analgesia in postoperative patients: A dose effect study. In: Abstract book of "Pain in Europe". Verona (Italy), May 18-21; 1995.
* 110. Eisenach JC et al. Epidural clonidine analgesia following surgery. Anesthesiology: 1989; 71: 640.
* 111. Motsch J et al. Addition of clonidine enhances postoperative analgesia from epidural morphine. A double blind study. Anesthesiology 1990; 73: 1067.
* 112. Gordh TE et al. A study on the analgesic effect of clonidine in man. Acta Anaesth Scand 1983; 27 (S 78): 72.
* 113. Physicians desk reference. 48th ed:. Montvale (NJ) Medical Economics Data Production Company 1431; 1994.
* 114. Schug SA et al. Pharmacological management of cancer pain. Drugs 1992; 43: 44.
* 115. De Conno F et al. The pharmacological management of cancer pain. Ann Oncol 1993; 4: 187.
* 116. Ciccozzi A et al. Influence of extradural betamethasone on postoperative pain control after lumbar hemilaminectomy. Br J Anaesth 1995; 74(S1): A471
Le domande fatte frequentemente dai pazienti
* Cos'e il dolore?
Il dolore e stato definito dall'Associazione Internazionale per il Studio di Dolore come "un'esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno dell'organismo attuale o potenziale".
Il dolore ti dice che qualcosa sta funzionando male nel tuo corpo o sta per avvenire un danno. In pratica e una maniera del corpo per inviare un avvertimento al cervello.
Nella pelle ci sono migliaia di cellule che sono recettori per il calore, per il freddo, per la pressione, per il tatto e per il dolore. Quando c'e un danno al corpo (per esempio dopo una ferita) queste piccole cellule spediscono informazioni, lungo i nervi ed il midollo spinale, al cervello. Cio prima produce una situazione d'allarme ma poi, se persiste, procura sofferenza e disagio. I farmaci antidolorifici bloccano o attutiscono queste comunicazioni e riducono il loro effetto sul cervello.
* Qual'e la differenza tra dolore acuto e quello cronico?
Il dolore acuto e un dolore ad inizio recente e di durata limitata. Esso generalmente ha una correlazione identificabile con un danno del corpo o con una malattia. Spesso va via contemporaneamente alla guarigione della situazione che lo aveva prodotto. Il dolore acuto e un sintomo d'allarme che segnala quindi un danno attuale o possibile. Ad esempio il dolore alla mano avvicinata al fuoco e quindi subito retratta.
Il dolore cronico invece continua per periodi piu lunghi di tempo, qualche volta anche nonostante la guarigione del danno originale. In questi casi e inutile (non ha funzione di allarme) e diventa dannoso per le sofferenze che causa al paziente.
Le cure per il dolore acuto e cronico spesso sono piuttosto diverse.
* Perche i medici che si occupano di Terapia del Dolore sono anestesisti?
Le responsabilita principali dell'Anestesista durante l'intervento chirurgico sono rivolte alla soppressione del dolore, al controllo delle funzioni vitali dell'organismo ed loro mantenimento. Molte delle tecniche e delle conoscenze che essi usano durante l'anestesia sono impiegate per alleviare anche altri tipi di dolore. Spesso l'anestesista che si occupa specificamente di terapia del dolore dirige un'unita operativa o un gruppo di professionisti con infermieri, farmacisti ed altri specialisti, che lavorano insieme per pianificare trattamenti analgesici particolarmente complessi.
* Ma il Terapista del dolore puo curare solo il mio dolore o anche individuarne la causa?
I medici che si occupano di terapia del dolore non solo sono esperti nel trattamento del dolore ma soprattutto sono preparati a diagnosticare la fonte del dolore. Attraverso visite, esami di laboratorio ed indagini radiografiche possono individuare le cause del dolore.
* Quali sono le cure per il dolore che ho?
In questi ultimi anni i progressi della medicina moderna hanno reso disponibili vari farmaci e trattamenti per curare e sedare il dolore. Il livello di dolore varia da persona a persona e da malattia a malattia per cui il trattamento relativo sara studiato in base alle Sue necessita specifiche e circostanze. Per meglio rispondere alle esigenze individuali il trattamento puo includere un unico antidolorifico o una combinazione di medicazioni e di metodi differenti.
* Il dolore puo avere effetti psicologici?
Il dolore cronico, a lungo andare, puo produrre sentimenti di rabbia, di tristezza e di disperazione. Puo modificare la personalita, procurare insonnia, interferire con le relazioni interpersonali. Generalmente un programma terapeutico completo puo prevedere anche farmaci antiansia o antidepressivi che oltre ad intervenire sui sintomi collaterali servono ad aumentare l'afficacia degli stessi antidolorifici
* Quali tipi di dolori possono essere trattati dalle Unita di terapia del dolore?
In genere la maggior parte dei pazienti che si rivolge alle Unita di terapia del dolore hanno gia sperimentato altre terapie. I problemi comunemente trattati includono il dolore postoperatorio, il dolore da parto, la lombalgia, il dolore da cancro, le nevralgie, il mal di testa e le artriti.
* Mi devo rivolgere all'anestesista per tutti i tipi di dolore?
La maggior parte delle condizioni dolorose possono essere diagnosticate e trattate con successo dal medico di famiglia. Se il dolore persiste e non migliora con la cura, discuta col suo medico per un consulto con uno specialista in terapia del dolore o per essere indirizzato ad un Centro in Terapia del Dolore.
* Dove posso trovare un Centro di terapia del dolore?
Se il medico di famiglia non conosce il centro piu vicino si puo rivolgere al Servizio di Anestesia dell'Ospedale locale. Piu velocemente e praticamente si puo accedere, tramite Internet, al sito Forum Italiano sul Dolore (www.salus.it/fid/centri.html) dove si puo consultare l'elenco dei Centri italiani.
I metodi di cura del dolore
Le terapie piu diffuse per trattare il dolore sono quelle farmacologiche. A fianco a queste esistono altre terapie come ad esempio l'elettroanalgesia transcutanea, la fisioterapia e le tecniche psicologiche.
Qualche volta e meglio combinare due o piu di questi trattamenti o adattare la cura alle necessita individuali.
Farmaci Antiinfiammatori Nonsteroidei (FANS).
Sono chiamati cosi per differenziarli, nella struttura chimica, dai cortisonici che sono antiinfiammatori a struttura steroidea. Essi agiscono intervenendo sulle prostaglandine che sono sostanze prodotte dall'infiammazione e che sono anche all'origine del dolore. Questi farmaci agiscono localmente sul processo infiammatorio ed sulla genesi del dolore per cui vengono anche chiamati "analgesici periferici". Oltre all'attivita analgesica ed antiinfiammatoria possegono anche una forte attivita antifebbrile.
Il piu conosciuto e l'acido acetilsalicilico (Aspirina). Altri molto diffusi sono il diclofenac (Forgenac, Voltaren), il ketoprofene (Orudis) ed il ketorolac (Lixidol, Toradol). Vengono impiegati nel dolore lieve o moderato.
Non presentano rischio di assuefazione. Il loro uso puo essere limitato dal fatto che interferiscono con la coagulazione e che quindi possono causare emorragie a lungo andare. Inoltre possono causare gastriti ed ulcere dello stomaco o problemi del rene. I nuovi FANS, chiamati COX-2 inibitori, producono meno problemi allo stomaco ma hanno un'attivita antidolorifica piu blanda.
Oppioidi.
Sono potenti analgesici che originariamente derivanano dall'oppio (da cui il nome) estratto dal papavero. Agiscono sul sistema nervoso interferendo sui meccanismi fisiologici alla base del dolore, mediante l'interazione con particolari recettori per gli oppioidi, del corpo umano. In pratica entrano come una chiave nella serratura (recettore) bloccando il passaggio del dolore.
Il piu usato e conosciuto oppioide e la morfina usato nei dolori forti come quello conseguente ad un intervento chirurgico o in quello da cancro. Essi possono essere gravati dalla dipendenza e quindi dalla crisi d'astinenza alla sospensione (simile a quella dei tossicodipendenti). Tale evento non riguarda le somministrazioni a breve termine, come nel dolore acuto.
L'Italia e il paese europeo nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto dell'ignoranza circa le sue qualita terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi infondati. Infatti la morfina e stata per lungo tempo temuta da operatori sanitari e mass media per le valenze negative ad essa attribuite nell'immaginario collettivo. La tossicodipendenza infatti non e associata all'uso terapeutico, come e dimostrato dall'esperienza dei paesi a largo consumo di oppioidi.
La tolleranza e la dipendenza si manifestano costantemente dopo che il farmaco e somministrato per un periodo di alcune settimane o mesi, ma questi eventi non devono condizionare le scelte terapeutiche e, comunque, non alterano il successo della terapia.
Hanno il vantaggio di non procurare sanguinamenti o problemi allo stomaco come i FANS. Gli effetti secondari piu frequenti sono la depressione respiratoria, la nausea e la stitichezza.
Tra essi si distingue il tramadolo (Contramal), che appartiene al gruppo degli oppioidi detti minori perche che ha il vantaggio di non produrre dipendenza e depressione respiratoria come la morfina. La sua potenza analgesica e maggiore dei FANS ma inferiore alla morfina.
Puo essere prescritto con tranquillita nel paziente con dolore cronico in quanto gli effetti secondari a distanza sono scarsi.
Anestetici locali.
Questi farmaci, come la bupivacaina ad esempio, vengono somministrati direttamente vicino alla lesione alla base del dolore: nell'articolazione infiammata, attraverso un tubicino sistemato nella schiena (catetere peridurale) o direttamente sui nervi, per bloccarne la trasmissione del dolore.
Vengono impiegati in diverse situazioni come nel dolore postoperatorio, quello da cancro e nel dolore miofasciale.
Se ben dosati e somministrati da personale addestrato non danno rischi particolari. Quando vengono somministrati direttamente sul midollo spinale il rischio di overdose puo avere conseguenze serie.
Vie di somministrazione degli antidolorifici
Compresse e gocce.
I farmaci dati per bocca (come ad esempio tramadolo, ketorolac, diclofenac ed anche la morfina) sono semplici da usare anche a casa e non necessitano l'intervento di un infermiere o di una persona che aiuti il paziente. Causano meno disagio delle iniezioni intramuscolari pur funzionando efficacemente.
Non si possono usare quando e controindicata l'ingestione di liquidi (come subito dopo l'intervento chirurgico) o se il paziente ha nausea o vomito. Alcuni di essi possono agire piu lentamente, se presi per bocca, ritardando l'effetto antidolorifico.
Iniezioni sottocutanee.
E' una via di somministrazione efficace, pratica e che puo essere praticata anche da personale infermieristico che non ha specifiche competenze. Viene utilizzata per i dolori acuti (esempio il dolore postoperatorio) e cronici (esempio i dolori da cancro). Un piccolo ago viene sistemato, in genere sotto la cute dell'addome o della coscia, e viene collegato mediante un tubicino ad una pompa (grande quanto un tubo da dentifricio) che somministra lentamente e continuamente l'antidolorifico. Il paziente puo deambulare in quanto il metodo e poco ingombrante e non doloroso. I farmaci piu impiegati sono il tramadolo e la morfina.
Iniezioni in vena.
I farmaci vengono somministrati in una vena (quelle del braccio sono le piu usate) attraverso un tubicino chiamato cateterino. La punta del cateterino sta nella vena e la porzione esterna e connessa ad un'apparecchiatura che e una pompa da infusione elettronica oppure elastomerica (materiale plastico monouso).
Gli antidolorifici sono assorbiti completamente ed agiscono rapidamente: quindi e un sistema adatto soprattutto per il dolore acuto. Esso consente un controllo del dolore continuo anche per molti giorni.
E' una metodologia che deve essere ben conosciuta specie per quanto concerne la velocita di infusione ed il calcolo della quantita di farmaci richiesta.
Iniezioni vicino ai nervi o alla spina dorsale.
I farmaci antidolorifici possono essere dati anche direttamente sui nervi ed intorno al midollo spinale. Ideali per questa via sono gli anestetici locali che sono capaci di interrompere la trasmissione del dolore. Ad essi possono essere aggiunti anche farmaci oppioidi.
Quando gli anestetici locali si somministrano intorno al midollo spinale, mediante un tubicino flessibile e trasparente sistemato nella schiena, la tecnica prende il nome di analgesia peridurale. Essa viene impiegata nella maggior parte dei dolori gravi. Il personale addetto deve essere particolarmente addestrato ad eseguire e poi a gestire il catetere peridurale. Anche in questo caso i farmaci vengono infusi continuamente e lentamente tramite una pompa da infusione elettronica oppure elastomerica (molto pratica perche monouso e non necessita di particolare addestramento).
I fattori che influenzano il bisogno di analgesici
* Eta del paziente - I pazienti anziani richiedono dosi piu ridotte.
* Peso - Le dosi sono sempre proporzionate
* Sesso - Le differenze non sono significative.
* Personalita - I pazienti possono andare dalla completa intolleranza a qualsiasi tipo di disagio fino ad uno stoicismo straordinario.
* Sito del dolore - Le operazioni addominali e toraciche sono associate con dolore postoperatorio piu severo.
* Variazione individuale della soglia del il dolore.
* Motivazione psicologiche - Il paziente con dolore conseguente ad un incidente automobilistico che spera di ottenere un risarcimento assicurativo puo lamentare maggior dolore.
* Atteggiamento di fronte al dolore del personale medico-infermieristico.
Il dolore post-operatorio
Dopo ogni intervento chirurgico il paziente avverte dolore piu o meno grave, in relazione alla sede ed al tipo di ferita. Questo dolore impedisce al paziente di riposare, di muoversi, di respirare adeguatamente e di fare la tosse. Il dolore ha molti effetti negativi e una buona terapia del dolore contribuisce a ridurre le complicanze post-operatorie.
Un forte dolore puo ritardare il recupero ottimale della normale funzione gastrointestinale che nel post-operatorio e temporaneamente ridotta per l'effetto dei farmaci anestetici e per l'intervento chirurgico stesso. E' stato osservato che un adeguato controllo del dolore post-operatorio favorisce la mobilizzazione precoce del paziente e riduce i tempi di degenza ospedaliera.
Inoltre il danno inflitto ai tessuti durante l'intervento chirurgico scatena una "risposta allo stress", caratterizzata dall'aumento della temperatura corporea, dalla liberazione di ormoni e altre sostanze nel sangue, che contribuiscono alla comparsa di complicanze e che ritardano la completa ripresa del paziente.
Tutto cio rallenta la guarigione e porta ad uno stato di malessere che deprime il paziente.
Da un punto di vista sociale e deontologico l'anestesista che ha assistito il paziente durante tutto l'intervento ha il dovere di alleviare nel modo migliore possibile il dolore post-operatorio ed e un diritto del paziente chiedere ed avere questo tipo di trattamento che dovrebbe essere eseguito sempre e per tutti gli interventi.
Esistono vari mezzi moderni e sicuri per eliminare questo tipo di dolore ed e compito dell'anestesista mettere in atto questi mezzi. I farmaci a disposizione per alleviare il dolore post-operatorio sono molti e la loro potenza e diversa. La scelta del tipo di farmaco, della via di somministrazione e di una tecnica piuttosto di un'altra dipende, oltre che dalla gravita/intensita del dolore, dipende dalle condizioni cliniche del paziente.
Se il dolore e di intensita lieve o moderata si somministrano i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), mentre in caso di dolore di grado elevato o severo si ricorre agli analgesici oppioidi (tramadolo, morfina e suoi derivati).
Le tecniche maggiormente in uso sono:
* Infusione endovenosa continua con FANS (farmaci simili all'aspirina)
* Infusione endovenosa continua con oppioidi (simili alla morfina)
* Analgesia peridurale con anestetici locali (assicura la soppressione del dolore nella parte inferiore del corpo)
* PCA (analgesia endovenosa controllata dal paziente stesso mediante un pulsante che aziona una pompa sia electronica o elastomerica).
Gli analgesici possono essere somministrati quindi per via orale, rettale o sublinguale ed endovenosa (meglio se per infusione continua per mantenere un livello di analgesia costante nel tempo).
L'infusione continua piu facile, adeguata e pratica viene realizzata mediante la pompa elastomerica che e una specie di palloncino resistente riempito di farmaco e che poi viene rilasciato lentamente.
Una tecnica di controllo sofisticata ma non semplice e l'analgesia controllata dal paziente (in inglese PCA) che consiste in un circuito chiuso controllato che permette al paziente, una volta avvertito il dolore, di autosomministrarsi una dose di analgesico sperimentandone l'effetto. Il paziente puo quindi valutare l'intensita del proprio dolore e regolare il livello di analgesia secondo le proprie esigenze. Il farmaco e erogato in vena attraverso una pompa controllata da un microprocessore che stabilisce la quantita di farmaco per ogni iniezione, l'intervallo di tempo minimo che deve intercorrere tra una somministrazione e l'altra e la quantita massima giornaliera di analgesico che puo essere assunta dal paziente. E' necessario che il paziente sia bene informato ed istruito sul funzionamento dell'apparecchio. Molti pazienti non accettano questa tecnica per paura.
Per il controllo del dolore post-operatorio si puo ricorrere anche a tecniche di anestesia locale o loco-regionale, come il blocco nervoso o l'infusione continua peridurale con anestetici locali.
I tipi di chirurgia in cui questa tecnica e piu utilizzata sono la chirurgia degli arti superiori, in cui si esegue un blocco nervoso dei nervi che innervano il braccio, interventi al torace o di colecistectomia, in cui si opera un blocco dei nervi intercostali o interventi di emorroidectomia dove si bloccano i nervi dell'ultimo tratto della colonna vertebrale (blocco caudale).
Il ruolo dell'anestesista nella terapia del dolore
L'Anestesista e un medico specializzato in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore cui e affidato il compito impegnativo di annullare il dolore, di controllare e di ristabilire le funzioni vitali del paziente prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.
Compito specifico dell'anestesista e "addormentare" il paziente in modo da facilitare l'intervento chirurgico ed evitare che il paziente senta dolore e ricordi quanto avviene durante le manovre chirurgiche. L'anestesista inoltre garantisce la sicurezza del paziente sorvegliando di continuo i suoi segni vitali, quali la pressione del sangue, la frequenza cardiaca, l'attivita respiratoria, la temperatura corporea, la quantita di ossigeno nel sangue. Con l'uso di sofisticati strumenti di monitoraggio l'Anestesista e inoltre in grado di accertare e controllare la profondita dell'anestesia in modo da evitare sia che il paziente si svegli o senta dolore durante l'intervento, sia che il livello di anestesia divenga inutilmente profondo.
Per comprendere meglio la responsabilita e l'importanza del lavoro dell'anestesista basti pensare che i premi assicurativi per i rischi professionali sono i piu alti di tutte le altre categorie mediche. Il dolore acuto
Effetti sistemici
Effetti del dolore postoperatorio
Trattamento farmacologico
Impiego pratico degli oppioidi
Scelta dell'oppioide
Infusione mediante pompa elastomerica
Infusione continua con tramadolo
Il dolore incidente
Infusione continua o PCA?
Formulare un corretto protocollo terapeutico
Protocolli terapeutici
Le tecniche di infiltrazione continua
Il ruolo del farmacista Compatibilita farmaco - elastomero
La validita e la versatilita di una pompa elastomerica e anche dovuta al superamento di test rigorosi. Tra questi quelli di compatibilita e di stabilita dei farmaci somministrabili risultano per il medico, dal punto di vista operativo, indispensabili. Purtroppo non tutte le aziende costruttrici effettuano questi tests di compatibilita. Nel Laboratorio di Nivelles (Belgio) sono state effettuati il maggior numero di test di compatibilita sul piu vasto numero e genere di farmaci. La pompa testata e stata l'Infusor. Il file dei farmaci provati e di oltre 3000 voci; l'elenco riportato e parziale e comprende le molecole piu usate.
Quanti avessero necessita di sapere i dati relativi ad altre molecole possono scrivere al coordinatore del sito.
Amikacina Cloxacillina Alfatocoferolo
Amphotericina B Colistina (Colimicina) Cianocobalamina
Ampicillina Flucoxacillina Pantenolo
Aztreonam Fluconazolo Ergocalciferolo
Benzilpenicillina Acido Fusidico Nicotinamide
Carbenicillina Gentamicina Piridossina
Cefamandolo Metilcillina Retinolo
Cefazolina Netilcillina Tiamina
Cefotaxime Oxacillina Acido ascorbico
Cefotetan Piperacillina Riboflavina
Cefoxitine Ticarcillina Asparaginasi
Ceftazidime Tobramicina Ticarcillina + Clavulinato
Ceftizoxime Vancomicina Sulfamethoxazolo + Trimethoprim
Ceftriaxone lmipenem + Cilastatina Piperacillina + Tazobactam
Cefuroxime Ciprofloxacina Clindamicina
Dipiridamolo Ropivacaina
Diamorfina (Eroina)
Eparina Mepivacaina Ketorolac + Morfina §
Isosorbide dinitrato Bupivacaina Bleomicina
Nitroglicerina Clorprocaina Carboplatino
Dobutamina Fentanyl Ciclofosfamide
Hydralazina Lidocaina Epirubicina
Nitroprussiato sodico Meperidina 5-Fluorouracile
Dopamina Morfina Methotrexate
Adrenalina Bupivacaina + Fentanyl Vinblastina
Clorazepato Tramadolo + Ondansetron Carmustina
Desferrioxamina Tramadolo + Ketorolac Dactinomicina
Diazepam Ketorolac trometamina Mitomicina
Etanolo Idromorfone + Eparina Vincristina
Furosemide Morfina + Droperidolo Cisplatino
Insulina Morfina + Eparina Daunorubicina
Metilprednisolone Morfina + Metoclopamide Doxorubicina
Ossitocina Morfina + Scopolamina + Clorpromazina § Pamidronato
Cloruro di Sodio Indometacina + Morfina § Ondansetron
Prostaglandina E Ketorolac + Morfina §
Fattore VIII Piritramide Infusione con gocciolatore Pompa elastomerica * Pompa elettronica
Poco affidabile Affidabile Affidabile
Poca accuratezza del flusso impostato Accuratezza del flusso Massima accuratezza del flusso programmato
Ingombrante Poco ingombrante Relativamente ingombrante
Il paziente non puo deambulare liberamente Il paziente puo deambulare ed uscire Il paziente puo deambulare ed uscire (dipende dai modelli)
Non richiede manutenzione Non richiede manutenzione Richiede manutenzione
Poco accetta dal paziente Bene accetta dal paziente Bene accetta dal paziente
Bene accetta dall'infermiere Bene accetta dall'infermiere Non sempre bene accetta dall'infermiere
Possibili diversi flussi Gamma di flussi definita Ampia gamma di flussi programmabili
E' possibile una manomissione E' impossibile una manomissione Con certi modelli e possibile qualche manomissione
E' possibile sottrarre farmaci Non e possibile sottrarre farmaci Spesso e possibile sottrarre farmaci.
Non richiede addestramento Non richiede addestramento Richiede addestramento
Poco leggera Leggera Relativamente leggera (dipende dai modelli)
Si danneggia se accidentalmente cade o batte Non si danneggia se cade o batte Si danneggia se accidentalmente cade o batte
Monouso Monouso Pluriuso
Molto economica Relativamente economica Costosa
Il funzionamento dipende dalla posizione d'uso Il funzionamento non dipende dalla posizione d'uso Il funzionamento non dipende dalla posizione d'uso
Ropivacaina 0.75% intralesionale postoperatoria mediante pompa elastomerica
A. De Nicola, T. Molinari, G. Varrassi*
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia (NA).
* Cattedra di Anestesia e Terapia Intensiva, Universita di L'Aquila
Introduzione - L'analgesia postoperatoria dopo chirurgia ambulatoriale pone generalmente problemi gestionali, medico-legali e deontologici. La necessita di una terapia efficace si associa infatti alle possibili complicanze ed effetti secondari che, fuori dall'ospedale, possono essere tardivamente diagnosticati o curati con difficolta. Nel tentativo di minimizzare difficolta organizzative ed effetti secondari si e sperimentata una metodica semplice, durevole ed efficace che, una volta iniziata, non prevede ulteriore intervento dell'infermiere o del paziente.
Materiali e metodi - In 30 pazienti consenzienti (28 m. e 2 f., ASA 1, eta tra 19-65 anni), operati di ernioplastica inguinale, con protesi a rete, in anestesia locale, veniva eseguita analgesia postoperatoria della ferita. Prima della sutura cutanea veniva adagiato nel tessuto sottocutaneo un catetere venoso di teflon da 16 G. Il cono del catetere, fuori dalla ferita, veniva collegata ad una pompa elastomerica precaricata. La pompa (InfusorO 1071) caricata con 60 ml di ropivacaina 0.75% erogava 2 ml di anestetico all'ora, in modo da coprire 30 ore. Dopo 6 ore di osservazione i pazienti venivano dimessi con una scheda-istruzioni dove segnare l'efficacia del trattamento (ottima, buona, discreta, insufficiente) ogni 6 ore. Se l'analgesia era insoddisfacente venivano consigliati 50 mg di tramadolo per os, in gocce. A 48 ore la pompa veniva rimossa.
Risultati - I pazienti giudicavano ottima nel 10% (3), buona nel 66,6% (20), discreta nel 16,6% (5), insufficiente nel 6,6% (2) l'efficacia analgesica della metodica. Il consumo medio di tramadolo (indice indiretto dell'efficacia della metodica) e stato di 28,3 mg nelle 30 ore del trattamento. Nessun effetto secondario riferibile alla metodica analgesica e stato riportato.
Discussione e conclusioni - Considerato che il dolore dopo ernioplastica inguinale e di grado medio ci e sembrato che una tecnica locale d'infusione anestetica potesse rispondere risultare valida. Il rationale e di irrigare i tessuti della ferita chirurgica con anestetico locale. Il volume di anestetico infuso, 2 ml/h, e sufficiente per imbibire l'intera lesione ma opportunamente ridotto da non comportare problemi di cicatrizzazione. La quantita totale di ropivacaina somministrata e al di sotto delle dosi massime consentite. Il sistema non prevede ulteriori interventi da parte del paziente e risulta bene accetta. Infatti non ci sono pulsanti da manovrare, parametri da reimpostare (che possano generare ansia nel paziente o indurre in errore), e maneggevole e leggero. Puo rappresentare una buona e semplice alternativa ad altri e piu complessi metodi di analgesia postoperatoria domiciliare.
Esperienze di Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto
S.Pascale, G.Prizio, P. Pappalardo, P.Paganelli, P.Scafuri,V.Galluccio
Servizio di Anestesia e Rianimazione. Casa di Cura Malzoni - Avellino. Resp. Dr. Sergio Pascale
SUMMARY.
The Autors have compared different techniques of epidural analgesia during labour and demonstrate that continuous infusion of low doses of Sufentanyl and diluted Ropivacaine after a bolus of the studied solution has given a good analgesia associated with a short onset time and without important side effects.
INTRODUZIONE.
L’anestesia peridurale rappresenta senza dubbio la tecnica anestesiologica piu efficace e sicura per il controllo del dolore durante il travaglio e il parto. Gli autori analizzano i risultati ottenuti su 1320 pazienti sottoposte ad anestesia peridurale per il parto mediante tecniche diverse
MATERIALI E METODI.
In 14 mesi di attivita sono state eseguite 1320 procedure di analgesia peridurale per il parto (circa il 70% dei parti totali).Tutte le pz venivano sottoposte a visita anestesiologica e veniva loro richiesto il consenso informato. La maggioranza delle partorienti (96%), che presentavano caratteristiche omogenee riguardo a eta, peso, altezza e classe ASA, era a termine di gestazione. Il 68% di esse erano nullipare e di queste il 10% era stato sottoposto a T.C. pregresso. Le tecniche attuate sono state: "top-up", infusione continua di ropivacaina (Naropinaa ASTRA) con pompa siringa e poi con pompa elastomerica (Infusora Baxter 10ml/h), infine infusione di naropina e sufentanyl (vedi tabella). Il protocollo prevedeva, dopo preidratazione con 500 ml di Emagela , l’inserimento di un catetere peridurale per circa 3 cm nell’interspazio L3-L4 e la somministrazione di una dose di carico quando la dilatazione cervicale era giunta ad almeno 2-3 cm, con testa impegnata e con contrazioni uterine che si succedevano ad intervalli di 3-5 min. con intensita di 30 mmHg al cardiotocografo. Sia per la tecnica "top-up" che per l’infusione continua la dose di carico era costituita da 5ml di naropina 2mg/ml + 100 m g di Fentanest + 8 ml di fisiologica. Quindi nel primo caso si praticavano boli di 5ml di naropina 2mg/ml+5 ml di fisiologica ogni volta che l’analgesia diventava insufficiente e nel secondo caso si praticava l’infusione continua di naropina alla concentrazione di 1 mg/ml e al flusso di 10ml/h dopo aver verificato la comparsa dell’analgesia al livello desiderato, cioe mediamente dopo circa 15 minuti dal bolo. Nell’ultima tecnica eseguita la dose di carico era costituita da 5ml di naropina 2mg/ml + 10 m g di sufentanyl + 9 ml di fisiologica e dopo circa 10 minuti si procedeva alla infusione, mediante pompa elastomerica (Infusor Baxter 10ml/h), di una soluzione costituita da naropina 0,8 mg/ml + sufentanyl 0,1m g/ml al flusso di 10 ml/h . In tutte le tecniche eseguite prima dell’espulsione si valutava il livello della analgesia sul piano perineale e se giudicato inadeguato veniva praticato un bolo di 4 ml di naropina da 7,5 mg/ml+6 ml di fisiologica. Ogni 30 minuti dal blocco venivano valutati: il livello dell’analgesia con il VAS e il grado del blocco motorio con il Bromage modificato. Venivano inoltre monitorati la PA, FC e la SpO2 materne; il tococardiogramma in continuo e alla nascita l’Apgar score. Si analizzava la durata del I e del II stadio del parto, la modalita di espletamento e la dose totale di naropina somministrata. A tutte le pazienti, infine, veniva chiesto di riferire se avevano avvertito la sensazione di spinta e il grado di soddisfazione relativo alla tecnica attuata.
RISULTATI.
Come si evince dalla tabella nella maggioranza delle partorienti trattate abbiamo ottenuto una buona analgesia, ma i risultati migliori si sono avuti con l’infusione di ropivacaina + sufentanyl (VAS=0-1 nel 92% dei casi ). Nel 10 % circa dei casi i risultati non sono stati soddisfacenti e cio era legato in genere a distribuzione analgesica asimmetrica o monolaterale oppure a inizio tardivo dell’analgesia per errata valutazione ostetrica. In tali situazioni si procedeva alla somministrazione di boli aggiuntivi di naropina. L’episiotomia e stata eseguita nel 53% dei parti e solo l’8% delle pazienti trattate con l’infusione di naropina e sufentanyl hanno richiesto la somministrazione del bolo finale. L’effetto di blocco motorio in questo gruppo di pazienti e stato quasi nullo (Bromage 0 nel 98% dei casi) tanto che le partorienti, in caso di necessita, hanno potuto deambulare con la protettiva presenza o l’aiuto dell’ostetrica. La manovra di Kristeller e stata eseguita in una percentuale di partorienti (30%) non superiore a quella del gruppo non trattato con epidurale. L’onset time e risultato sensibilmente ridotto nel gruppo con sufentanyl, non abbiamo rilevato modificazioni significative dei parametri emodinamici, durata del travaglio e BCF. L'Apgar score e risultato >8 al primo minuto nel 100% dei casi. L’incidenza dei parti operativi (ventosa 19%; forcipe 0%) e di TC (<20%) non si e discostata da quella delle pz non trattate con peridurale. In tutti i gruppi l’effetto collaterale piu frequente e stato il prurito (70%); l’incidenza di cefalea e stata dello 0,2% (3 casi su 1320) e il dolore in sede di puntura riferito in modo trascurabile.
TIPO DI TECNICA
N. PZ.
ONSET TIME
DURATA PARTO
VAS A 30 MIN
BOLO FINALE
DOSE TOTALE
BROMAGE SCORE ROPIVACAINA
TOP-UP
100
13+ / - 5 MIN
140 MIN (60-180)
4 (90% PZ)
50 % PZ
30 MG
1 (90 % PZ)
POMPA SIRINGA
655
13+ / - 5 MIN
140 MIN (60-180)
2 (93% PZ.)
20% PZ
30 MG
0-1 (94 % PZ)
POMPA ELASTOMERICA
Infusor Baxter 10 ml/h
365
13+ / - 5 MIN
140 MIN (60-180)
2 (93% PZ)
20% PZ
30 MG
0-1 (94 % PZ)
ROPIVACAINA + SUFENTANYL
POMPA ELASTOMERICA
Infusor Baxter 10 ml/h
200
8+ / - 3 MIN
140 MIN (60-180)
0-1 (92% PZ)
8 % PZ
25 MG + 12 mg
0 (98 % PZ)
CONCLUSIONI.
I risultati ottenuti ci hanno consentito di verificare come l’aggiunta di sufentanyl ad una soluzione diluita di naropina somministrata in infusione continua durante il travaglio e il parto ha ridotto al minimo l’effetto di blocco motorio e simpatico, potenziando l’effetto analgesico e riducendo l’onset-time. In definitiva tale tecnica e risultata maneggevole, con scarsi effetti collaterali importanti e molto ben accetta dalle pazienti.
Bibliografia:
1. Muir HA,Can J Anaesth,1997,44,599-604
2. GU Aykar, Epidural analgesia for labour and delivery, poster, XVI annual ESRA, London,1997
3. JM Vo Van, Comparison of two continuous infusions of mixtures of bupivacaine with sufentanyl: 0.1875% vs 0.125% in labour epidural analgesia. Intern. Monitor vol.9 n°3 1997.
OPPIOIDI NEL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
Robert G. Large, MB ChB
Department of Psychiatry and Behavioral Science School of Medicine, University of Auckland and The Auckland Regional Pain Service, Auckland Hospital Auckland, New Zealand
Attualmente gli oppioidi sono la base terapeutica del dolore oncologico da moderato a grave. Il consenso ottenuto grazie all’utilita degli oppioidi nel dolore da cancro1 contrasta con le problematiche concernenti il loro uso nel dolore cronico non maligno2. Una fonte di contrasto e la mancanza di ricerca scientifica in questo settore: i lavori pubblicati sull’uso degli oppioidi per il dolore non oncologico sono di tipo qualitativo, frequentemente in contraddizione, pieni di emozione e validi solo per la filosofia3. Malgrado la scarsita di valutazioni rischio-beneficio, il consenso per l’uso degli oppioidi nel dolore cronico non oncologico e ampiamente diffuso tra gli specialisti della terapia del dolore4,5. L’espandersi di tale entusiasmo nella stampa6 rischia di creare aspettative irrealistiche nei pazienti.
Rischi potenziali
Il dibattito recente si e focalizzato sulle questioni legali7 ed etiche nonche sui potenziali effetti farmacologici dell’uso degli oppioidi a lungo termine (Tabella 1).
POSSIBILI EVENTI DURANTE L’USO DI OPPIOIDI NEL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO
* Tolleranza
